揭晓肺癌免疫组化报告中的那些“秘密”

基因检测之前进行的病理质控是指HE染色，即用苏木精染液和伊红染液先后给细胞染色，伊红呈酸性能把细胞质中所含的胺类和蛋白质都染成红色，苏木精呈碱性能把核糖体、细胞核和细胞质中含有DNA的部分都染成紫蓝色。HE染色只能在镜下肉眼识别一部分形态学非常典型的恶性肿瘤，而其他表现不典型，或者从形态学上不能明确是否是恶性肿瘤细胞的，就需要通过免疫组化来辅助诊断。在常规的肿瘤病理诊断中，有大概5%-10%的病例单靠传统的HE染色很难做出明确的形态学诊断，当结合免疫组化后，尤其对于一些低分化或未分化的肿瘤，诊断的准确率可以达到50%-75%。就肺癌来说，对于大多数肺癌，通过对HE染色标本的形态学观察，可区分出非小细胞肺癌和小细胞肺癌。但如果有些标本的形态学复杂难辨，或者要判断非小细胞肺癌到底是腺癌还是鳞癌，或者想知道肿瘤的良恶性程度如何，以及肺部的肿瘤到底是原发性还是转移性的等等，想要明确这些问题，就必须通过免疫组化检查。

免疫组化，即免疫组织化学检测（IHC），是病理诊断中一种常用的检测手段，利用抗原抗体特异性反应原理，通过化学反应使标记抗体的显色剂（如酶、金属离子、同位素等）显示一定的颜色，并借助显微镜观察其颜色的变化，从而在抗原抗体结合部位确定组织、细胞结构的化学成分或化学性质，对组织或细胞中的未知抗原进行定位、定性及定量研究。

肺癌常用的免疫组化标志物有哪些？

我们先来了解一下免疫组化报告中的“（+）”或“（-）”表示什么？免疫组化报告中的（+）表示阳性，即检测到该指标，（-）表示阴性，即未检测到该指标。这些指标都是通过大量研究总结出来的、最能表征肺癌类型的免疫组化标志物。

2023 CSCO非小细胞肺癌诊疗指南中，推荐的腺癌、鳞癌鉴别标志物包括TTF-1、NapsinA、P40、CK5/6（P63）；小细胞癌标志物包括CD56、Syno、CgA、INSM1、TTF-1、CK、Ki-67。

一、肺腺癌常用的免疫组化标志物

1、TTF-1（甲状腺转录因子-1）

75%~85%的肺腺癌表达TTF-1，且常呈弥漫一致性的强阳性。TTF-1在肺腺癌中的表达与分化程度和组织学类型有关。总体而言，肿瘤分化程度越差，TTF-1越可能表达缺失，与组织学类型的相关性见表1。

TTF-1也表达于肺神经内分泌肿瘤（NETs），即小部分典型类癌（TC）、小部分非典型类癌（AC）、50%的大细胞神经内分泌癌（LCNEC）及85%的小细胞肺癌。通常认为肺鳞癌不表达TTF-1，因此，TTF-1主要用于肺腺癌和鳞癌的鉴别，不能鉴别肺腺癌和肺NETs。

2、Napsin A（新天冬氨酸蛋白酶A）

70%~90%的肺腺癌表达Napsin A，其敏感度和特异度均优于TTF-1，TTF-1和Napsin A是目前诊断肺腺癌最优秀的抗体组合之一。Napsin A在肺腺癌中的表达也与组织学类型、分化程度具有相关性（表1）。约3%的肺鳞癌表达Napsin A，肺NETs不表达Napsin A，因此可以用于肺腺癌和NETs的鉴别诊断。

3、CK7（细胞角蛋白7）

CK（细胞角蛋白）是一个大家族。几乎100%的肺腺癌均表达CK7，因此CK7是肺腺癌诊断和鉴别诊断最常用的抗体之一，特别是在鉴别肺原发性腺癌和转移性结直肠腺癌时，CK7常作为首选的抗体组合成员。但CK7的特异性较低，30%~60%的肺鳞癌表达CK7。在非肺源性腺癌中，CK7表达广泛见于乳腺、胃、卵巢、胰腺、子宫、尿路上皮等多种器官和部位发生的腺癌，因此，在肺腺癌鉴别诊断时，需与其他特异度较高的抗体（TTF-1、Napsin A）联合应用。

4、SP-A、SP-B（肺泡表面糖蛋白）

SP-A、SP-B 仅表达于约50%的肺腺癌，表达的组织学谱系较窄，主要表达于分化程度较高的具有Ⅱ型肺泡上皮细胞/ Calar细胞分化特征的腺癌，在差分化肺腺癌中常常表达缺失，对于起源于较大支气管、具有杯状细胞特征的腺癌（浸润性黏液腺癌、胶样腺癌等），其几乎无诊断价值。

