关注透析患者“生命线”如何能够延长自体动静脉内瘘的寿命

研究背景

维持性血液透析（MHD）患者的治疗需求逐年递增，建立和维护良好的血管通路,是保证MHD顺利进行和充分透析的首要条件。其中KDOQI及中国专家共识均推荐“内瘘优先”的原则，要求自体动静脉内瘘（AVF)使用比例达到80%以上。

相关研究显示，AVF的5年生存率仅为50.5%，随着患者生存时间延长，多次建立AVF手术导致血管耗竭；高龄、糖尿病、高血压等原发病引起本身的血管病变均增加了AVF手术及后期使用的风险,因而延长AVF使用寿命对于MHD患者至关重要。

检索策略

根据“6S”模型,自上而下检索数据库:BMJ best practice、UpToDate、Cochrane图书馆、澳大利亚乔安娜布里格斯研究所循证、卫生保健中心数据库、国际指南网、英国国家临床医学研究所指南库、美国国立指南库、美国医师协会指南库、加拿大安大略注册护士协会网站、新西兰指南协作网、中华医学会肾脏病分会网站、英国肾脏病协会网站、美国国家肾脏病基金会网站、日本透析治疗协会网站、澳大利亚肾病指南委员会等循证数据库及专业学会网站,并补充检索PubMed、Web of Science、中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库等综合数据库进行检索。检索时间为建库至2021年6月。

检索方法

中文检索词：“血液透析”“动静脉内瘘”“寿命”

英文检索词：“renal dialysis”“hemodialysis”“arteriovenous fistula”“lifetime“

检索数据库：中文数据库：中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生  物医学文献数据库等；英文数据库：BMJ bestpractice、UpToDate、Cochrane图书馆、JBI等。

纳入标准

（1）研究对象：为行AVF手术的MHD患者；

（2）研究内容：涉及延长AVF寿命的相关研究；

（3）研究类型：临床决策、指南、证据总结、系统评价、Meta分析、专家共识；

（4）语种为中文或英文。

排除标准

研究类型为指南解读、研究计划书或报告书、摘要、重复发表的文献、无法获得评价全文、质量评价不合格的文献。

文献质量评价

纳入证据总结文献质量采用2014版JBI证据分级系统划分纳入证据的级别,1级为最高级别,5级为最低级别。

纳入文献基本特征

表1纳入文献的基本信息

延长自体动静脉内瘘使用寿命内容

一、血管保护

①.慢性肾脏病患者应该从确诊慢性肾脏病3期即开始进行上肢血管保护教育，住院患者佩戴医学警示手环；（证据等级5b）

②.避免不必要的上肢静脉穿刺(尤其是慢性肾脏病4～5期患者)，避免在上肢静脉留置套管针、锁骨下静脉置管或PICC等，如确需上肢静脉穿刺，可考虑手背静脉；（证据等级1b）

二、围手术期管理

①.预计半年内需进入MHD治疗时，建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估，首选建立AVF；（证据等级1b）

②.AVF术前，首先进行物理检查,包括动脉系统及静脉系统，并予以彩色多普勒超声扫描进行外周血管评估。常规建立AVF术前临床检查应辅以常规DUS,可显著降低AVF的立即失败率；（证据等级1b）

③对于疑难血管建议行造影检查,建议对有静脉置管史的患者进行血管造影以排除中心静脉狭窄；（证据等级1b）

④.动脉评估一般包括脉搏检查，两侧肢体血压差异和Allen实验以评估手部血供。静脉评估需评估整段静脉及其引流情况,包括评估静脉直径和深度,中心静脉是否有狭窄征象；（证据等级1b）  

⑤.首次建立AVF，手术吻合处的动脉直径≥2 mm，静脉直径≥2.5 mm。非首次行AVF手术，静脉直径应至少达到2 mm，若静脉直径＜2 mm,应仔细评估创建功能AVF的可行性和质量；（证据等级1b）

⑥.AVF术后及日后使用过程中进行远红外线照射等物理疗法,可促进内瘘成熟,降低AVF闭塞率,延长通路使用寿命；（证据等级1b）  

⑦.新建AVF应在术后4～6周进行首次检查,从而确定该AVF是否能够进行临床使用；（证据等级1a）  

三、穿刺

①.适当延缓初次穿刺时间将有助于延长内瘘的使用寿命。建议最好在AVF成形术后8～12周开始穿刺使用,特殊情况也要经过至少1个月的内瘘成熟期后开始穿刺，如果采用套管针穿刺,可提前到术后2～3周,不推荐术后14 d以内进行首次穿刺使用；（证据等级1b）

