胸腔镜下微创二尖瓣手术技术规范(2022版)

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《胸腔镜下微创二尖瓣手术技术规范(2022版)》编审专家名单 

负责人：

郭惠明(广东省心血管病研究所　南方医科大学附属广东省人民医院　广东省医学科学院　广东省华南结构性心脏病重点实验室)　

王春生(复旦大学附属中山医院)　

郑哲(中国医学科学院阜外医院) 

第一执笔人：臧鑫(广东省心血管病研究所　南方医科大学附属广东省人民医院　广东省医学科学院) 

共同执笔人：柴云飞(广东省心血管病研究所　南方医科大学附属广东省人民医院　广东省医学科学院)　周成斌(广东省心血管病研究所　南方医科大学附属广东省人民医院　广东省医学科学院) 

专家组成员(按姓氏汉语拼音排序)：陈保富(台州市中心医院)　陈寄梅(广东省人民医院)　陈良万(福建医科大学附属协和医院)　陈鑫(南京市第一医院)　陈彧(北京大学人民医院)　程兆云(阜外华中心血管病医院)　董爱强(浙江大学医学院附属第二医院)　董念国(华中科技大学同济医学院附属协和医院)　符伟国(复旦大学附属中山医院)　高峰(徐州市第三人民医院)　葛建军(中国科学技术大学附属第一医院)　葛圣林(安徽医科大学第一附属医院)　谷天祥(中国医科大学附属第一医院)　郭惠明(广东省人民医院)　郭应强(四川大学华西医院)　韩涛(福建省立医院)　黄焕雷(广东省人民医院)　姜楠(天津市胸科医院)　姜胜利(中国人民解放军总医院)　蒋树林(哈尔滨医科大学附属第二医院)　孔烨(上海市胸科医院)　李飞(华中科技大学同济医学院附属协和医院)　李守军(中国医学科学院阜外医院)　李欣(复旦大学附属中山医院)　李亚雄(昆明市延安医院)　梁贵友(遵义医科大学附属医院)　凌云鹏(北京大学第三医院)　刘季春(南昌大学第二附属医院)　刘健(广东省人民医院)　刘金平(武汉大学中南医院)　刘立明(中南大学湘雅二医院)　刘盛(中国医学科学院阜外医院)　刘苏(河北医科大学第二医院)　柳德斌(海南省人民医院)　柳克祥(吉林大学第二医院)　陆方林(海军军医大学附属第一医院)　马量(浙江大学医学院附属第一医院)　马增山(山东大学齐鲁医院)　梅举(上海交通大学医学院附属新华医院)　孟旭(首都医科大学附属北京安贞医院)　倪一鸣(浙江大学医学院附属第一医院)　潘湘斌(中国医学科学院阜外医院)　乔晨晖(郑州大学第一附属医院)　邵国丰(宁波市医疗中心李惠利医院)　邵永丰(江苏省人民医院)　沈振亚(苏州大学附属第一医院)　舒畅(中国医学科学院阜外医院)　孙立忠(上海德达医院)　陶凉(武汉亚洲心血管病医院)　王春生(复旦大学附属中山医院)　王东进(南京鼓楼医院)　王辉山(中国人民解放军北部战区总医院)　王平凡(河南省胸科医院)　王巍(中国医学科学院阜外医院)　王嵘(中国人民解放军总医院)　翁国星(福建省立医院)　万松(香港威尔斯亲王医院)　魏来(复旦大学附属中山医院)　魏民新(香港大学深圳医院)　魏翔(华中科技大学同济医学院附属同济医院)　吴起才(南昌大学第一附属医院)　肖颖彬(陆军军医大学第二附属医院)　谢斌(广东省人民医院)　谢琦(福建省立医院)　邢泉生(青岛妇女儿童医院)　徐建军(南昌大学第二附属医院)　徐学增(空军军医大学西京医院)　徐志云(海军军医大学第一附属医院)　薛松(上海交通大学医学院附属仁济医院)　杨苏民(青岛大学附属医院)　尤斌(首都医科大学附属北京安贞医院)　俞世强(空军军医大学西京医院)　张海波(上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心)　张希全(山东大学齐鲁医院)　张晓慎(暨南大学附属第一医院)　张泽伟(浙江大学医学院附属儿童医院)　赵强(上海交通大学医学院附属瑞金医院)　郑哲(中国医学科学院阜外医院)　钟前进(陆军特色医学中心) 