5、Cam5.2（包括CK8和CK18）

Cam5.2是常用的低分子量角蛋白，包括CK8和CK18。几乎100%的肺腺癌表达Cam5.2，约35%的肺鳞癌和20%的肺大细胞癌（LCC）也表达Cam5.2。此外，Cam5.2可表达于人体几乎所有类型的腺癌，特异性较低，Cam5.2在肺腺癌诊断和鉴别诊断中的应用价值均非常有限。

小结：

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二、肺鳞癌常用的免疫组化标志物

1、p63、p40（ΔN p63）

p40是p63蛋白的一个亚型。p63在超过90%的肺鳞癌中呈强烈核表达，一般认为p63在肺腺癌中的阳性率为10%~33%，且常常呈局灶性低水平表达。p63诊断肺鳞癌的敏感度高达97.4%，但特异度较低，仅有72.8%。p40的敏感度与p63相似，但特异度优于p63，高达96.8%的肺鳞癌均强表达p40，仅在3%~ 5%的腺癌中表达，且常呈局灶阳性（<5%）。

2、CK5/6

75%~100%的肺鳞癌表达CK5/6，且与鳞癌的分化、分级无关，但也有研究显示，20%的低分化鳞癌不表达或仅低表达。2%~33%的肺腺癌可表达CK5/6，但常呈局灶性低水平表达。值得注意的是75%~100%的胸膜上皮样恶性间皮瘤也表达CK5/6，联合应用其他特异性间皮瘤标志物有助于二者的鉴别诊断。CK5/6与DSG3组合可以诊断92.6%的鳞癌。CK5/6表达需要与p63表达结合才能支持鳞状细胞癌的诊断。

3、DSG3

近年来，DSG3也广泛应用于肺腺癌和鳞癌的鉴别诊断，85%-90%的肺鳞癌表达DSG3，肺腺癌几乎不表达（﹤2%）。检测DSG3和NapsinA可区别85%以上的肺腺癌和鳞癌。检测DSG3和CK5/6可以诊断92.6%的鳞癌。

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三、肺神经内分泌肿瘤常用的免疫组化标志物

肺NETs占所有肺恶性肿瘤的20%~25%，包括类癌、大细胞神经内分泌癌和小细胞癌。类癌和小细胞癌的诊断主要依靠形态学特征，而大细胞神经内分泌癌的诊断则常需要结合免疫标志物。

1、CgA、Syn和CD56

CgA、Syn和CD56是神经内分泌肿瘤最常用的免疫组化标志物组合。CgA全称嗜铬粒蛋白A是一种大分泌颗粒位于基质中的蛋白，特异性最强。CD56全称神经细胞黏附分子，主要分布于神经外胚层来源细胞。Syn全称突触素，存在于神经内分泌细胞中，非神经内分泌瘤和肉瘤中不表达Syn，是目前普遍认为的诊断神经内分泌肿瘤敏感且特异性强的标记物。Syn在小细胞肺癌中表达较多，在肺鳞癌表达极少，因此可用于小细胞癌与肺鳞癌的鉴别诊断。 2022版CSCO小细胞肺癌诊疗指南在组织标本诊断原则中指出，神经内分泌肿瘤标记物包括CD56、Syn、CgA，在具有神经内分泌肿瘤形态学特征的基础上至少有一种神经内分泌免疫组化标记物明确阳性，且神经内分泌标记阳性的细胞数应大于10%肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌肿瘤。当不具有神经内分泌肿瘤的组织学形态时，不推荐进行神经内分泌标记物染色。明确的鳞状细胞癌或腺癌伴神经内分泌分化并不影响治疗决策或预后。

2、INSM1

2023版CSCO小细胞肺癌诊疗指南里新增了INSM1（胰岛素瘤相关蛋白1）作为小细胞肺癌的免疫组化标志物，多项研究证明了INSM1在肺神经内分泌瘤具有较高的敏感性和特异性。而且INSM1是细胞核染色，而CgA、Syn和CD56是细胞质或细胞膜染色，因此对组织损伤较重、坏死明显的标本，INSM1核染色更明显，采用INSM1更有优势。

3、Ki-67

Ki-67（增殖指数）有助于鉴别不同类型的神经内分泌瘤。典型类癌的Ki-67指数通常≤5%，属于低级别；非典型类癌为≤20%，属于中级别；大细胞神经内分泌癌为40%-80%，属于高级别 NETs；小细胞肺癌的Ki-67指数通常为50-100%，属于高级别，增殖活跃。

CSCO指南指出，依据 2021 版 WHO分类标准，肺神经内分泌肿瘤单独依靠形态学，根据核分裂象和是否存在坏死进行分类，Ki-67 阳性指数目前还无法用来鉴别典型类癌及不典型类癌，但在小活检标本中建议增加 Ki-67 检测，有助于肿瘤科医生进行治疗决策，同时有助于区分不典型类癌和高级别神经内分泌癌的鉴别，并可避免将伴有机械性损伤的类癌、不典型类癌诊断为小细胞肺癌。