②.绳梯穿刺为首选方式，扣眼穿刺为绳梯穿刺的有益补充,避免区域式穿刺；（证据等级1b）

③.推荐从远心端到近心端穿刺,避免在吻合口附近穿刺。穿刺针与皮肤呈20～30°角；（证据等级1b）

④.推荐从动脉端向心方向穿刺,尤其当穿刺点接近AVF吻合口时；（证据等级1b）  

⑤.内瘘使用最初阶段,建议使用小号(17～18 G)穿刺针,较低的血泵流量(180～200 ml / min)提高内瘘初步穿刺的成功率，仅允许技术精湛人员穿刺新建的动静脉瘘，穿刺困难者推荐超声实时引导穿刺；（证据等级1b）

⑥.穿刺处出现血肿，应用冰敷至少10 min，并且最大限度地避免提高血泵速度。如果外渗程度较大，则应拔出针头，并在渗透部位手动施加压力。如果渗透量很大,除上述处理外，还需要评估当天透析的必要性，如果必须透析，则需在血肿部位进行冰敷和手动按压至少30 min以上，才能再次穿刺；（证据等级1b）  

⑦.活血化瘀中药外用可提高MHD患者动静脉内瘘皮下血肿治疗有效率,保护MHD患者动静脉内瘘功能,降低并发症发生率；（证据等级3a）

⑧.对护士定期进行培训，以保持穿刺能力；（证据等级5b）

四、监测

①.建议有条件的血液透析中心成立多学科血管通路监测团队，其成员应包括:肾脏内科医生、透析护士、血管通路医生、影像科医生、透析通路协调员。通路小组成员应全程参与患者血管通路的建立、评估与监测、并发症处理等;（证据等级1b）

②.高龄、合并糖尿病、原发病为糖尿病肾病、发生低血压以及C反应蛋白、血磷、甲状旁腺激素、白细胞、血小板水平高是血液透析患者动静脉内瘘失功发生的危险因素,血红蛋白是其保护因素，应针对血液透析人群中存在的AVF失功的可控危险因素进行早期干预;（证据等级3a）

③.建议对AVF进行定期监测，透析中心建立内瘘评估与监测数据库，对透析通路进行动态信息化管理;（证据等级1b）

④.建立降低动静脉内瘘初期失功的最佳挽救流程,包括:及早建立血液透析血管通路、实施血管影像学检查、选择合适外科医生、术后4～6周评估所有新建内瘘。对于AVF初期失功,积极挽救治疗可降低失功率;（证据等级1a）

⑤.教会患者常规检查AVF的方法,指导患者保持内瘘处皮肤清洁,避免会限制通路血液流入和流出的任何衣服、首饰以及活动。如果震颤消失或手臂发红或肿胀,患者应告知血液净化中心医护人员。血液净化中心医护人员应持续向每例患者实行健康教育,反复宣教AVF相关问题,确保患者理解;（证据等级1b）  

总结

血管通路是尿毒症思者接受血液透析的先决条件。自体动静脉内瘘因其方便、安全、使用寿命长、并发症少等优点而成为最主要的血管通路。延长MHD患者AVF使用寿命的最佳证据,具有较强的临床指导意义；

对透析患者而言，动静脉内瘘是”生命线“，科学合理应用和保护内瘘，不仅需要通路医生、护士的帮助，更需要患者自身配合和努力，重视血管通路管理，存在问题及时进行专业处理，才能保证“生命线”一路畅通，以保证血液透析治疗的顺利开展，拥抱更高生命质量。

（李海君）

参考文献：[1]杜爱燕,汪亚文, 赵从敏,等.延长自体动静脉内瘘使用寿命的最佳证据总结[J].中华护理杂志,2022,57(21):2604-2610. [2]申鹏, 李宏, 郭珏,王爱萍, 乔金红.血液透析患者自体动静脉内瘘血栓预防的最佳证据总结[J].中华护理杂志, 2022,57 (13):1635-1640.