经验分享㊿｜三级医院住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率管理现状调查

随着抗菌药物的广泛使用，细菌耐药已经成为世界公共卫生的重点关注问题，抗菌药物的不合理使用是造成细菌耐药的重要原因之一。作为医疗机构管理抗菌药物的重要指标，抗菌药物治疗前病原学送检率能够有效反映住院患者抗菌药物治疗及使用情况，是管理抗菌药物合理使用的重要抓手，提高病原学送检率，有效降低抗菌药物使用率。自2015年起，国家卫生健康委发布多个文件，要求提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率。虽然有研究曾对国内医疗机构抗菌药物治疗前病原学送检率进行过调查，但关于送检率统计时病原学类型的选择、抗菌药物使用与病原学送检的抓取时间界定等情况未统一，而这些问题正是目前大多医疗机构病原学送检率管理中的困惑所在。本研究通过问卷形式，对江苏省38所三级医院住院患者病原学送检率的管理现状及不同病原学类型选择下的送检率结果进行调查，以期为其他医疗机构病原学送检率管理提供借鉴。

01、对象与方法                

１对象与方法

1.1研究对象

选取江苏省38所三级医疗机构，其中综合医院31所，专科医院７所；分布在江苏省13个地级市，包括南京市８所，常州市、淮安市各５所，盐城市、无锡市各４所，扬州市、宿迁市、南通市、连云港市各２所，镇江市、徐州市、泰州市、苏州市各１所。

1.2研究方法

通过“问卷星”平台，制作调查问卷，包括医院基本信息、医院感染信息化监测软件使用情况、住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率监测情况、病原学数据抓取、抗菌药物数据抓取时间界定、重点抗菌药物联用前病原学送检率、医院感染病例病原学送检率等内容和数据，生成问卷二维码，发送至微信群，每所医院由指派人员填写，本次调查填写人员均来自医院感染防控部门。共回收有效问卷38份，由双人核对，必要时电话确认。收集到的送检率数据经正态分布检验，峰值绝对值＜３，明确可按照正态分布处理。调查中涉及的送检率指标，均依据国家卫生健康委医院管理研究所印发的“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”专项行动指导意见。

1.2.1住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率

计算公式为：使用抗菌药物治疗前完成病原学送检病例数／同期使用抗菌药物治疗病例数×100％。分别统计包括仅纳入“病原学指向性”检验指标（合格标本的微生物培养、肺炎支原体培养及肺炎支原体血清学试验、军团菌抗原／抗体检验、肺炎链球菌尿抗原），和纳入“病原学指向性”检验指标＋“非病原学指向性”炎性指标［降钙素原（PCT）、１，３βＤ葡聚糖试验（Ｇ试验）、半乳甘露聚糖（GM）试验、白介素（ＩＬ）－６］时的送检率。排除该项未填写及不完整数据，15所医院数据纳入本项结果统计。

1.2.2医院感染诊断相关病原学送检率
计算公式为＝医院感染诊断相关病原学送检病例数／同期发生医院感染病例总数×100％。此项数据统计时默认病原学送检仅纳入“病原学指向性”检验指标。排除该项未填写及不完整数据，６所医院数据纳入本项结果统计。

1.2.3重点抗菌药物联用前病原学送检率

计算公式为：接受２种或以上重点抗菌药物联用前病原学送检病例数／同期住院患者中接受２种或以上重点抗菌药物联用病例数×100％。重点抗菌药物包括碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南和厄他培南）、糖肽类（万古霉素、替考拉宁、替加环素、利奈唑胺）、多黏菌素、头孢哌酮／舒巴坦、抗真菌类（伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬净）；重点抗菌药物联用指至少同时使用以上两种抗菌药物。排除该项未填写及不完整数据，14所医院数据纳入本项结果统计。

1.3统计分析

应用SPSS  25.0软件进行数据分析，计数资料采用例数和百分比（％）进行描述。

02、结 果        

2.1不同组别保洁人员培训前后手卫生依从性

共调查保洁人员对照组26名，试验组Ⅰ24名，试验组Ⅱ18名。

2.1抗菌药物治疗前病原学送检管理基本情况

38所医院均已使用医院感染监测信息系统，2015年即开始使用的医疗机构占比超过50％。其中使用杏林医院感染信息系统的医院最多，达到30所，占78．95％；住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率数据统计工作，78.95％的医院由医院感染管理部门负责；89.48％的医院以“全部类≥30％，限制类≥50％，特殊类≥80％”作为监测标准；医生开具抗菌药物医嘱时，60.53％的医院系统会自动推送病原学送检提醒；94.73％的医院将用药目的（“预防”或“治疗”）设立为抗菌药物医嘱开具时的必填项。见表１。