胸腔镜下微创二尖瓣手术(endoscopic mitral valve replacement and repair，EMVR)最早于1996年由法国的Carpentier等报道，至今已经历了20余年的发展与完善。与传统正中开胸手术相比，EMVR在取得相同矫治效果的同时保留了胸骨的完整性，具有出血少，创伤小，住院时间短，功能恢复快，生活质量高等显著优势。 

我国第1例EMVR手术由西京医院在2001年成功报道，随着越来越多心外科团队的加入，手术量持续逐年增长。据国家心血管病专家委员会微创心血管外科专业委员会(Chinese Minimally Invasive Cardiovascular Surgery Committee，CMICS)统计数据显示，2019年全国完成体外循环下微创心脏瓣膜手术6 237例，较2018年增加1 644例，增幅达35.8%。其中，EMVR手术上报数据医院96家，年手术量超过50例22家，年手术量超过30例34家[12]。尽管数量上不断增长，EMVR的手术质量却参差不齐。由于受到既往经验和习惯的影响，不同中心在术前评估、麻醉和体外循环及手术流程等方面缺乏统一性和规范性。新开展的、手术量小的中心与成熟大中心之间的手术效果存在不小的差距。 

为推进EMVR手术在我国规范、安全、健康的发展，CMICS组织编写该EMVR手术的技术规范。编写团队由全国知名微创心脏外科专家组成，参考国内、外EMVR的相关研究、指南和临床实践，主要回顾2010年1月至2022年9月发表的文献资料，并检索国内、外的主要电子数据库，包括PubMed、中国知网和万方数据库。检索关键词包括"minimally invasive cardiac surgery"，"endoscopic mitral valve surgery"，"thoracoscopic mitral valve surgery"，"胸腔镜辅助二尖瓣手术"，"微创二尖瓣手术"等。

定义及技术特点

EMVR是指在外周体外循环支持下，在胸腔镜引导下完成二尖瓣成形或置换的手术方式。手术经右前胸入路，不切断肋骨，不离断乳内动脉，追求以最小胸壁创伤取得与开胸手术相同或更优的治疗效果。与正中开胸入路相比，EMVR使用胸腔镜从右外侧对二尖瓣进行观察，视线垂直于瓣环平面，对瓣叶、腱索、乳头肌等精细结构的显露更完整清晰。整个团队(助手、护士、麻醉医师及体外循环师)均能看到手术过程，更利于术中配合和培训教学。 

适应证与禁忌证

EMVR手术与传统开胸手术的适应证基本相同，熟练的外科医师可以在胸腔镜下处理常见类型的二尖瓣病变(风湿性、感染性、退行性等)。

除与传统开胸手术共有的禁忌证外，EMVR手术还存在以下相对禁忌证：

1. 股动静脉病变或畸形，无法安全建立外周体外循环者。

2. 严重升主动脉钙化，无法安全阻断者。

3. 中度以上主动脉瓣关闭不全。

4. 严重二尖瓣瓣环钙化。

5. 严重漏斗胸或脊柱侧弯。

6. 右侧胸膜腔严重粘连、胸膜钙化。

7. 严重肺部疾病，无法耐受单肺通气或双肺小潮气量通气者。

术前评估 

患者术前常规行经胸超声心动图检查，拟行成形手术的患者建议在麻醉后常规行经食管超声心动图(transoesophageal echocardiography, TEE)检查。 

