赵渝 | 静脉外科的研究热点

静脉外科的研究热点

刘洪，张伟，赵渝

重庆医科大学附属第一医院血管外科（重庆  400016）

引用本文：刘洪, 张伟, 赵渝. 静脉外科的研究热点. 中国普外基础与临床杂志, 2023, 30(5): 523-528. doi: 10.7507/1007-9424.202305017

作者简介

赵渝，二级教授、主任医师、博士后导师，重庆医科大学附属第一医院血管与疝外科主任、重庆市血管外科中心主任，重庆市学术技术带头人。任中国医师协会血管外科医师分会第一届委员会常务委员、中国医师协会腔内血管学专业委员会静脉倒流疾病专家委员主任委员、中国医师协会血管外科医师分会第一届委员会血管通路学组组长、海峡两岸医药卫生交流协会血管外科专家委员会副主任委员、中国老年医学会周围血管疾病管理分会副会长、中国微循环学会周围血管疾病专业委员会副主任委员、国家血管病专家委员会血管外科专业委员会全国委员、中华医学会疝与腹壁外科学组委员、中国医师协会疝和腹壁外科医师委员会副主任委员、重庆市医师协会血管外科医师分会会长。主持国家自然科学基金面上项目 3 项，参研 7 项；主持省部级课题 10 余项。以第一作者和通讯作者发表论文70 余篇， 其中SCI论文 20余篇；副主编著作2部，副主编教材 1 部，参编著作 10 余部，其中参编十三五医学规划教材《外科学》第二版，参编《门诊外科学》、双语教材《外科学》、全国高等学校国家级规划教材配套教材《普通外科临床实践(习)导引与图解》、参译“十二五”国家重点图书《卢瑟福血管外科学》、参编高等学校教材“5+3”医学整合课程教材《循环系统疾病》。《中国普外基础与临床杂志》《中国实用外科杂志》《中国血管外科杂志》《中华疝与腹壁外科杂志》《血管与腔内血管外科杂志》《重庆医科大学学报》杂志编委。

摘  要

随着中国人口老龄化进程逐渐加剧，血管疾病的发病率在逐年增加，目前静脉疾病在血管外科疾病中占据很大的比例。随着静脉影像学的蓬勃发展、腔内技术的快速进步和静脉相关器械的创新，静脉疾病的诊治理念和方式也在不断更新。静脉疾病作为血管外科医生的发展之源、立足之本，理应受到每个血管外科医生的关注和重视。本文对目前静脉外科的研究热点进行初步探讨。

静脉疾病常发生于下肢，分为反流性疾病和阻塞性疾病两大类[1-2]。静脉疾病具有病情反复、病程漫长等特点，严重影响患者的生活，并占用大量医疗资源[3-5]。据相关调查，我国静脉疾病患者基数已达亿级，如何保障庞大静脉疾病人群的健康值得我们做深入研究[4, 6]。其中下肢静脉曲张、下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和髂静脉压迫综合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）是当前静脉外科关注度最高的3种疾病[4, 7]。

1、下肢静脉曲张手术之各有所长

当静脉瓣膜功能不全时，静脉血液出现反流，从而浅静脉系统压力增加，静脉扩张和弯曲，即出现静脉曲张[2-3, 8]。同时，静脉回流障碍、先天发育异常、遗传因素等也是发生下肢静脉曲张的重要病因[3, 9]。手术是治疗下肢静脉曲张最主要的方式[9-11]。

纵观下肢静脉曲张手术演变历史，18世纪Trendelenburg首先完成了大隐静脉主干结扎术，经过上百年的发展和改进，手术方式由开放手术逐渐过渡到腔内微创手术，在保证疗效的同时，手术创伤得以明显减小[12-13]。