2.2 送检率统计时抗菌药物与病原学界定情况

统计送检率时，84.21％的医院按照治疗类抗菌药物统计；抗菌药物使用的抓取时间中“医嘱开具时间”和“实际给药时间”的比率约各占50％；抗菌药物给药方式中，31.58％的医院将“局部给药”方式也纳入；病原学送检项目中，合格标本的微生物培养全部纳入（100％），纳入PCT的医院占73.68％；标本采样时间和医嘱开具时间是病原学送检抓取时间的主要方式，分别占44.74％和31.58％；统计送检率时的病原学送检有效期限，抗菌药物使用前的病原学送检均有效最多（47.37％）；42.11％医院其填报人对本院送检率数据的主观评价为不准确。见表２。

2.3 2019—2021年住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率

15所医院数据纳入本项结果统计，2019—2021年住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率，全部类、限制类和特殊类均有所提高。见表３。

2.4 2019—2021年医院感染诊断相关病原学送检率

６所医院数据纳入本项结果统计，发生医院感染的患者，医院感染诊断相关病原学送检率2019年为79．71％（45.59％～95.21％），2020年为82．90％（58．11％～95.37％），2021年为86.65％（65.53％～96.５％），呈逐年增高趋势。

2.5 2019—2021年重点抗菌药物联用前病原学送检率

14所医院数据纳入本项结果统计，重点抗菌药物联用前病原学送检率，不管是仅纳入“病原学指向性”指标，还是纳入“病原学指向性”＋“非病原学指向性”指标，2021年数据均较2020年有所下降。见表４。  

03、讨 论    

为响应遏制细菌耐药的全球战略，推动抗菌药物合理应用工作，我国已出台一系列相关规范和要求。2012年病原学送检率被纳入医院评审、考核指标体系。2013年继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动，要求住院患者治疗性抗菌药物使用前病原学送检率不低于30％，限制使用级不低于50％，特殊使用级不低于80％。2015年病原学送检率成为医院感染管理13项质量控制指标之一。2021年，提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率被列入“2021年国家医疗质量安全十大改进目标”之一。同年，国家卫生健康委发布“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”专项行动指导意见（以下简称专项行动），将病原学送检率改进目标提高为“住院患者治疗性抗菌药物使用前病原学送检率不低于50％；发生医院感染的患者，医院感染诊断相关病原学送检率不低于90％，两个或以上重点抗菌药物联用前病原学送检率达到100％”，进一步对医疗机构的病原学送检率提出了更高和更全面的要求。

目前针对病原学送检率的监测，病原学送检类型是否应该包括PCT、Ｇ试验、GM试验等非病原学指向性的感染相关标记物是困扰各医疗机构的主要因素之一，也存在争议。从出处上分析，相关要求并不统一。国卫办医发〔2015〕42号《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》附件１《抗菌药物临床应用管理评价指标及要求》中指出，送检标本指下呼吸道痰标本（上皮细胞＜10个／低倍视野、白细胞数＞25个／低倍视野）、肺泡灌洗液、清洁中段尿液、组织和血液、脑脊液等无菌体液标本。由国家卫生计生委／国家卫生健康委医院管理研究所组织编写的《医院感染监测基本数据集及质量控制指标集实施指南（2016版）》和《医疗机构住院患者感染控制检测基本数据集及质量控制指标集实施指南（2021版）》中明确指出：病原学项目中并不纳入PCT、IL-6等感染相关标记物。而2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册、2015年医院感染质量控制指标和2021年的专项行动均提出：病原学送检包含PCT、IL-6等感染指标的血清学检验。本研究显示病原学送检纳入PCT、Ｇ试验、GM试验和IL-6的医院均在50％以上，其中纳入PCT的医院达到73.68％，充分证明各医院在病原学送检类型选择上有一定差别。