主动脉全程CT血管成像可全面显示腋动脉、升主动脉、主动脉弓、降主动脉、腹主动脉、髂动脉及股动脉等血管的病变情况，对于主动脉阻断、股动脉插管及逆行灌注的安全性具有重要的评估价值。建议作为EMVR手术的常规检查项目。 

麻　醉

EMVR的麻醉与正中开胸手术遵循相同的原则。在此基础上，双腔支气管插管左侧单肺通气可为手术提供安全充足的操作空间，目前为EMVR手术首选。单腔气管插管小潮气量通气较为简单易行，亦可用于EMVR手术。 

建议采用保护性通气策略以减少围手术期肺部并发症。具体方案包括： 

1. 潮气量：单肺通气：4~6 ml/kg，双肺通气：6~8 ml/kg。

2. 呼吸频率：15~20次/min，可实施允许性高碳酸血症，维持PaCO2<60 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。

3. PEEP：5~10 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)。

4. 相对低浓度给氧：双肺通气≥50%，单肺通气≥80%。

5. 平台压：单肺通气期间小于30 cmH2O。

6. 采用双腔支气管插管者，建议在手术结束后松开支气管套囊并将其退入气管内。预计术后短期不能脱离呼吸机者，应更换为单腔气管插管。基础条件较好，手术时间较短的患者可在手术室内完成麻醉复苏并拔除气管插管。

体外循环与心肌保护

1.动脉插管 

插管型号的选择应综合考虑股动脉直径、体表面积(body surface area，BSA)以及插管本身的流量－压力参数。通常建议BSA<1.7 m2者选择15Fr，BSA为1.7~2.1 m2者选择17Fr，BSA>2.1 m2者选择19Fr动脉插管，以满足EMVR手术的灌注流量要求[14]。皮肤切口上缘勿超过腹股沟韧带水平(图1Ⓐ)。TEE引导下将穿刺导丝送至降主动脉(图1Ⓑ)，沿导丝置入股动脉插管(图1Ⓒ)。确认动脉插管喷血良好后连接动脉管路，行快速输液试验测试泵压，若泵压快速异常升高，可适当调整插管深度，若泵压仍高，可选择对侧股动脉插管、双侧股动脉插管或腋动脉插管。 

Ⓐ切开分离股动静脉　Ⓑ股动静脉插管　Ⓒ颈内静脉插管　Ⓓ经食管超声心动图示导丝进入降主动脉　Ⓔ经食管超声心动图示导丝进入右心房　Ⓕ经食管超声心动图示股静脉插管头端进入右心房 图1 胸腔镜下微创二尖瓣手术外周体外循环的建立 

2.静脉插管

EMVR手术主要有单级股静脉+颈内静脉插管及单纯双极股静脉插管两种引流模式，前者引流效果充分，在左心房拉钩抬起房间隔时可保障上腔静脉引流，同期三尖瓣手术时可阻断上腔静脉，能够满足绝大部分手术的要求。 

颈内静脉插管：采用Seldinger法经皮穿刺并置入导丝，在TEE引导下将导丝送入右心房，一般采用15Fr或17Fr动脉插管(图1Ⓓ)。 

股静脉插管：首选同侧股静脉进行插管，在满足流量的基础上，通常双极管选择23/25Fr，进口单级管选择19-23Fr，国产单级管选择24-28Fr。在TEE引导下将导丝送入右心房中(图1Ⓔ)，沿导丝置入静脉插管，单级插管头端应送至下腔静脉与右心房交界水平(图1Ⓕ)，双极插管头端应送至上腔静脉内。置管有阻力时，建议保留导丝并退出静脉插管，在TEE引导下送入指引导管并交换加硬导丝，在加硬导丝支撑下重新置入股静脉插管。若仍不能顺利置管，可以考虑对侧股静脉插管或经胸壁切口直接放置下腔静脉插管。 