1.1、传统外科手术—墨守成规？

大隐静脉高位结扎和剥脱术作为传统手术，具有疗效肯定、复发率低，不需要特殊仪器设备等优点，在国内很多基层医院仍占主导地位[9]。然而传统手术切口大、出血多、恢复慢，“拔皮抽筋”的巨大创伤让部分患者望而却步。当微创手术成为主流时，传统手术也不墨守成规，做了以下改进：① 通过体表投影或者超声的应用，精确定位隐股交界处大隐静脉主干，不刻意结扎属支，明显缩小腹股沟区切口（沿腹股沟皮肤皱褶1～2 cm切口），减少组织分离创伤[14]；② 分支静脉曲张采用点式剥脱或泡沫硬化剂治疗，减少手术切口创伤；③ 使用表面光滑、通过性好的高分子材料剥脱器内翻式剥脱大隐静脉主干或使用外套式剥脱导管剥脱大隐静脉主干，缩小皮下隧道直径，减少组织损伤[15]；④ 非必要不剥除大隐静脉小腿中下段主干，降低隐神经损伤率[16]。目前传统手术在静脉曲张手术中仍不可完全被替代，特别是对于大隐静脉主干直径粗、主干扭曲成团的患者[11, 13-14, 17]。

1.2、主干腔内热闭合术—时代翘楚

腔内热闭合术目前包括激光、射频、微波、蒸汽等，均是将不同能量转化为热能，破坏血管内皮，最终使得血管纤维化而闭合[18-22]。腔内热闭合术作为一种微创手术可大部分替代传统手术，具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点[22-23]。同时文献报道，在改善症状和复发率方面热闭合术稍优于传统手术，因此各大指南也将其作为大隐静脉功能不全的首选手术方法[10-11]。腔内热闭合术配合肿胀麻醉使用，可将大隐静脉曲张手术作为日间手术开展，提高了大中心的床位周转率，缩短患者等待床位的时间[24-26]。因此，主干腔内热闭合术越来越受到欢迎。考虑腔内热闭合手术的闭合效率、热损伤等问题，目前对于主干严重扭曲、直径过大（超过1.5 cm）或距离皮肤过浅的主干不常规推荐热闭合术[17]。

1.3、超声引导下泡沫硬化剂注射术—左膀右臂

泡沫硬化剂通过化学作用使得血管产生无菌性炎症，达到破坏血管内皮的目的。其优点是具有良好的弥散性，是临床中处理毛细血管扩张或较小直径曲张静脉非常有效的方式[27-28]。硬化剂和点式剥脱相配合，可较完好地完成对膝下曲张静脉的处理[12, 28]。小腿段大隐静脉主干硬化治疗，可有效避免隐神经损伤。当硬化技术运用娴熟，也可对部分特定患者大腿段大隐静脉主干进行硬化治疗，笔者中心使用硬化剂联合大隐静脉高位透皮缝扎，在主干闭合率上也取得不错效果[29-30]。

1.4、下肢静脉粘合剂—与时俱进

下肢静脉粘合剂的主要化学成分为氰基丙烯酸酯，在常温下可与血液中阴离子发生聚合反应，从而发挥粘合作用[30-31]。下肢静脉粘合技术是一种在常温、无需肿胀麻醉的情况下开展的技术，减少了穿刺疼痛，避免了皮肤和神经的热损伤[31]。国际上多数临床研究证实下肢静脉粘合剂在大隐静脉主干的1年闭塞率超过90%，因此粘合剂闭合下肢静脉曲张也获得了更新版的欧美指南推荐，并获得部分欧美国家食品药品监督管理局认证[32-34]。因此也有学者预测粘合剂消融将会成为未来大隐静脉曲张微创治疗的趋势之一。目前国际上已有美国的VenaSeal等粘合剂产品上市，国产粘合剂及其输送装置也正在研发过程中，部分产品已进入临床试验阶段，期待能早期应用于临床。

1.5、高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound，HIFU）—无创的“弄潮儿”

