弥补DRG付费缺陷，特病单议政策对这些病例有利

导读： 国家医保局成立后，快速推进DRG支付改革顶层设计。DRG支付改革的关键是科学制定支付标准，或采取额外支付方式，实现合理补偿，降低医院可能遭遇的财务风险。在实际诊疗中，个别病例的实际费用与DRG付费标准存在较大差异，此类病例称为奇异病例或特殊病例。

当这类患者使用了新技术或高值耗材、特殊药品时，其住院费用会远超DRG付费标准，如果不能合理补偿此类病例，可能倒逼医院推诿重症患者，并抑制医学对特殊病例，需要医保专家集体审核超付费技术发展。标准的合理性，若合理则执行项目付费，不合理则扣除不合理费用再执行DRG付费，此政策即为特病单议。当前学界对基于DRG的住院费用分析研究较多，对特病单议病例特征的分析研究略显不足。本研究对某市65家医院2020年医保DRG特病单议患者进行特征分析，提出控费策略，为完善DRG支付政策提供实证支持。

数据来源与方法 

01、数据来源

本研究的样本城市于2019年启动DRG付费，辖区医院对DRG付费及特病单议政策已有一定认知，研究纳入样本城市65家医院2020年特病单议病例5257例，具有合理性与代表性。纳入条件：DRG入组，且实际执行特病单议申诉的病例。排除标准：基本信息缺失，以及住院天数<2天或>60天的住院病例。

02、研究方法

采用Excel2022软件整理数据，使用SPSS19.0软件进行统计分析。正态性检验显示住院费用呈偏态分布，因此对分类变量采用非参数检验，对连续性变量采用Spear－man秩相关分析进行单因素分析。

研究方法

01、特病单议病例基本情况

2020年样本城市65家医院所有住院患者中DRG入组512526例，申请特病单议5257例，占比为1.03%，低于政策规定的5%上限。特病单议患者中，来自三级医院2847例 (54.16%)，61~80岁2662例(50.64%)，有4个及以上其他诊断3215例(61.16%)，有手术操作4124例(78.45%)(见表1)。

表1 样本城市DRG特病单议病例特征

02、特病单议病例住院费用分析

结合病案首页，将特病单议病例住院费用分为6个类别：综合费、诊断费、治疗费、药品费、耗材费、其他。数据显示，样本城市特病单议病例住院费用中，耗材费占比最高(31.48%)，其次是药品费(21.84%)和诊断费(16.13%)，三项费用合计近七成(见表2)。

表2 特病单议病例住院费用结构

注：*由于康复费、中医治疗费、血费占比小于2%，故合并到其他，下同。

不同等级医院的特病单议病例住院费用差距较大，三级医院达30266.23元，二级医院为22978.88元，一级医院为7911.82元。从费用结构来看，药品和耗材仍是费用高企的主要原因，一级医院药品费占比43.22%，二级医院耗材费占比31.08%，三级医院耗材费占比32.24% (见表3)。

表3 不同等级医院特病单议病例住院费用结构

03、特病单议申诉类型

样本城市DRG支付政策规定，申请特病单议成功的病例按项目付费结算，含6种情况：急诊入院的危急重症抢救患者(类型1)；手术操作为主要治疗手段的转诊患者(类型2)；医保经办机构核准可按项目付费(类型3)；已备案新技术项目(类型4)；住院费用过高，指高值耗材费或药品费占比超过总住院费用50%以上(类型5)；住院时间过长，指住院时间超过该病组住院时间2倍(类型6)。

本研究显示，特病单议申诉最多的类型是住院费用过高，有4041例(76.87%)，其次是住院天数过长，有685例 (13.03%)。值得注意的是，已备案新技术项目只有49例 (占比不到1%)，其次均费用在各类型中也是最低的；另外，急诊入院、手术操作为主要治疗手段和医保经办机构核准可按项目付费的申诉病例，其次均费用超过住院费用过高和住院天数过长的申诉病例(见表1)。经独立样本Kruskal-Wallis检验，不同申诉类型的次均费用有显著差异(P＜0.001)。从费用结构来看(见表4)，申诉类型1和类型6的住院费用中以药品费占比最高，其余类型以耗材费占比最高，符合临床实际。值得注意的是，申诉类型4的耗材费占比相对较低，治疗费占比相对最高 (26.83%)，提示在应用新技术过程中体现了医务人员的技术和服务价值。