3.体外循环管理 

EMVR体外循环管理的基本原则与常规开胸手术相同。 

为达到充分的静脉引流效果，须常规使用负压辅助静脉引流技术(vacuum-assisted venous drainage，VAVD)。开机前启动VAVD，先开放颈内静脉插管，再开放股静脉插管，防止管道内气体倒流入心内。体外循环医师应观看手术视频并及时与外科医师沟通，关注静脉引流及术野回血情况，引流不佳时应配合外科医师调整静脉插管位置或增加VAVD负压。尽量使用最低的负压维持足够的静脉引流量，常规工作范围－20~40 mmHg，不得超过－60 mmHg，以减少其对红细胞的破坏作用并降低微气栓形成等风险[16]。 

4.心肌保护 

EMVR手术使用del Nido或HTK灌注液可减少灌注次数，缩短手术时间。术中加灌时注意放下左心房拉钩，使主动脉根部充盈。当无法阻断升主动脉时，亦可在心脏不停搏或室颤下完成手术。 

手术入路和操作

1.手术体位及入路

EMVR可分为"双操作孔法"及"单操作孔法"两种手术入路，建议术中全程使用低流量二氧化碳吹入术野。

(1)双操作孔法(左、右手手术器械通过各自操作孔进入) 

患者取平卧位，右侧躯干垫高约30°，右上臂自然平放于躯干右侧。助手站在主刀医师右侧，手持胸腔镜插入第5肋间观察。手术切口包括1个主操作孔、1个辅助操作孔和1个胸腔镜孔。主操作孔位于第4肋间锁骨中线偏外，长约3 cm，入右手手术器械、主动脉灌注针、人工瓣膜及成形环；辅助操作孔位于第4肋间腋前线，长约2 cm，入左手手术器械、主动脉阻断钳及左心引流管；胸腔镜孔位于第5肋间腋前线偏外，长约1.5 cm，入胸腔镜。各切口均放置保护套(图2)。 

Ⓐ手术体位　Ⓑ手术站位　Ⓒ手术切口　Ⓓ切口功能 图2 胸腔镜下微创二尖瓣手术双操作孔法入路 

采用双操作孔法时，左、右手器械分开各占一孔，互不干扰，可部分使用常规开胸手术器械。

(2)单操作孔法(左、右手手术器械通过同一个操作孔进入) 

患者取平卧位，右侧躯干垫高约30°，右侧肩关节前屈100°~120°并屈肘90°，充分展开腋窝区域。前壁固定在托手板上，同时使用垫布支撑肩关节下方，避免臂丛神经过度牵拉。也可采用右侧躯干垫高约30°，右上臂自然平放于躯干右侧。助手站在主刀医师左侧，手持胸腔镜插入第4肋间观察。手术切口包括1个主操作口及1个辅助操作孔。主操作口位于第4肋间腋前线偏内，长3~4 cm，入左、右手手术器械、主动脉灌注针、人工瓣膜及成形环；辅助操作孔位于第4肋间腋中线偏内，长约1.5 cm，入主动脉阻断钳、左心引流管及胸腔镜。可在第5肋间增加1个胸壁穿刺孔，以供心包及膈肌悬吊线引出(图3)。 

Ⓐ手术体位　Ⓑ手术站位　Ⓒ手术切口　Ⓓ切口功能 图3 胸腔镜下微创二尖瓣手术单操作孔法入路 

单操作孔法和常规开胸心脏手术操作习惯类似，胸壁切口更少，但因左、右手器械需同时放入主操作口中，须使用加长、细柄的专用腔镜器械。 

2.二尖瓣的暴露

插入Chitwood钳阻断升主动脉后切开房间沟，选择合适大小的左心房拉钩叶片向上提起房间隔，完成二尖瓣的显露。右侧膈肌抬高影响暴露时，可于其腱膜处缝置牵引线，自第5肋间穿出固定，将膈肌压向腹侧。左心房拉钩的放置对于二尖瓣的暴露至关重要，为保证定位准确，可选择下列两种方法。 