HIFU是利用超声聚焦原理，将能量聚集在需要破坏的靶血管，使得血管发生凝固性坏死从而达到闭合目的[35]。其治疗过程无需任何切口，真正做到了无创治疗静脉曲张。目前将HIFU用于治疗大隐静脉主干和病变穿通支均有文献报道[36-37]。

随着多种微创技术的普及推广，静脉曲张术式不再单一。几种术式相互配合、相得益彰。医生应从患者病情、医院具有的设备和技术、社会经济水平、医保政策等多方面综合考虑，制定适当的个体化治疗方案。

2、非血栓性IVCS

IVCS临床上以左髂静脉受压最为常见，通常是右髂总动脉与腰5椎体对左髂总静脉的病理性压迫，导致左下肢肿胀、静脉曲张，甚至DVT等临床症状[38]。临床上诊断IVCS的方法包括超声、CT、磁共振、血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等，各种诊断方法的特异性与敏感性各有不同[39-41]。DSA和腔内血管超声分别是国内外诊断髂静脉狭窄的“金标准”，由于费用原因，腔内血管超声在国内使用率较低[42-44]。3D-DSA是DSA技术的升级版，它将C臂球管旋转技术、常规DSA技术和三维成像技术相结合，通过一次性注射对比剂，可以获得多个角度的血管造影，再通过后处理得到血管三维成像，提高了病变血管显示率[45]。同时DSA三维工作站平台后处理还可得到血管虚拟内镜成像，较为直观地显示腔内病变情况[46]。目前3D-DSA已被国内多家中心应用于髂静脉狭窄的诊断与治疗。

2.1、髂静脉压迫何时植入支架

髂静脉持续受压加上髂动脉反复敲击导致静脉内皮损伤出现静脉腔内粘连，笔者团队在尸体解剖时发现约25%的受压髂静脉腔内存在粘连结构，通常单纯球囊扩张不能够达到有效的血管再通效果，往往需要支架植入以维持管腔通畅[47]。但是髂静脉压迫并不等于IVCS，IVCS的支架植入指征仍存在争议。目前国内倾向的指征为慢性下肢静脉功能不全CEAP分级C3及以上，且髂静脉狭窄程度大于50%并伴有盆腔侧支血管开放[48]。除此以外，笔者认为支架植入与否还应考虑患者年龄、支架植入后通畅率、支架再干预等问题。

2.2、植入何种支架

IVCS髂静脉受压病变处径向压力大且处于髂腔静脉交界处，加之髂静脉在盆腔内呈“S”走行，所以支架需要较高的径向支撑力以及良好的定位性和柔顺性[38]。静脉专用支架面世前，临床上使用较多的是Wallstent支架和Smart control支架[49-50]。近年来，国际上已研发出多款静脉专用支架，比如BD公司的Venovo支架就已经进入国内市场[51-52]。国内多家公司也在对静脉专用支架进行研发，笔者单位与浙江归创医疗器械有限公司合作设计的Zynlastic静脉专用支架已完成临床试验，1年随访支架通畅率为100%。Zynlastic支架采用复合结构设计，能够满足近段高支撑性、中远段高柔顺性的功能要求。支架近端的斜口设计可减少对对侧血流的影响以及血栓等不良事件的发生。

3、下肢DVT如何做到真正治愈

DVT的治疗目的是急性期降低血栓脱落致肺栓塞风险，后期降低深静脉血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）发生率[53-54]。目前对DVT治愈并无统一标准，笔者认为真正的DVT治愈标准应包含以下几方面：彻底清除血栓、解除静脉梗阻、恢复血流通畅、保护静脉瓣膜和维护静脉功能。

