一作解读丨北京儿童医院、深圳市儿童医院、中科院: 分析A族链球菌研究存在的问题和展望(国人佳作)

编译：禹定乐，编辑：微科盟居居、江舜尧。

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导读  

A族链球菌(Group A Streptococcus，GAS)是造成全球儿童死亡的十大感染性疾病病原之一。杨永弘教授和沈叙庄教授团队曾在《临床儿科杂志》2006年第24卷第6期刊出了一期GAS专刊，详细介绍了GAS细菌学、诊断及GAS感染后相关疾病。近十多年来，猩红热卷土重来，席卷全球，再次引起国内外研究者的高度重视。2022年英国和其他欧洲国家猩红热和A族链球菌侵袭性感染(invasive infections of group A Streptococcus, iGAS)的增加引起了广泛的关注。因此，关注GAS及其相关疾病极为重要。国内对GAS的关注不够，对其危害性等问题甚至存在认识误区。为提高我国儿科医师对GAS感染相关疾病的诊断、治疗和防治的认识，我们团队组织国内相关领域专家制定了《中国儿童A族链球菌感染相关疾病的诊断、治疗与预防专家共识》，并与其它16篇文章一起，构成《中华实用儿科临床杂志》“A族链球菌疾病专刊”(2022年第37卷21期)。早在2008年，时任中国科学院微生物研究所所长的高福研究员作为中方协调员, 跟杨永弘教授/郑跃杰等儿科专家一起，与德国Chhatwal教授合作，开展“中德链球菌及链球菌感染性疾病研究”项目，重点就A族链球菌方面当前的热点进行探讨。在此，本文就GAS研究这些问题分享我们的观点。

此前，杨永弘/郑跃杰/禹定乐深圳团队，已经在柳叶刀子刊(Lancet Infectious Diseases，IF 71.421)上发了两篇关于GAS的短文(Correspondences)，分别为Changes in M types of Streptococcus pyogenes in Chinese children with scarlet fever和Clindamycin-resistant Streptococcus pyogenes in Chinese children。

论文ID

原名：Thoughts on group A streptococci

译名：关于A族链球菌的思考

期刊：Lancet Microbe

IF：86.208

发表时间：2023.5

第一作者：禹定乐，梁云梅，卢清华

通讯作者：杨永弘，高福

通讯作者单位：首都医科大学附属北京儿童医院，中国科学院微生物研究所

DOI号：10.1016/S2666-5247(23)00138-6

主要内容

GAS，又称化脓性链球菌，是一种非常重要的病原体，位列全球传染病死亡的十大原因之一，每年有超过517,000人死于这种细菌。GAS可引起广泛的临床传染病，从温和的疾病(如咽炎和脓疱疮)到威胁生命的侵袭性感染，如败血症、链球菌中毒性休克综合征。此外，GAS还可以引起链球菌感染后的免疫后遗症，如风湿热、风湿性心脏病、急性链球菌感染后肾小球肾炎。因此，由GAS引起的疾病与多个医学学科相关，包括儿科、传染科、呼吸科、重症监护室、风湿科、心脏内/外科、肾内科、神经内科、皮肤科，甚至是外科。很少有一种细菌与如此广泛的专业领域相关。

GAS感染后，有些人可能会出现风湿热，有些人则会出现急性链球菌感染后肾小球肾炎。链球菌感染后免疫后遗症的区分机制尚不清楚。德国亥姆霍兹感染研究中心Singh Chhatwals教授团队发现风湿性化脓性链球菌分离株结合胶原蛋白的潜力与风湿热患者血清中存在的胶原蛋白反应性自身抗体之间存在联系，这可能构成链球菌后风湿病的基础。某些GAS菌株的蛋白质结构可用于快速准确地区分一般GAS和特殊GAS，后者可诱发风湿性心脏病和类风湿性关节炎，但不会引起链球菌感染后肾小球肾炎。这种区分有助于发现那些极有可能引起风湿性疾病的GAS感染。早期充分使用抗菌药物可以预防风湿性疾病。

近几十年来，全世界急性链球菌感染后肾小球肾炎和风湿热的发病率已大幅下降。这种减少可能是由于链球菌感染更容易和更早地获得适当的医疗护理的结果，这似乎与全球存在的过度使用抗菌药物的预防作用有关。

对GAS的抗菌素耐药性研究是很重要的。青霉素耐药性是一个严重的问题，在世界范围内普遍存在，几乎所有的革兰氏阳性细菌都对青霉素有耐药性。幸运的是，目前还未发现自然发生的青霉素耐药菌株，而且在几乎所有其他革兰氏阳性细菌的耐药性水平异常高的时代，GAS仍然对β-内酰胺类抗菌药物敏感。GAS没有产生耐药性的原因尚不清楚。在全球范围内，人们对GAS的关注很少，文献中对青霉素的耐药性也有误解。对β-内酰胺类药物过敏的患者建议使用大环内酯类抗菌药物，但在中国，GAS对大环内酯类药物和克林霉素的耐药率非常高。因此，在中国，对β-内酰胺类抗菌药物过敏的人使用此类抗菌药物作为替代疗法可能会带来治疗失败的风险。

对由GAS引起的疾病的管理并不统一。猩红热和GAS咽炎都是由GAS引起的咽喉感染，但猩红热在英国和中国被列为传染病(或通报Notifiable)，并按此进行管理，但GAS咽炎则不是。一些国家，如英格兰、威尔士、日本、加拿大、挪威、中国和美国，报告了特定的GAS疾病，但不是所有的临床疾病。例如，在日本和美国，只有链球菌中毒性休克综合征需要报告；在加拿大和挪威，所有iGAS疾病都需要报告；在中国，只有猩红热需要报告。在其他国家，该疾病只在特定地区需要报告。例如，在澳大利亚，各州需要报告的GAS疾病类型不同，在一些州，GAS相关疾病根本不需要报告。(见表1)

表1. 不同国家和地区的州和地区公共卫生立法中应予通报的 A 族链球菌感染引起的疾病

美国CDC通过10个地区的主动细菌核心监测(ABCs)跟踪侵袭性A族链球菌感染  * 在35岁以下的人群中应予通报  

总之，尽管存在潜在的大流行病原体，如SARS-CoV-2，但应更加关注合并GAS或继发性GAS感染。临床医生应避免误诊，对于受GAS感染的人群要争取尽快诊断和治疗。应关注侵袭性GAS疾病的可能增加——临床医生应保持高度谨慎，并提供适当的安全建议，因为早期识别感染iGAS的患者并及时启动特定和支持性治疗可以挽救生命。