医保基金监管，乃至于医改虎兕出于柙

2022年，国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局等部门，按照《关于开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作的通知》要求，在全国范围内组织医保基金飞行检查。全年共组织24个飞检组，完成对华中科技大学同济医学院附属同济医院的专项飞检和赴全国23个省份的年度飞检。  

国家飞检组坚持问题导向，抽查了48家定点医疗机构，包括三级公立医院40家、三级民营医院3家、二级以下民营医疗机构5家。  

31个省份开展了省级飞检，覆盖了未接受2022年度国家飞检的省份。全年省级飞检共检查定点医疗机构2756家，处理违法违规违约定点医疗机构2413家，追回医保基金19.8亿元，处行政罚款1.6亿元，处违约金等1.5亿元。各地医保部门根据省级飞检查出问题情节的轻重程度，相应作出约谈、责令整改、通报批评、暂停和解除医保服务协议、移送司法机关和纪检监察机关等处理处罚。  

笔者感触：医保改革，真滴动些真格了。“撸起袖子加油干”“头拱地嗷嗷叫”越来越出彩。  

第一，医保体系就像一家创业成功企业。在许多双眼睛盯紧了医保集采、支付方式改革、基金监管时，它做足了医保信息化、智慧医保，统一的医保信息平台等。放在这个情势能力下看医保基金监管，就是线上线下联合经营运营。医保经办2C、医保基金监管2B，都是面客端。而筹资参保、待遇设计、医保集采都偏向机制运行，支付管理兼具2B面客端与机制运行。  

第二，医保基金监管、飞行检查有什么？有数据、有经验、有腿。国家、地方同时展开，前几名、后几名一下就十分显性。举例：医保基金监管的工作内涵远远丰富于医保支付方式改革，按项目付费、DRGs、DIP都仅是方式，医保基金监管将落到行为上，并整合供需各方面要素、效率、质量，等等等等。医保基金监管与医疗做大量谈判讨论，这在之前不可想象。  

第三，医保基金监管、飞行检查面对逾百万家医药机构，必须以打促谈，擒贼擒王。从当下开始，不断依靠稽核队伍、人工智能、社会监督、医改运行线索等。从医保集采、支付方式改革等火车头引领的观感，到医保基金监管追上来、每一节都是动车组的观感。医保、医疗经历阵痛期将步入融洽阶段，各自发挥能力、建设性以及诉求，形成高水平可持续部门联动。  

第四，医保基金监管、飞行检查做不做、做不做成战略战术的发达愿景，大不相同。反过来看，即便医保基金监管、飞行检查这些努力不做，医保基金也将面临更多参保者要使用医保待遇、更多药耗、医生要使用医保资金，医保基金监管就是为了收敛不必要地使用医保待遇、医保资金。做强监管有什么用呢？意义很大，医保部门从认知到决策到干预能力了然于胸。  

第五，医保基金监管主要是发挥管理学，把经济学做成管理学，并从管理学找经济学问题答案。可以预测：医保基金监管常态化、强调专业分工、新技术运用、查处意义明确。相当于：找准靶子、选好枪和子弹、百步穿杨。与集采、支付改革不同，飞行检查可使科室裁并、人员入刑，可以拔点、更换电视连续剧演员，可倒逼医院划清经营运营界限，有时壮士断腕。  

第六，医保基金监管长期常态推进，在医保、医疗之间打造工作守则、边界。对钱、对事情，有一些安排。这极具存量改革意味，各统筹区有些需要过紧日子。向监管、管理要效益，不仅是管用高效、降本增效，有一些建设性、利益重新分配。医疗医药同业资源运行不平衡不充分，医保基金监管可以调结构、促发展，良币驱除劣币，劣币适度清洗干净了也是良币。  

感谢陈老师对本文的启发。