表4 特病单议各类型病例费用结构

04、特病单议各类型病例住院费用差异性分析

从参保类型、年龄、入院情况、住院时间、有无手术操作、其他诊断个数6个维度，对特病单议病例住院费用开展独立样本Kruskal-Wallis检验。结果显示，不同参保类型的特病单议病例住院费用差异没有显著性；其他诊断个数、年龄、入院情况、住院时间、手术操作因素对特病单议病例住院费用有显著影响(见表1)。

(1)年龄。不同年龄的特病单议患者住院费用有显著差异(P＜0.001)。特病单议患者年龄主要分布在41~80岁，其中61~80岁有2662例，年龄越大的患者申诉比例越高。老年人大多患有慢性病，且多共病，发生并发症概率大，导致治疗花费更多时间与成本，因此出现超支付标准的可能性更大。特病单议政策保障了医院接诊此类患者能获得合理补偿，一定程度上可以避免医院推诿重症，尤其是并发症、合并症或基础疾病较多的老年患者，对保障老年患者权益有重要意义。

(2)入院情况。按急诊、危重、一般3种入院情况考察特病单议病例费用特征，其例数分别为750例、849例、3658例，住院费用分别为19936.30元、33348.47元、24454.70元，三者差异有显著性(P＜0.001)。特病单议政策保护了医院接诊急症患者的积极性，避免推诿急危重症患者，在保障患者利益的同时有利于缓和医患关系。

(3)住院时间。特病单议患者平均住院时间为16天，大部分(2639例)为11~20天，不同住院天数的特病单议患者住院费用有显著差异(P＜0.001)，住院时间越长，住院费用越高。特病单议政策为住院时间过长导致费用过高的病例留有通道，避免因单纯控制费用而导致提前出院，甚至出现分解住院的情况，一定程度上可以避免DRG支付政策过度追求时间效率的弊端。

(4)治疗手段。从治疗手段的角度，有手术操作治疗4124例(78.45%)，平均住院费用29288.23元，未进行手术操作1133例(21.55%)，平均住院费用10534.63元，费用差异有显著性(P＜0.001)。采取手术操作的患者进入特病单议申诉的比例为2.11%，远高于非手术操作患者 (0.36%)。特病单议政策为复杂病例尤其是单纯以手术治疗为主的患者留有空间，也为医院术式创新提供政策支持，但也可能存在推高手术率的潜在问题。

(5)次要诊断个数。主次诊断决定DRG分组，进而决定支付标准。特病单议患者的其他诊断个数对住院费用有影响(P＜0.05)。随着次要诊断个数增加，说明费用指标一定程度上反馈了疾病严重程度，资源消耗反馈了治疗难易程度，同时提示病历首页质量对DRG支付的重要性，促使医院重视病历首页质量，但也可能导致过度诊断产生高套嫌疑。

讨论

01、特病单议政策具有合理性与必要性

特病单议申诉最多的类型是住院费用过高。当然，急诊入院病例、手术操作为主要治疗手段的病例、次要诊断个数较多的病例、老年患者、住院天数更长的患者都存在费用偏高的问题，具备这些特征的病例更易发生特病单议申请，符合一般认知。通过特病单议，DRG支付政策优化得以体现，医院可获得合理补偿。同时，特病单议的申诉审核机制对合理诊疗发挥了监督作用，在降低医院财务风险的同时提高了医保基金使用效率，有利于稳妥推进DRG支付改革。