方法一：在胸腔镜下定位第3或第4肋间靠近右乳内动脉处，先用直角钳顶起胸壁、定位、穿刺，置入左心房拉钩杆，可避免损伤乳内动脉(图4)。 

Ⓐ用直角钳顶起胸壁　Ⓑ切开顶起部位皮肤　Ⓒ插入左心房拉钩(胸外观)　Ⓓ插入左心房拉钩(胸内观) 图4 胸腔镜下微创二尖瓣手术放置左心房拉钩(方法一) 

方法二：使用左手食指在第3或第4肋间靠近乳内动脉处顶起胸壁，定位穿入扁桃钳，自胸内引出导尿管，在导尿管导引下置入左心房拉钩杆。此法可减少左心房拉钩尖端对肋间动脉及乳内动脉的损伤(图5)。 

Ⓐ左手食指顶起胸壁 Ⓑ穿入扁桃钳 Ⓒ引出硅胶导尿管Ⓓ插入左心房拉钩 图5 胸腔镜下微创二尖瓣手术放置左心房拉钩(方法二) 

3.二尖瓣置换 

EMVR手术中切除二尖瓣的方法和顺序与常规开胸手术类似。边切边缝，缝合后瓣区域时应使用胸腔镜观察出针位置，避免进针过深损伤左心室后壁。固定人工瓣膜前确认全部垫片位置正常才固定。 

4.二尖瓣成形 

暴露二尖瓣后，由于缝置瓣环线会遮挡术野，建议先行瓣叶或瓣下成形，再置入人工瓣膜成形环。EMVR手术的二尖瓣成形方法与正中开胸手术一致，初学者应从楔形切除、交界区缝闭、人工腱索置入等简单操作开始练习。熟练后，几乎所有的二尖瓣成形术式均可在胸腔镜下完成。 

5.同期手术 

包括左心房血栓清除、左心耳缝闭、射频消融、卵圆孔缝闭和三尖瓣成形或置换都可在腔镜下一起完成。 

6.再次二尖瓣手术

对于再次二尖瓣手术的患者，若可完整分离出主动脉，则在停搏下手术；若分离困难，可采取心脏不停搏的手术策略。为预防气体栓塞，手术过程中应保持头低位，缝置主动脉根部插针主动吸引，术野持续吹入二氧化碳气体。充分引空心脏并维持足够的灌注压力，确保主动脉瓣处于关闭状态。心率过快时可使用药物降低心室率至30~35次/min，或降温至30℃以下诱颤。手术过程中应尽力保持术野干净清晰，必要时增加1根弹簧头引流管以吸引左心房或左心室的回血。也可采用低温诱导室颤下升主动脉不阻断方式行再次二尖瓣手术。 

并发症防治 

1.主动脉夹层 

主动脉夹层是EMVR手术最为致命的并发症，发生率0.09%~0.40%，病死率超过30%，当出现泵压异常升高，动脉压明显下降，流量难以维持时应立即使用TEE检查降主动脉并评估夹层累及范围。若夹层局限在降主动脉，可考虑二期腔内修复；若已累及升主动脉，则须开胸手术治疗。确诊夹层后，若患者心脏泵血功能正常，应立即停止股动脉灌注；若处于心脏停搏或并行循环期间，不可立即停机，应降低流量、快速降温、使用冰帽护脑并监测脑氧饱和度，同时立即正中开胸，在TEE引导下经主动脉弓部穿刺真腔插管，尽快建立顺行灌注通路，再停止股动脉灌注。停循环前勿松开主动脉阻断钳，防止夹层向窦部逆剥。主动脉夹层的矫治方式应尽可能简化，以缩短整体手术时间。 