本研究显示病原学送检率的监测中其他不统一的地方主要还有用药目的（15.79％的医院不是仅抓取治疗用药）、用药途径（31.58％的医院纳入局部用药）、抗菌药物使用抓取时间（52.63％的医院抓取医嘱开具时间）、病原学送检抓取时间（31.58％的医院抓取医嘱开具时间）。《医疗机构住院患者感染控制检测基本数据集及质量控制指标集实施指南（2021版）》详细介绍了病原学送检率统计相关要求，包括住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率统计用药目的为“治疗”、用药途径为全身性给药（包含口服、静脉注射、肌内注射、静脉滴注）的抗菌药物、抗菌药物使用的统计时间为护士实际给药时间，病原学统计时间应为标本采集时间，标本采集数据无法提取的，优先选择临床检验部门接收时间。以上相关监测要求，各医疗机构迫切需要统一。

本研究中纳入非病原学指向性指标的全部类、限制类和特殊类抗菌药物治疗前病原学送检率分别为2019年的59.14％、63．28％、83.95％和2021年的65.54％、70.23％、87.18％，呈增高趋势，即使不纳入非病原学指向性指标，2021年送检率也分别达到了52.52％、58.21％、81.19％，高于王颜颜等监测的数据，并均达到了国家要求的30％、50％、80％的标准，与孙丽媛等研究结果相似，同时也达到了2021年行动指南上要求的全部送检率＞50％的要求，表明本研究中38所江苏省三级医疗机构送检率管理方面从结果上看整体是达标的。专项行动中的另外２个指标中，对医院感染诊断相关病原学送检率和重点抗菌药物联用前病原学送检率提出了要求。本研究显示医院感染诊断相关病原学送检率2019—2021年整体呈逐年增高的趋势，但最高的2021年为86.65％，未达到专项行动要求的90％，需要进一步加强。重点抗菌药物联用前病原学送检率2019—2021年中最高的为2020年，为74.92％（未纳入非病原学指向性指标）和80.09％（纳入非病原学指向性指标），距专项行动要求的100％相差较大。本研究中各医院上报的送检率数据间距较大，不同医院间存在明显差异，应引起重视。

综上所述，本研究中三级医院住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率平均数据能够达到国家要求，但各医院之前差距较大。医院感染诊断相关病原学送检率和重点抗菌药物联用前病原学送检率平均数据均未达到相应要求。同时，在送检率数据抓取时，有较多方面执行不统一，导致送检率结果说服力降低。各医疗机构应严格按照规范要求，积极推动信息化建设，进一步推进抗菌药物治疗前病原学送检率的同质化监测。

致谢：感谢以下参与调研的各位老师及所在医疗机构给予的支持！陈浮（苏北人民医院），陈飞（盱眙县人民医院），陈婷（南京鼓楼医院集团宿迁医院），成向进（盐城市中医院），樊天赐（南京市儿童医院），黄茜莎（江苏盛泽医院），黄英（南京市第二医院），姜萍（南通市第一人民医院），孔晓明（溧阳市人民医院），刘广柏（建湖县人民医院），刘海英（无锡市第二人民医院），李嵘嵘（泰州市第二人民医院），李阳（南京鼓楼医院）；刘蕴萍（东台市人民医院），吕钰婷（镇江市中西医结合医院），刘玉莹（淮安市中医院），李燕子（连云港市赣榆区人民医院）；潘惠娟（江苏省省级机关医院），彭秀娟（南医大四附院），仇桑桑（无锡市人民医院），沈小癑（东部战区总医院），宋舸（常州市第二人民医院），单永兰（盐城市第三人民医院），王沪旭（江阴市人民医院），吴癑蓉（淮安市妇幼保健院），王珍（无锡市儿童医院），许波银（南通大学附属医院），解满霞（淮安市第四人民医院），杨剑税（常州市肿瘤医院），闫丽（东南大学附属中大医院），张冰（徐州医科大学附属医院），周方晴（宝应县人民医院），仲立玲（宿迁市第一人民医院），张丽伟（常州市第一人民医院），张莹（涟水县人民医院），邹秀珍（连云港市第一人民医院）

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

END  

来源：中国感染控制杂志2023年５月第22卷第5期

作者：陈晓旭１，２，３，李松琴１，刘娟１，吴赛萍２，３，藏凤１，张永祥１，张卫红１，李占结１（１．南京医科大学第一附属医院感染管理处，江苏南京210029；２．江苏大学附属武进医院感染管理科，江苏常州213009；３．徐州医科大学武进临床学院感染管理科，江苏常州213009

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