颜清辉：加强医疗保障基金使用常态化监管，强化定点医药机构自我管理主体责任

5月30日，《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（以下简称《实施意见》）发布。6月9日，国务院新闻办公室举行国务院政策例行吹风会，国家医疗保障局副局长颜清辉，公安部刑事侦查局负责人郑翔，国家卫生健康委医政司负责人李大川，国家医保局基金监管司司长蒋成嘉、医疗保障事业管理中心负责人隆学文出席发布会，介绍《实施意见》有关情况。

定点医药机构加强自我管理

据国家医疗保障局副局长颜清辉介绍，国家医保局成立以来，连续五年推进日常监管全覆盖，连续五年联合卫健、公安等部门开展打击欺诈骗保专项整治行动，持续开展国家医保飞行检查，初步构建起了打击欺诈骗保的高压态势，截至2023年4月，累计检查定点医药机构341.5万家次，处理162.9万家次，追回医保资金805亿元。

颜清辉同时表示，在取得成效的同时，医保基金监管的形势依然严峻复杂：一是定点医药机构“明目张胆”的骗保行为有所遏制，但是“跑冒滴漏”现象依然比较普遍，骗保手段更趋隐蔽、更加专业，欺诈骗保和医疗腐败交织在一起，监管难度不断加大。二是异地就医结算、DRG/DIP支付方式改革、互联网+医保服务、长期护理保险试点以及门诊共济保障等改革措施的推进和开展，对建立健全基金监管制度和办法提出了新要求。三是医保监管的力量不足，监管执法体系不健全，各方监管责任也有待进一步落实。

针对现实中面临的突出难点问题，《实施意见》主要有三个特点：一是全面压实各方责任，形成监管合力；二是坚持系统思维，推动构建全方位、多层次、立体化的基金监管体系；三是着眼长效机制建设，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。

《健康县域传播平台》注意到，《实施意见》中明确提出，要强化定点医药机构自我管理主体责任。

具体来说，则是要求定点医药机构建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度，合理、规范使用医保基金，明确专门机构或者人员负责医保基金使用管理工作，按要求组织开展医保基金相关政策法规培训，及时开展自查自纠，配合医保部门审核和监督检查。

同时，《实施意见》要求定点医药机构加强医药服务规范管理，做好就诊患者和购药人员医保身份核验、医保目录适用认定、记录和检查检验报告存档等工作。紧密型医联体牵头医疗机构要落实内部管理责任，加强医保基金使用管理。

五领域成今年整治工作重点

据国家医保局基金监管司司长蒋成嘉介绍，2023年国家医保局联合最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委在全国范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。此次专项整治工作围绕三个方面开展整治：

一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查检验、康复理疗等重点领域。二是聚焦医药结算费用排名靠前的重点药品、耗材等。三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，对异地就医、门诊统筹政策实施后的易发高发违法违规行为也专门提出工作要求。

蒋成嘉表示，与以往工作相比，此次专项整治工作有两个突出特点：一是更加强化部门协同，进一步明确和细化了医保、公安机关及卫生健康部门的职责，并首次邀请了检察机关和财政部门加入了医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，五部门综合监管的态势初步形成，为专项整治工作的深入开展奠定了基础。对医保领域各类违法违规行为形成强有力的震慑。

二是更加重视大数据监管。2023年，国家医保局将在大数据监管方面着重发力，开展大数据监管试点，通过强化已有医保反欺诈大数据模型应用，推动建立一批重点领域的反欺诈大数据模型，逐步构建非现场监管和现场监管有机结合的监管新模式，推进医保基金监管能力提升。

下一步，国家医保局将指导各地加强组织领导，深化部门联动，强化责任落实，强化保障措施，查处一批大案要案，打击一批犯罪团伙，不断完善制度规范，健全监管机制，推动专项整治工作进一步做深作细做实，坚决维护医保基金安全。

持续提高医疗服务的规范化水平

国家卫生健康委医政司负责人李大川表示，加强医疗服务行业监管，规范医疗服务行为和医疗机构的收费计费行为，是卫生健康部门的重要职责。国家卫生健康委主要从以下四个方面开展工作：

第一，持续提高医疗服务的规范化水平。通过不断完善医疗管理相关规章制度，制定和修订相关病种的疾病诊疗指南、技术操作规程和临床路径，我国正在不断完善医疗服务规范制度体系。另外，国家卫生健康委通过开展医疗质量控制，开展二级、三级公立医院绩效考核，指导地方做好医院评审评价，修订发布《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》，加强卫生健康监督等促进上述措施落地落实。

第二，加强医疗机构内控管理。国家卫生健康委持续落实《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》，不断健全医疗机构内控管理的制度规范，特别是健全医疗服务价格行为管理规范。

近年来，国家卫生健康委持续在全国开展公立医疗机构经济管理年活动，指导医疗机构完善运行管理体系，提高精细化管理水平，特别是强化对医疗服务行为计价收费、药品耗材的购销日常管理。督促指导医疗机构落实主体责任，对医疗服务与收费标准的相符性进行定期核查，做到计费规范；对药品耗材“进销存”的相符性进行定期核查，做到账实相符。

第三，加强教育培训和激励引导。国家卫生健康委持续加强医保普法教育和医保相关规定的培训，提高医疗机构和医务人员合理使用医保基金的意识。将医疗机构内部医保基金管理作为医疗机构能力建设的重要内容，纳入相关标准和规范。

同时，国家卫生健康委积极推进“三医联动”改革，协同配合有关部门加大公立医院投入保障力度，深化医疗服务价格和医保支付方式改革，完善薪酬制度，激励医务人员合理使用医保基金。

第四，完善监测监督管理体系。国家卫生健康委建立全国监测体系，对医疗质量指标、临床路径应用情况、临床合理用药情况和重点监控药品临床使用情况等进行监测。规范医疗服务行为纳入医疗机构执业许可证定期校验的内容，纳入医师定期考核内容，也纳入大型医院巡查，加强监督管理。

同时，国家卫生健康委持续推进行业作风和医德医风建设，将加强医保基金使用监管、整治欺诈骗保等纳入纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点，依法依规严肃惩处违法违规行为。同时突出重点，开展不合理医疗检查专项治理、“民营医院管理年”等专项行动，重点查处、集中整治医疗机构不合理使用医保基金等行为。

责任编辑：杨宇轩

审核：王军