2.术中及术后出血 

EMVR术中出血的主要来源包括：主动脉灌注插针处巨大血肿、左心耳损伤、上下腔静脉损伤等。此类损伤出血量较大，在腔镜下修补困难时应果断中转正中开胸，不应留恋微创效果而忽视手术的安全性。胸壁切口是术后出血的主要来源，再次探查时应首选原腔镜切口入路，若止血困难可将主操作口与辅助孔相连扩大切口，必要时使用肋骨撑开器增加暴露。左心房拉钩损伤乳内动脉是术后另一大出血来源，单纯电凝止血效果常不确切，建议在胸腔镜下对出血部位进行妥善的缝扎。

3.脑血管意外 

EMVR术后脑血管意外的发生率1.1%~1.5%，多无严重影响，气体栓塞可能是其主要的诱发因素。相应的预防措施包括：持续向术野吹入二氧化碳，主动脉开放后保持头低位，主动脉根部持续主动抽吸，停机前使用TEE检测排气效果等。 

4.肺部并发症 

EMVR术后肺部并发症包括：肺不张、肺部感染、肺出血、低氧血症、肺水肿等。预防措施包括：术前戒烟4周以上，积极治疗COPD、哮喘等肺部合并症；手术过程中注意应用保护性通气策略，分离胸腔粘连时明确解剖层次，误伤肺实质须妥善缝合止血；围手术期严格控制血制品的使用，减少输血相关肺损伤等。右侧复张性肺水肿(re-expansion pulmonary oedema，RPO)是EMVR术后最为严重的肺部并发症之一，与CPB时间过长、静脉引流不畅、肥胖及肺动脉高压等因素有关。临床表现为术后早期出现的难以纠正的低氧血症，气管插管中涌出大量浆液性或血性分泌物，X线胸片检查提示右肺广泛渗出呈"白肺"，病死率可高达12.5%[25]。常规处理措施包括：呼吸机辅助通气、提高吸氧浓度、适当增加PEEP、使用糖皮质激素及利尿药物等，常规处理无效时需考虑ECMO辅助。 

5.乳糜胸 

EMVR术后乳糜胸通常是由于分离胸腺或切断胸壁淋巴管所致，胸导管损伤可能性很小，大多呈自限性特点。保守治疗的方法包括：戒脂饮食、肠外营养支持，输注人血白蛋白及加强利尿等，24 h胸腔引流量小于150 ml可拔除胸腔引流管。

6.心包积液 

EMVR手术后心包积液不多见。预防措施包括：缝合心包时在下角流出足够空间，必要时可切除部分心包及肋膈角的脂肪组织；大左心室患者可单独增加1根心包引流管。少－中量心包积液可采取保守治疗，若超声心动图提示大量心包积液，患者有心包压塞症状时，应及时穿刺引流。 

7.神经损伤 

EMVR术后神经损伤的部位包括：膈神经、臂丛神经、股神经。预防措施包括：切开心包时注意距离膈神经2 cm以上，悬吊心包时避免对其过度牵拉；摆体位悬吊上臂时给予右侧肩关节足够的支撑；熟悉腹股沟局部解剖，避免在动脉外侧过度分离。 

8.切口愈合不良 

包括胸壁及腹股沟切口愈合不良。缝合胸壁切口时，应将肌肉、皮下组织及皮肤分层缝合，有利于阻挡胸腔积液外渗并预防胸壁切口疝形成。腹股沟切口肿胀渗液，多为局部血清肿引起，术中损伤淋巴管时应及时缝扎。若腹股沟肿块有增大趋势，触痛明显且有搏动感，应警惕假性动脉瘤形成，尽早行超声或CT检查明确诊断并及时干预。 

结语与展望

随着技术的进步，微创心脏瓣膜外科的内容也在不断的丰富和完善。一方面，手术适应证不断扩大：胸腔镜下主动脉瓣置换手术、双瓣膜手术、改良Morrow手术等均已取得令人满意的初步结果。另一方面，各种免缝合、可折叠式瓣膜的应用将进一步减少手术难度，提高患者满意度[28,29]。希望本共识可以推动EMVR技术在我国更多的心脏中心健康规范地开展，为二尖瓣疾病患者提供更加安全、有效、微创的治疗选择。