【医药.Market】针对致命并发症【高钾血症】，首选环硅酸锆钠 or 聚苯乙烯磺酸？

钾是人体中重要的常量元素，其离子形式是人体重要电解质，具有维持细胞渗透压、参与维持酸碱平衡、维持心肌正常功能、维持神经肌肉兴奋、参与糖/蛋白质等营养物质的代谢、作为酶激活剂参与新陈代谢及多种生理过程等作用。

由于普通人群很少发生高钾血症或仅为一过性现象，对血钾的监测也并不普及；而在住院患者中，据统计高钾血症发生率约1.3%-10%，死亡率约0.1%；其中慢性肾衰(CKD)、心力衰竭(HF)、糖尿病患者和使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂的患者高血钾症发生风险更高。

K+体内调节 图源：doi:10.1016/j.mayocp.2020.06.014

人体摄入的K+在结肠部位被吸收，吸收的K+经过钠/钾-ATP酶主动转运至细胞内，人体内的钾有98%都以K+形式存在于细胞内，只有约2%的K+存在于血清中，超高的浓度梯度差营造了细胞内、外液的渗透压差，也为酸碱平衡的维持、动作电位的发生、心肌收缩等活动提供了生理基础。

多余的K+约有10%通过粪便排出体外，其余的主要通过肾脏完成清除，当肾脏发生病变尤其是远端肾小管缺陷会导致K+稳态失调，大大增加患有高钾血症的风险，此外钠的远端输送减少、盐皮质激素醛固酮水平或活性降低也是影响肾钾排出的重要原因。

高钾血症

血钾异常

由于人体不能合成钾，必须通过外界摄入，因此当饮食结构不健康或节食导致钾摄入不足，或长期腹泻、肾脏疾病、过量消耗导致钾流失过量时，人体会因缺钾出现疲劳、低落、食欲不振、心律失常等症状；而当钾摄入过量或出现排泄障碍时，又会因血清钾升高而发生高钾血症，同样影响K+参与的各项生理活动，尤其是容易引发强烈的的心肌活动异常。

由于血钾的肾脏排泄特点和心肌活动影响作用，高钾血症在肾脏疾病和心血管疾病中常作为并发症出现。此外，从上附的人体内K+调节机制图中可以看到，K+在细胞内外的分配受到胰岛素、儿茶酚胺的刺激，肾排泄过程又受到醛固酮的影响，因此糖尿病、醛固酮调节异常等也是高钾血症发生的潜在影响因素。

高钾血症

人体血清钾的正常浓度范围在3.5-5.5mmol/L，通常认为低于3.5mmol/L为低钾血症，高于5.5mmol/L为高钾血症。但考虑到高血钾的危害以及其高发群体的基础疾病状态，《中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识》推荐血钾在5.0 mmol/L即诊断为轻度高钾血症。

引起高钾血症的远端肾单位功能异常可简要分为以下几种：肾小球滤过率异常、肾小管流速异常、远端肾单位的钠输送异常、醛固酮信号控制的离子通道和转运蛋白功能异常以及尿液pH值异常。

前三个原因通常体现在急性肾损伤或肾衰竭导致的高钾血症；而当醛固酮系统作用被药物抑制，如使用ACEi、ARBs、β-受体阻滞剂等也会引起高钾血症；其他药物如他克莫司等钙调磷酸酶抑制剂，阿米洛利等保钾药也可能通过影响不同的调节通路抑制钾排泄。

高钾血症发作的最大风险即为对心肌电生理的影响，会导致心电图改变、心率异常以及其他各种传导异常，患者可能发生晕厥、呼吸暂停等紧急状况；除心脏表现之外，高血钾还可能引发肌肉麻痹、肌震颤、代谢性酸中毒等多种症状。

管理与治疗

除了根据血钾水平划分的高钾血症分级以外，根据高血钾的发生特点还可分为急性高钾血症和慢性高钾血症。

治疗分级

高钾血症的治疗选择 图源：doi:10.1016/j.jacc.2016.06.060

高钾血症的治疗贯穿急救、短期治疗和长病程治疗阶段。

急性高钾血症治疗的首要目的即为消除或最小化高血钾对心脏的影响，具体措施包括稳定心脏去极化阈值、细胞内转移血清钾和消除全身钾。可以通过静脉注射钙剂拮抗钾离子作用、稳定心肌细胞，预防心律失常，同时使用胰岛素和β2肾上腺素激动剂加速钾重新分配至细胞内。

