麻醉护理案例——一例妊娠合并主动脉瘤患者的麻醉护理照护

麻醉护理照护一例妊娠合并主动脉瘤患者的

主动脉瘤是指由于各种原因导致主动脉直径扩张超过正常血管直径的50%。主动脉瘤按部位分为胸主动脉瘤、胸腹主动脉瘤、腹主动脉瘤，可伴或不伴主动脉夹层，但主动脉瘤患者易发生主动脉夹层。妊娠是一个独立的危险因素，女性妊娠期患者循环血量增加40-45%，心输出量增加40-50%，出现高动力状态，增加了围产期主动脉瘤发生的风险。孕期雌激素和孕激素使动脉弹性纤维下降从而更易引发夹层。40岁以下主动脉夹层的女性中有育龄期女性中有50%出现在围产期。除此之外，马凡综合征也是独立危险因素。本文与大家分享一例妊娠合并主动脉瘤患者的麻醉护理照护。

PART.01

病例摘要

1简介：患者31岁女性，孕15周，入院；

2诊断：主动脉窦部瘤样扩张，中度主动脉瓣关闭不全，轻度二尖瓣关闭不全；

3现病史：孕10周发现升主动脉和主动脉窦部瘤样增宽，中度主动脉瓣返流；

4既往史：诊断马凡综合征；

5查体：蓝巩膜，臂展长，指征、腕征呈阳性，心脏主动脉瓣区全舒张期杂音；

6超声心动检查：主动脉窦部宽5.4cm, “蒜头样改变”，中度主动脉瓣关闭不全。

PART.02

诊疗经过

诊断主动脉瘤的辅助检查有很多，包括心电图、超声、胸X光、超声心动图、  CT、MRI，辐射和造影剂对胎儿有较大影响，因此超声心动图是孕期诊断主动脉瘤的首选方法。除此之外还可以通过D2聚体来辅助诊断。本例患者复查超声心动图显示：升主动脉及主动脉窦部瘤样扩张，主动脉根部直径为54mm，可明确诊断为升主动脉瘤。

妊娠合并主动脉瘤手术干预指征

对于马凡综合症妊娠患者，美国心脏病学协会指南推荐  ：孕妇主动脉根部直径＞40 mm应该行主动脉根部修复术；加拿大和欧洲心脏病学协会推荐 ：孕妇主动脉根部直径＞45 mm应该行主动脉根部修复术。本例患者主动脉根部直径为54mm，符合手术指征。

马凡综合征合并主A根部瘤样扩张手术时机选择

孕早期手术容易造成胎儿发育障碍、胎死宫内、流产。孕晚期手术易出现母体和胎儿血流动力学障碍，母体死亡率增加。理想的手术时机为孕中期（14-28周），此时胎儿相对稳定且孕妇循环负担不大。一旦出现A型夹层，需立即急诊心脏手术。B型夹层患者可药物或介入保守治疗（或血管内支架），28周后尽快终止妊娠。对于本例患者孕十五周，是最为适合手术的时期，适合安排择期手术。

Type A (left pie chart) vs Type B dissection (right pie chart). Both Type A and Type B dissections were most frequent in the third trimester.

Kim, S. Y., Wolfe, D. S., & Taub, C. C. (2018). Cardiovascular outcomes of pregnancy in Marfan's syndrome patients: A literature review. Congenital heart disease, 13(2), 203–209.

心脏外科医生为该患者确定的手术方案为保留主动脉瓣式主动脉根部置换术，也就是俗称的David 1式手术。其主要优势为可避免植入人工瓣膜后需要服用抗凝药物从而影响胎儿的发育。

PART.03

麻醉护理照护

对于这位特殊的患者，我院进行了多科诊疗为其共同制定治疗方案。在整个围手术期麻醉护士都参与其中。术前进行访视，参与多科会诊，了解手术麻醉方案并且制定相应的麻醉护理计划。同时加入到本例患者的围术期信息讨论群中，根据患者最新情况完善各项术前准备。手术当日配合麻醉医生，随时评估患者情况。术后及时进行随访，了解患者的恢复情况，疼痛情况，并给予相应的心理支持。在以上护理的基础上，针对这位患者有以下具体护理要点。

01药物管理

除了常规麻醉用药，还要配制多种血管活性药和体外循环用药。在配药过程中我们要做到双人核对，配置完成后放置于无菌药盘以备使用。对于妊娠患者我们还要额外关注术中使用到的药物有没有影响妊娠的风险。同时做到遵医嘱给药。

02设备管理

术前将一体化手术间，麻醉机，输液泵，麻醉深度监测仪，自体血回输主机，经食道超声主机等麻醉相关仪器设备设置于完好备用状态，以便术中的使用。

03麻醉配合

麻醉护士要备齐麻醉用物，在患者入室后尽快建立两路通畅的外周静脉，协助麻醉医生进行气管插管，动、静脉穿刺置管。需要注意的是，一定要关注麻醉医生中心静脉置管操作时是否符合无菌操作的规范。在手术开始前，麻醉护士还要将各类管路标识清楚，紧密连接并且妥善安置。术中实时关注患者生命体征，根据手术情况协助测量血气。 

Chandrasekhar, S., Cook, C. R., & Collard, C. D. (2009). Cardiac surgery in the parturient. Anesthesia and analgesia, 108(3), 777–785.

在体外循环期间，应格外关注患者及胎儿情况。中孕期开展体外循环相关手术有11%流产的风险。流产的发生主要与体外循环导致的低血压、低碳酸血症及酸中毒导致宫内环境恶化有关。体外循环期间，麻醉护士要注意尽可能少地使用缩血管的药物，同时要配合麻醉医生提高流量和灌注压(MAP)，避免酸中毒和血液过度稀释，尽量维持红细胞压积 > 28%。在术中，超声医生要实时监测胎心率和子宫动脉血流，一旦发现胎心减慢应立即处理。本例患者术中情况较为平稳，平均胎心率是139次/分，最低胎心率为113次/分。

04体温管理

低体温会造成免疫力下降、凝血功能降低、感染概率增加等。在体温管理方面，除了要进行大于30分钟的预保温，术中采用综合保温措施外，还要根据患者体温情况和手术进展随时调节手术间温度。在体外循环期间，避免深低温，将患者体温维持在30摄氏度以上。在这里也要特别指出，在心脏复跳后应及时调节室内温度到23摄氏度。在本例手术中，患者低温时间仅仅为20分钟，没有深低温。

05其他细节

A预防压力性损伤；

B协助管理患者容量；

C避免患者腹部外力压迫。

PART.04

总结

在多科共同协作下，手术顺利完成。后经过一段时间的保胎治疗，患者于孕38周剖宫产一男婴！

对于这位患者的麻醉护理的要点，包括药物准备，仪器准备，麻醉配合，体外循环管理，体温管理等，整个围手术期都需要麻醉护士严谨细致的操作来保障患者的安全。

在临床工作中还可能遇到主动脉瘤疑似破裂或者夹层的患者，就要求麻醉护士迅速会诊，积极汇报和沟通，备齐手术及抢救用物。相信在各专科的通力协作下，用麻醉护士的专业知识和技能，一定能够像这位患者的救治一样为患者的生命保驾护航！

END

供稿｜北京协和医院 张梦菲

（来源：麻醉护理新干线）

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