医生将胃管插入患儿肺内5小时后被发现，送ICU抢救！留置胃管，没你想的那么简单

近日，网友曝料，安徽省立儿童医院一医生误将胃管插进13岁女孩肺部，将原本输进胃里的奶粉和造影剂灌进了肺部，且在5小时后才发现该事故。女孩母亲表示：孩子肺部已经清洗了两次，医院至今未给出解决方案。而医院医患办公室工作人员表示：经过积极治疗，现女孩已转至普通病房。

让我们不禁想到去年浙二医院一起胃管插入病人脑内的事故；一个做了鞍区肿瘤术后的病人（鞍区指的是颅底鞍区，位于颅中窝正中，形似马鞍状，所以称之为鞍区，包括垂体窝、鞍结节等部位），由于脑积水等原因入住医院（入院时意识状态如何没有标明）；

8月27日因为水电解质紊乱需要经鼻插胃管，插胃管过程估计不是很顺利，病人有出血现象（可能是鼻出血，原病史描述不清），并且有发生癫痫，然后昏迷。第二天做头颅CT（做头颅CT原因不明，可能是为了明确大脑情况），发现胃管已经插到了颅内。

留置胃管是临床上最常见的操作技术，基本以护士操作为主；胃管留置后通过胃肠减压后能降低胃肠道内压力和张力，改善胃肠壁的血液循环，是促进胃肠功能恢复的一种有效的治疗措施，同时还能通过胃管注入食物、药物，达到补充营养、维持生命的作用。

胃管的分类有哪些?

1.橡胶胃管： 橡胶胃管的管道厚、管腔小、弹性差、有异味、质量重、对鼻咽黏膜刺激性强，目前已很少使用。

2. 硅胶胃管： 硅胶胃管头端较硬，便于顺利插入，管壁柔软，对患者刺激小，管道是透明的，便于观察管内情况，目前临床多使此种胃管。

3．聚氨酯鼻胃管：此类胃管较为有代表性的为福瑞可、复尔凯胃管，具有软、细、耐腐蚀的特点，有导丝导引及管口塞，引导钢丝上有硅油作为润滑剂，引导钢丝头端呈光滑球形，易通过鼻腔进入胃内。因胃管软对患者刺激小，置管期可达 90~180d，适合昏迷、长期鼻饲的患者。

近年来胃管的种类增多，临床除了以上较为常用的胃管，还有为解决昏迷、危重患者插管难度的弯头胃管；避免鼻饲后反折胃管、夹子固定等程序的三通阀胃管等。

对于临床上留置胃管最主要的困扰还是位置的问题。而我们临床上带教老师们也喜欢考这样类似的问题，问：如何判断胃管留置正确？

不少人应该都能回答到：

①用注射器抽吸胃内容物；

②向管内注入10ml 空气，用听诊器在左上腹部听到气过水声；

③将胃管末端置于盛水碗内，观察无气泡溢出。

看似鼻胃管置入方法虽较易掌握，但胃管留置的不适、插管困难、胃管位置的判断、胃管滑脱等问题也时常困扰日常的工作。这3个检测方法我们也称之为传统方法，前面2个案列，你说医护人员会不知道如何评估吗？可是问题出在哪？

上述的3种检测方法有时并不可靠？因为就算在胃内，也有可能听不到气过水声；也有可能无法抽到胃液？如果在气道内，也有可能无气体溢出。

长期禁食、脱水、胃液分泌减少等人群可导致胃内容物极少，或胃管在消化道内壁扭曲折叠，从而导致胃管头端不能置于胃液面以下，因而注射器抽取不到胃液。胃胀气患者插入胃管后就有气泡逸出，会增加患者吸气时误吸的危险。气过水声方法常受到肠鸣音 、磨擦音等的干扰，气体注入肺或气管时也会有相似的气过水声。上述情况均为临床判断带来困难[1]。

因此当单独使用听诊法时，特异性仅有6.3％，并不能有效判断胃管位置。

临床上到底如何来判断胃管的位置最为可靠呢？2019年在肠外与肠内营养《成人鼻胃管位置判断方法的证据总结》中提到通过对证据进行归纳和分析，最终得到鼻胃管位置判断方法的最佳证据，具体如下：

①机械通气的病人可使用二氧化碳监测法来判断鼻胃管位置。(GradeA) 

②非机械通气的病人可采用胃管抽出物pH值结合生化检测（如胆红素、胃蛋白酶、胰蛋白酶）、弹簧压力计、超声检查、磁追踪系统的方法判定鼻胃管的位置。(GradeB) 

③X射线是确认胃管位置的金标准，但不可作常规使用。(GradeB) 

④检测胃管内抽出物pH值是除X射线外最可靠的方式。(GradeA)

⑤pH值＜5.5可判断鼻胃管在胃内。若无胃内容物抽出，注入10~20ml空气，15~30min后再抽吸一次。如仍无胃内容物抽出或pH值超过5.5，应向上级人员报告。(GradeA) 

⑥不推荐使用肉眼观察抽吸物、听气过水声、石蕊试纸测试酸碱度等方法判断鼻胃管是否在胃内[2]。

其实在临床工作中，抽吸胃液、听气过水声、观察有无气泡逸出仍为当前我国临床常用三大方法，但若仅用一种方法判断误诊率较高，建议可根据置管深度及顺畅性，对抽吸胃液不明显的患者，采取二到三种方法对胃管位置进行判断。尽量减少不安全事件的发生，保证患者安全。

作为实习生、规培生，留置胃管可能都会培训，在模拟人身上练习，因为已经设置好了，可能不存在这样的问题，如果在真人上操作，一定要注意，插完后还是要仔细评估及插完后的反应，避免不要的麻烦。

临床操作需慎之又慎，毕竟病人把生命交给我们。

参考文献：

[1]吕晓燕, 申林, 夏京花,等. 肠内营养指南中鼻胃管位置判断方法的质量评价[J]. 中华护理杂志, 2018, 053(009):1115-1121.     [2]杨曾桢, 柏晓玲, 楼婷,等. 成人鼻胃管位置判断方法的证据总结[J]. 肠外与肠内营养, 2019, 026(001):56-60.    

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