短期治疗主要包括透析除钾；使用袢利尿剂、噻嗪类利尿剂等排钾利尿剂；以及在慢性肾衰竭或发生代谢性酸中毒的患者中使用碳酸氢钠，增加远端钠输送增加肾钾排泄。这一阶段旨在去除血清中多余的钾，消除潜在危害。

长期的治疗和管理包括低钾饮食，控制高钾食物摄入；治疗引起高血钾的原发疾病；调整引起高钾血症药物的使用；钾结合药物排钾。

长期用药

慢性高血钾症通常需要长期的管理和治疗。在药物选择上，尽管袢利尿剂和噻嗪类利尿剂能够增加K+的排出，但长期用药可能会进一步对肾功能造成损害；减少或停用引起高钾血症的药物能及时消除药物对血钾的影响，但患者存在的基础疾病可能并不支持停药。

考虑到人体内钾的排泄除肾脏以外还有粪便这一途径，钾结合药物可以不被人体吸收，以药物中的离子选择性地交换胃肠道中的钾离子，增加钾的排泄。临床上已经使用的钾结合剂药物包括聚苯乙烯甲磺酸、patiromer和环硅酸锆钠。

根据临床治疗效果来看，新型钾结合剂能够将维持肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂治疗的患者血浆钾浓度控制在安全范围内，且不良反应主要体现在胃肠道，基本可以实现在不影响肾功能的前提下控制血钾浓度。

根据说明书指示，聚苯乙烯磺酸钠/钙散剂用于一次性降低血钾，当血钾降至危险范围以下时则停止治疗，长时间用药发生胃肠道反应的风险较高。根据环硅酸锆钠散挂网价格计算，其月治疗费用约千元左右，在以上三种药物单价差距不大的情况下，环硅酸锆钠散维持治疗可以实现更长时间的血钾水平控制，具有更显著的临床优势。

市场分析与小结

聚苯乙烯磺酸制剂在国内已经有多年的用药历史，两种聚苯乙烯磺酸口服散剂均属于国家医保乙类药品。从2020年环硅酸锆钠散在国内上市以来，其销售额也处于持续增长中，2022年环硅酸锆钠散即通过谈判进入国家医保目录，用于治疗成人高钾血症，但以上两类药物因起效迟缓都不用于危及生命的高钾血症的紧急治疗。

*销售额单位：百万元，人民币

由于聚苯乙烯磺酸钠(SPS)用药后容易引起血清钠的升高以及高钠导致的高血压、等一系列水钠潴留症状，目前临床上聚苯乙烯磺酸钠的使用正在减少，其替代药物聚苯乙烯磺酸钙(CPS)进入增长期，但这类药物还存在较高的便秘、肠梗阻风险。

相比之下环硅酸锆钠散也禁用于肠穿孔和肠梗阻患者，但整体安全性要略胜一筹。降血钾起效更快、选择性更高、长期治疗维持血钾控制、安全性更好，这些优势都可能成为环硅酸锆钠散的市场增长点，目前环硅酸锆钠散已经获得包括我国、欧洲多国在内的多个地区对其降血钾作用的认可。

从慢性肾脏病(CKD)、心力衰竭(HF)等疾病患者的高钾血症风险控制角度出发，为了防止出现急性高钾血症引起心律失常、昏厥等突发状况，延长患者生存期、提高患者生存体验，其血清钾浓度需要得到长期、稳定的控制。

结合目前治疗药物分析，与利尿剂排钾、停用升血钾药物相比，钾结合药物具有不影响基础疾病治疗、不影响肾脏功能、有效排钾、维持稳定血钾的作用。

基于易发生高钾血症患者群体的疾病特征，有必要不断加强对患者的血钾监测，在不影响常规治疗的前提下及时介入控制血钾水平，通过对临床治疗需求的不断发掘和对临床治疗方案的不断完善，高钾血症这一致命并发症也能获得良好的控制，为相关风险群体实现更好的生存获益。

参考文献：

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