县级医院留不住人才？这份报告揭密的真相令人吃惊

1、背景  

国家自2010年起启动农村订单定向医学生免费培养项目，为深化医药卫生体制改革提供人才支撑，到2020年先后开展此项工作的30个省份、113所高校已为中西部乡镇卫生院培养了近5.7万名订单定向生，江苏省是首批参与的省份之一。南京医科大学康达学院自2018年开始承担本省农村订单定向医学生免费培养任务。

在高等教育质量提升的前行时期，许多高校越发关注大学生在学习过程中的满意度。所谓学习满意度在本研究中指学生对在校阶段学习过程的评价，是一种对学习活动的感受或态度，反映出学生对在校学习过程的体验感受和整体评价。根据现有研究，教学是在校学习过程的重要组成部分，同时，学生对自己学习期间的状态评价能够形成满意度体验水平的判断，因此，本研究选择学生对教学的评价和对自身学习态度的评价分别代表对外和对内的评价，共同作为衡量学习满意度的维度。

学习满意度能影响学习中的主动性、积极性发挥，进而影响到学习质量和效果。目前已开展的农村订单定向医学生相关研究多关注履约就业、职业认同情况等，对学习满意度方面研究较少。但学习是定向生后续从事医疗工作的基础，最终很可能影响基层医疗机构的服务质量。因此，对定向生学习满意度方面的研究应加以重视。

本研究以南京医科大学康达学院2018、2019、2020级临床医学专业农村订单定向医学生为例，对学习满意度现状及其影响因素进行调研，以助力提升培养质量、输送基层卫生人才。

2、调研结果

2.1 研究对象的基本情况      

在参与调查的228名农村订单定向医学生中，女生占57.02%、农村户籍占58.77%、非独生子女占71.05%、共青团员占81.14%、非学生干部占61.40%、非贫困生占67.54%。（见表1）‍

2.2 农村订单定向医学生学习满意度      

调查结果显示，本研究中两个维度的学习满意度都偏低，其中对教学评价为非常满意的占17.98%，对学习态度评价为非常努力的占8.33%。（见表2）

2.3 农村订单定向医学生学习满意度影响因素分析      

2.3.1 农村订单定向医学生教学满意度影响因素的单因素分析

学习满意度影响因素的单因素分析显示，户籍、对农村订单定向医学生相关政策的了解程度、对农村订单定向医学生相关政策的认可程度、对本专业学习内容的了解程度、对定向单位及内容的了解程度等对教学评价有显著影响，性别、年级、政治面貌、是否独生子女、是否学生干部、家庭经济状况等则未见显著影响。（见表3）

2.3.2 农村订单定向医学生学习态度影响因素的单因素分析

学习态度影响因素的单因素分析显示，对本专业学习内容的了解程度、对定向单位及内容的了解程度等对学习态度有显著影响，性别、户籍、年级、政治面貌、是否独生子女、是否学生干部、家庭经济状况、对政策的了解和认可程度等则未见显著影响。（见表4）‍

2.3.3 农村订单定向医学生学习满意度影响因素的多因素分析

根据单因素分析的结果再进行多因素分析。将在教学评价调查中选择非常和比较满意的研究对象合并为：满意，编码为1；选择一般和不太满意的研究对象合并为：不满意，编码为0。将例数较少的组进行适当合并，纳入单因素分析中对教学评价有显著影响的五个因素，以最后一个变量为哑变量，进行多因素logistic回归分析，显示政策认可程度对教学评价有显著影响。类似地对学习态度评价进行多因素分析，但未见有显著影响的因素。（见表5）‍

2.4  学习现状分析      

本研究中，教学评价是学习满意度的重要组成部分，为探寻提升教学评价、进而提升学习满意度的途径，对在教学评价中选择一般或不满意的研究对象进一步进行教学建议的调查。（见表6）

学习态度评价同样是学习满意度的重要组成部分。学习态度可以体现于学生课余时间分配方式上，在课余时间主要用于何种活动的调查中，排名第一的选项为娱乐（33.77%），其次为休息（27.63%），两者合计占比60%以上。（见表7）‍

3、讨论

3.1 对学习内容和定向单位的了解程度影响学习满意度      

调查中，定向生对学习内容和定向单位的了解程度对教学评价和自身学习态度评价都有影响。提升学习内容了解程度有利于提升学习满意度，这与李新等人的研究结果相一致。但调查中表示对学习内容非常了解的仅有8.33%，对定向工作单位及内容等情况非常了解（4.82%）和比较了解（34.21%）的研究对象也合计不到半数，说明多数学生报考前对相应内容并不十分了解，可能导致在学习中缺乏前瞻性的计划制定和学习的动力。