4、TTF-1

上文提到肺腺癌中的TTF-1，也表达于肺神经内分泌肿瘤，即小部分典型类癌、小部分非典型类癌、50%的大细胞神经内分泌癌及85%的小细胞肺癌。

CSCO指南指出，TTF-1在85%~90%的小细胞肺癌中呈阳性表达，当少数小细胞肺癌病例中不表达神经内分泌标记物时，结合形态、TTF-1弥漫阳性、CK核旁点状阳性颗粒特点及高Ki-67指数（一般为50%~100%）也有助于小细胞癌的诊断。应尽量减少诊断辅助检查项目，以节约标本用于后续治疗指导性检查。

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免疫组化标志物在NSCLC鉴别诊断中的应用

一、肺腺癌和鳞癌的鉴别诊断

TTF-1、Napsin A、CK5/6和p63（p40）是目前鉴别肺腺癌和鳞癌最常用的抗体组合之一。

二、肺腺癌与转移性腺癌的鉴别诊断

肺是多种类型癌转移最常见的部位之一，其中腺癌可能来自胃肠道、乳腺、卵巢、子宫内膜和前列腺等器官，未知原发部位的转移性腺癌占所有肺癌的3%~5%。一些腺癌转移至肺脏时仍然表达“器官特异性”的标志物，借助有效的抗体组合可以进行鉴别诊断。

肺腺癌常常需要与转移性结直肠腺癌鉴别，一般通过肺腺癌特异性的标志物如CK7、TTF-1和Napsin A，以及肠癌特异性标志物如CK20、CDX2等易与转移性结直肠癌鉴别诊断。但部分肺腺癌可表达“肠型”标志物（CK20、CDX20）。另外，形态学上该类腺癌具有结直肠腺癌的特征，“肺型”标记呈不同程度的表达（表1），使这类腺癌与肺内转移性结直肠的鉴别诊断具有挑战性。因此除了常规应用免疫标志物组合以外，应综合病史、临床表现以及内镜和影像学资料进行考虑。

除了结直肠腺癌外，转移至肺的腺癌还可能来源于乳腺、肾脏、卵巢、前列腺等远位器官。乳腺癌大部分表达ER/PR、GATA-3、GCDFP-15或者乳腺球蛋白（Mammaglobin）。GATA-3是乳腺癌的特异性标志物，在47%~100%的乳腺癌中表达，其中90%以上的腺腔型乳腺癌表达GATA-3，但在三阴性乳腺癌中的阳性率较低（40%）。 肺腺癌不表达GATA-3，但部分东亚裔肺腺癌表达ER，因此，鉴别诊断时需结合TTF-1和Napsin A。肺腺癌不表达Pax-8，因此Pax-8表达强烈支持为转移性腺癌。肾细胞癌强烈表达Pax-8，结合Pax-2及其标志物有助于诊断肾细胞癌；Pax-8、ER和PR表达则支持卵巢浆液性腺癌的诊断；Pax-8、TG表达有助于甲状腺癌的诊断；PSA和PSAP表达则强烈支持前列腺癌的诊断。

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三、肺癌与胸膜上皮样恶性间皮瘤的鉴别诊断

肺腺癌和鳞癌有时需与胸膜上皮样恶性间皮瘤鉴别，特别是对于胸腔镜取样的小活检标本和胸水脱落细胞学标本。胸膜上皮样恶性间皮瘤与肺腺癌以及鳞癌鉴别诊断的常用免疫标志物详见表3、4。

总结

通过上文的描述，相信大家对肺癌免疫组化报告有了进一步的了解。最后，我们再回到文章开头提到的“肿瘤基因检测在进行病理质控的时候为什么需要提供免疫组化报告”这个问题。我们先来看一下这份免疫组化报告：

患者的右肺活检样本经HE染色光镜下所见为“肿瘤细胞异型增生”，肿瘤细胞异型增生一般是指癌前病变，那么是否为恶性肿瘤，以及属于哪种肿瘤亚型，则需要结合免疫组化结果。病理诊断显示CK5/6（部分+）、P40（+）、P63（+），因此结合免疫组化结果符合肺鳞状细胞癌。

因此，通过这份病例，我们可以知道，在癌症组织样本送检基因检测时，实验室一般会进行病理质控HE染色，以确认癌细胞占比，然而病理医师单靠HE染色结果有时无法确认是否为恶性肿瘤细胞，此时则需要结合免疫组化结果来进一步确认。

参考文献：

刘标,周晓军.非小细胞肺癌免疫组化标志物专家共识(2014)[J].临床与实验病理学杂志, 2015, 31(5):7.DOI:10.13315/j.cnki.cjcep.2015.05.001.