02、耗材费是特病单议病例住院费用高企的主要因素

特病单议病例住院费用中，耗材费占比最高。究其原因，可能与手术操作患者较多有关，或者与耗材零差率政策执行不到位相关，但也说明物耗过高的诊疗模式还需加速转换。在治疗中，医生首选效果好但价格贵的医用耗材，可能导致住院总费用上升，出现超支情况。特病单议政策为此类病例的合理补偿留出政策空间，确保合理施治，而不是一味控费，甚至牺牲质量。

03、特病单议论政策有利于保护重症患者

三级医院的就医环境、药耗品类、收费价格、人力成本都好于或高于一二级医疗机构，其平均费用普遍较高。DRG支付标准是按统筹区内病组病例平均费用计算，导致三级医院超支付标准的病例较多，从而出现较多的特病单议病例。可见，特病单议政策有利于三级医院，尤其是有利于提高三级医院接诊疑难重症患者的积极性，有利于三级医院发展高精尖技术，在分级诊疗背景下更是有利于保障重症患者。

04、多因素共同影响特病单议患者住院费用

入院情况、手术操作、其他诊断个数等因素都会影响住院费用。特病单议政策关注入院情况、手术操作和次要诊断等要素，导向是正确的，有利于确保特殊原因导致费用高企的病例得到合理补偿，从而推进DRG支付改革。

人口老龄化的地区差异

01、完善特病单议政策，稳妥推进DRG支付改革

DRG支付方式相对于按项目付费有其自身优势，但也有缺陷。由于采取平均定额标准，医院天然存在超平均费用的病例，如果不能给予额外补偿，可能加剧推诿重症、分解住院或费用转移等问题。因此，执行DRG付费一般需要设置额外支付补充办法，如高值药品、耗材不纳入打包范围，以及特病单议等。特病单议政策识别真实高成本病例，对其实行按项目付费，实现合理补偿，具有科学性和必要性。因此，要不断完善特病单议政策，保证医院获得合理补偿，使其积极参与并配合DRG支付改革。

02、用好用足特病单议政策，健全申诉沟通机制

样本城市DRG支付政策涵盖了高低倍率病例据实付费机制和特病单议申诉审核机制。特病单议申诉审核机制是指医院申诉时需要提供佐证材料或说明解释，医保部门组织专家集中开展逐例审核，如果存在不合理诊疗会被驳回，仍然执行DRG付费。因此，医院应审慎确定拟申诉病例，并提交尽可能详尽的佐证材料。医保部门针对驳回病例建立沟通协商机制，为医院提供沟通机会，在统一规则下可以由区县医保执行，弥补DRG支付改革中三级医院淹没一二级医院意见的现象。

03、设置DRG新技术政策，避免费用掩盖技术

样本城市DRG支付改革采取费率法，高倍率病例数控制在全部入组病例的5%以内，经审核后执行按项目付费；另外，特病单议病例也有5%的比例，但该市实际特病单议病例只有1.03%，并没有用足5%，说明该市DRG政策给医院留有比较充足的空间，包括技术创新层面。事实上，该市特病单议备案新技术申诉类型只有49例，次均费用也相对不高，可能存在被掩盖的情况，即某些病例使用了新技术，但费用没有达到申诉标准或没有超支付标准。

因此，建议将新技术申诉从特病单议中分离出来，给予备案新技术更高的补偿，而不只是按项目实付费。当然，医保需要在新技术、新项目、新药品与新耗材等因素混合的情况下，加强对技术创新认定标准、准入门槛的研究，真正鼓励创新，避免费用掩盖技术。

04、扩围医保集采和国谈的药耗品类，加快价格改革

DRG支付下，药耗成为成本项目，病例的某个药耗使用过多都会导致费用超支付标准，出现补偿不足。对此，医保应扩围耗材集采和国谈药耗品类，医院应加强药耗管控、优化临床路径，医生应规范诊疗行为、提高技术水平，各方合力控制成本费用。同时，及时调整医疗服务价格，体现服务与技术价值，落实合理补偿。

来源：《卫生经济研究》2023年 第5期，作者彭美华等