国内外均有研究显示，及早接触社区有助于定向医生的培养，但目前我国尚无统一、标准、规范的基层卫生人才培养体系。在现有培养模式中，定向医学生往往和普通临床医学专业学生共同培养，见习、实习等计划也并未进行区别化设置，不利于学生对本专业学习内容和工作单位的了解，进而影响到学习满意度。

3.2 定向生对政策的了解和认可程度对学习满意度有影响      

在对农村订单定向医学生相关政策的了解程度调查中，选择非常了解（7.89%）和比较了解（39.91%）的研究对象合计不到半数，对政策表示非常认可的仅有16.67%，说明多数研究对象对相关政策并未真正了解和认可。而多因素分析结果显示，对政策非常认可的研究对象对教学评价为满意的可能性达到对政策认可程度一般的研究对象的45.539倍，提示应高度重视定向生对相关政策的认可程度。

在服务年限方面，相关政策规定定向生毕业后需服务6年，但由于医学职业的特殊性，医学生对于学历提升有迫切的需求，导致部分学生因升学而选择违约；“师范生免费教育项目”同样是国家为特殊人才需求而开展的免费培养项目，但师范生在校期间有一次退出机会，通过资格审核后进行分流考试来确定分流资格，而免费医学生则无退出机制；同时，江苏省在《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的通知》中提供的定向就业协议书（范本）中，仅包含户籍、费用、服务时长等基本信息，但项目实施过程中有时会遇到学生参军、留级等特殊情况，则需卫生主管部门、培养院校、定向学生三方共同协商签订补充协议。

可见，定向生在服务年限、考研限制、政策细则等方面都可能导致对政策认可度低，从而影响学习满意度。

3.3 研究对象对教学的评价偏低        

作为学习满意度的重要组成部分，对教学的评价影响到学习中的主观感受和积极性的发挥。对教学评价为非常满意的研究对象仅有17.98%，这可能与订单定向医学生的课程设置、教学内容、教学实践等与普通临床医学专业没有实质上的区别, 课程体系未体现出该专业的特殊性有关。在教学中应着重提升的调查（多选）中排名第一（79.31%）的选项为“专业操作技能培训”，显示出定向生对于技能方面提升的迫切需求。定向医学生的培养目标是为基层医疗卫生机构培养从事全科医疗的高素质人才，对应用能力的要求相对更高，更需要强化临床专业操作技能。‍

第二、第三位分别为基础知识教学（67.24%）、医患沟通能力的锻炼（62.07%），提示教学过程中应关注基础知识教学形式的创新及医患沟通能力的培养。传统授课模式中，基础知识多以PPT现场授课模式进行，医患沟通也缺乏专门训练，学校教学内容和方法可能没有很好地和大学生学习需求相适应，而在基层医疗机构接触到的患者相对于城市居民来说则具有学历不高、收入偏低等特点，为维护好医患之间良好的信任关系，更需要医务工作者具有良好的医患沟通能力。同时，研究显示户籍也对教学评价有显著影响，提示要关注不同户籍定向生的学习需求区别。

3.4 研究对象对学习态度的评价偏低      

根据现有研究，学习态度越努力，说明学生在学习中越积极地投入,更易发挥主观能动性、体验成就感、形成积极的反馈,从而提升学习满意度。

本调查中表示自己非常努力的研究对象仅有8.33%，略低于余娜等人调查中的11.11%。对课余时间主要安排什么活动的调查中，仅有17.54%的学生表示课余时间主要用于学习，绝大多数的学生在课余时间主要进行休息（27.63%）和娱乐（33.77%），同样说明定向生的学习态度有待提升，这可能与定向生无就业压力、因政策限制不能申请读研等动力缺乏相关，应针对性地予以改善。

4、思考与建议

4.1  修订培养方案，建立实践体系，增进学习内容了解      

我国医学生传统培养模式一般分为基础通识教育、医学专业课程教育、临床见习教育，各阶段大多彼此分开、互相割裂，系统性的技能操作培训往往安排在后期。然而，定向生的培养目标是基层医疗机构能处理常见病、多发病等的医疗人才，根据培养目标和学生未来岗位需求，应加强操作技能训练，在校期间及早通过开展临床技能操作比赛、增加实训课程、开展志愿服务等，提供早临床、多临床、反复临床的机会，同时要结合户籍等因素关注不同群体定向生的个性化学习需求。应加强学生医患沟通能力的培养，康达学院自2017年起定期招募并培训标准化病人参与学校相关课程的辅助教学，取得了良好的效果，在定向生培养中可考虑通过标准化病人的使用专题强化定向生医患沟通能力的训练，并以医患沟通技能评价量表等全面、客观的质量评价工具多阶段进行考核，综合评判实际沟通效果 。