与单纯抗凝相比，研究[55-56]显示早期血栓清除可以及时获得管腔、降低静脉压、快速缓解肢体相应的临床症状，同时能有效保留静脉瓣膜功能、维持静脉通畅、降低PTS发生风险。笔者所在中心[57-58]采用六步法治疗急性期髂股静脉血栓：① 置入下腔静脉可回收滤器，降低肺栓塞发生风险；② 机械性血栓清除（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）快速清除大量血栓，恢复血流，减少溶栓药物使用；③ 接触性导管溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）溶解残留血栓；④ 若有髂静脉狭窄行支架植入，维持管腔通畅，降低血栓复发可能；⑤ 血栓清除后回收滤器；⑥ 有效抗凝预防深静脉血栓复发。通过上述步骤治疗取得了较好的治疗效果，2年内深静脉通畅率在90%以上。在治疗过程中应关注滤器管理、PMT方式、CDT溶栓药物选择、抗凝药物的选择和抗凝时长等问题。

3.1、滤器管理

滤器植入有绝对或相对适应证，其中机械血栓清除和导管接触溶栓都是滤器植入的相对适应证。滤器植入后，重点在于对滤器的管理，在肺栓塞风险降低后应尽可能取出滤器，避免滤器长期留在体内而导致相应并发症[59-60]。

3.2、PMT方式

PMT是将导管送入病变血管内，通过机械力清除血栓，减少血栓负荷。根据导管工作原理，分为旋切型PMT（Straub、ATD、Trellis、Arrow-Trerotola等）、流变型PMT（AngioJet、Oasis、Hydrolyse）、负压吸引型PMT（大腔导管、Indigo、AngioVac等）、超声消融型PMT（EKOS Endowave和Omniwave）等。研究[61-64]表明PMT是一种安全有效的治疗急性髂股DVT的方法。同时，PMT联合CDT治疗，可缩短溶栓治疗时间、减少溶栓药物使用量、降低出血风险[63]。

3.3、CDT溶栓药物选择

CDT可以单独用于血管腔内血栓清除，亦可作为PMT后溶解管腔内残留血栓的辅助措施[63, 65]。目前我国常用的溶栓药物主要是尿激酶[54]。尿激酶为酶类溶栓药物，其作用为激活体内纤溶酶原转为纤溶酶，从而水解纤维蛋白，使新鲜血栓溶解。如果溶栓部血流不佳，没有足够的纤溶酶原被尿激酶激活转化为纤溶酶，则溶栓效果会大打折扣；同时，多余的尿激酶进入全身消耗体内纤维蛋白原，将增加出血风险。因此我们常常提到“无血流不溶栓”，即在留置溶栓导管时，尽可能保证溶栓路径上有直线血流[58, 66-67]。笔者所在中心采用膝下深静脉留置导管溶栓，溶栓期间鼓励患者下床活动或床上行踝泵运动，增加血流流速及流量，提高溶栓效率。CDT溶栓可能会增加出血风险，在溶栓前需评估患者出血风险，溶栓期间需要严密监测血常规和凝血功能；根据D二聚体水平、超声或DSA造影评估溶栓效果，保证溶栓的有效性和安全性[67]。

3.4、抗凝药物的选择和抗凝时长

抗凝是DVT最基本的治疗[55, 68]。目前抗凝药物种类繁多，各自抗凝机制与特点不一，因此在抗凝药物选择上需根据患者DVT形成原因、合并疾病、经济条件、依从性等进行综合性选择[69]。对于抗凝时长，目前指南[55]推荐DVT抗凝至少3个月，同时根据患者的DVT形成原因、部位、有无合并肿瘤等因素决定是否延长抗凝时间，停药前应再次评估血栓复发风险、出血之间的风险收益比。

4、展望

随着近年来学界对静脉外科的关注，静脉外科亚专业得到了快速地发展。下肢静脉曲张、IVCS、DVT等多种静脉疾病的诊断技术和水平不断进步，治疗效果得到很大提高。尽管如此，静脉外科仍有许多问题尚未达成共识，这就需要我们不断加强基础和临床研究，对现存问题进行逐一突破，促进静脉外科进一步发展，造福更多静脉疾病患者。

重要声明和参考文献略  

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