相比于普通临床医学毕业生的“专业化”，订单定向医学毕业生更需要的是“全面化”。应借鉴部分高校经验，增加培养方案中公共卫生和全科医学模块学时数和毕业实习时长 ，在见习和实习阶段进行区别化设置，充分考虑定向生回户籍地基层就业、且需在服务期内完成规培的特点，在教学条件满足的前提下，优先安排定向生到户籍地规培基地，并佐以基层医疗机构实习，探索建立“三级医院—二级医院—社区卫生服务中心 (农村卫生院) ”的三级实践教学体系。

4.2  丰富学习形式，加强校地联动，增进定向单位内容了解      

康达学院自2018年起在第一学年即开设初级临床实践课程，组织学生前往附属医院进行临床观摩，让学生对医患环境、医疗流程、医院管理等方面有一初步的实践体验。应在定向生后续培养中延续此课程，帮助学生在实地参观中及早化、具象化了解将来所要学习和工作中将接触的内容，并促进临床教师与基础课教师尽早形成合力，共同指导学生科学制定学习计划。

可以利用定向生的签约资源，和签约地卫健委等相关部门加强协作，构建省府统筹、县市支持、家校联动的模式，对定向生的社会实践进行特色化设置，鼓励学生利用寒暑假等时间到签约地基层医疗机构开展实践活动，校方则给予社会实践学分认定。在后期安排实践教学时，也在条件允许的前提下优先安排定向生去签约地进行见习、实习，通过实地体验更直观地了解学习和工作内容，助力提高后续学习满意度。

4.3  完善相关政策，提高学生认同，增进政策了解和认可      

要通过贯穿学习阶段前后的政策宣讲等形式增加定向生对政策的了解程度，如组织当地有关部门和已履约的农村订单定向在岗医生开展定期宣讲、依托新媒体形式开展定向政策的实时更新宣传，拓宽定向生的政策了解渠道。

要高度重视定向生对相关政策的认可，针对当前培养政策中可能认可度偏低的内容进行适度优化，如在与定向生签订定向就业协议书时，应针对定向生普遍关心的问题制定优惠措施，帮助定向生打消疑虑。可校地联动针对定向生开展专项思政教育，从培养项目的目标、意义、前景等方面增强学生责任感和荣誉感，从而增强学生对政府政策的认可；为促进学生下得去、留得住、用得上，切实解决基层医疗卫生单位人才短缺的问题，在顶层设计中，针对定向生强烈的学历提升需求，可采取正向激励，允许择优提供读研机会，通过附加协议约定研究生毕业后依旧要回到签约单位履约服务，降低因考研而产生的违约率；同时探索流动退出机制，更好地发挥订单定向项目效用。

4.4  实施学业帮扶，优化学习态度        

现行医学生培养模式下大多数实施订单定向医学生与普通临床医学专业学生统一管理的方式，但二者在入学成绩、考研动力、求职压力等方面存在明显差异，不能简单地进行同质化管理。学校应针对定向生设置专职化的组织管理机构，并对此类学生实施学业帮扶，促进学生成长成才。

康达学院自2021起在教务处设立农村订单定向医学生培养办公室，专门负责定向生的教育管理工作，并制定一系列针对定向生的特色化管理制度，增加了对定向生的关注和督促，更细致准确地掌握和追踪对定向生在学校的发展情况。考虑到定向生和普通临床医学专业学生入学成绩上的显著差异，可探索设置定向生专项奖学金，强化纵向对比，通过正向激励帮助此类学生提升学习动力，优化学习态度。可安排针对定向生的专项答疑等教学活动，并邀请成绩优异的高年级学生进行学习方法指导，在教学中综合运用翻转课堂、PBL(Problem-Based Learning)、CBL(Case-Based Learning)等教学方法，突出以学生为中心的思想，增强定向医学生学习的主人翁意识，激发学习兴趣和求知欲，优化学习态度，提升学习满意度。

来源：《中国农村卫生事业管理》杂志 （本文有删减）

作者：南京医科大学康达学院  张前德 张鹤  何淑通     连云港市卫生健康委员会 董青  

责任编辑：肖惠丹

审核：王军