国际尿石症联盟肾内逆行手术指南

Zeng G, Traxer O, Zhong W, Osther P, Pearle MS, Preminger GM, Mazzon G, Seitz C, Geavlete P, Fiori C, Ghani KR, Chew BH, Git KA, Vicentini FC, Papatsoris A, Brehmer M, Martinez JL, Cheng J, Cheng F, Gao X, Gadzhiev N, Pietropaolo A, Proietti S, Ye Z, Sarica K. International Alliance of Urolithiasis guideline on retrograde intrarenal surgery. BJU Int. 2023 Feb;131(2):153-164. doi: 10.1111/bju.15836. Epub 2022 Jul 12. PMID: 35733358; PMCID: PMC10084014.

目标：

制定国际尿石症联盟关于尿石症治疗的系列指南中的第二份，涉及逆行肾内手术（RIRS），旨在为进行RIRS的泌尿科医生提供临床框架。

材料和方法：

在从PubMed数据库中对1年1964月1日至2021年<>月<>日期间发表的RIRS相关文献进行全面检索后，进行了系统评价和评估，以告知一系列建议，并使用改进的GRADE方法对建议进行分级。此外，使用牛津循证医学证据水平系统系统的修改对证据质量进行分类。最后，提供了相关意见。

结果：

共制定和分级了36项建议，涵盖以下主题：适应症和禁忌症;术前成像;术前输尿管支架置入术;术前用药;围手术期抗生素;抗血栓治疗的管理;麻醉;患者定位;设备;碎石 术;退出策略;和并发症。

结论：

此处提供的有关 RIRS 的一系列建议以及相关评论和支持文档应有助于提供 RIRS 的安全有效性能。

尿石症是最常见的良性泌尿系统疾病之一，因此，建议提供有关手术治疗的指南，以促进循证治疗决策并减少实践中的变异性。许多国际协会，包括AUA、欧洲泌尿外科协会和中华泌尿外科协会等，已经提出了尿石症指南，但他们的重点主要是根据文献和专家意见中报告的结局提供结石管理原则的概述，而不是手术的技术细节。

RIRS是一种长期成熟的上尿路结石治疗方法。然而，并发症和非标准应用阻碍了该技术的广泛应用。为了使RIRS成为一种安全有效的治疗方法，从而得到更广泛的使用，临床实践中迫切需要循证的循序渐进程序指南。国际尿石症联盟（IAU）已着手制定一系列尿石症管理指南，主要涉及手术治疗。IAU关于经皮肾镜取石术（PCNL）的首个系列指南已经发布，本关于RIRS的指南是该系列的第二份指南。本指南的目的是为进行RIRS的外科医生提供一个临床框架，包括围手术期评估、术中手术建议和随访策略。

适应症

肾内或近端输尿管结石直径小于 20 mm（LE：1、GR：A）。

肾内或近端输尿管结石大于 20 mm，当 PCNL 适合或禁忌时（LE：2、GR：B）。

逆行肾内手术和冲击波碎石术均被视为肾内或近端输尿管结石<20mm的一线治疗选择。然而，与冲击波碎石术相比，RIRS与更高的单次手术成功率和较低的再治疗率相关。

在下极漏斗狭窄、急性漏斗肾坜角或其他相关肾脏解剖异常的情况下，下极结石对RIRS可能具有挑战性。

当PCNL单法治疗不可行时，对于大于2cm的复杂结石，通常认为肾内逆行手术是ECIRS的一部分[12]。RIRS单治疗可能需要分阶段治疗大结石负荷。

禁忌

急性症状性尿路感染（LE：1，GR：A）。

不适合全身或区域麻醉的患者（LE：4，GR：A）。

对于急性症状性菌尿患者，如果发现发热或脓毒性休克，除抗生素治疗外，碎石术前需要肾造瘘管或JJ支架进行一段时间的引流，否则急性症状性菌尿患者的RIRS可能带来危及生命的后遗症，如尿脓毒症。RIRS通常需要全身或区域麻醉;因此，对于有麻醉禁忌证的患者，不应给予RIRS。

术前支架置入术

不推荐在 RIRS 之前进行常规输尿管支架置入术（LE：1、GR：A）。

如果在 RIRS 期间无法进入上尿路，建议放置支架以允许被动输尿管扩张并随后尝试第二次 RIRS（LE：1、GR：A）。

虽然几乎没有证据表明术前支架置入术可提高结石无结石率（SFR），但一些研究表明，术前支架置入术持续1-2周可使输尿管被动扩张，增加输尿管通路鞘置入的成功率，并降低高度输尿管损伤的风险。此外，术前可能需要置入支架置入，以便在RIRS之前引流梗阻和/或感染的肾脏单位。然而，不推荐所有患者在RIRS前常规进行输尿管支架置入术，因为第二次麻醉术会增加费用和风险，增加辐射暴露以及长期支架置入术的副作用。

术前影像学检查

如果其他放射学评估方法（肾脏、输尿管和膀胱腹平片 [KUB] 和超声检查）无法提供足够的信息（LE：3、GR：B），建议在 RIRS 之前进行低剂量非增强 CT （NCCT）。

当肾盂-肾缛解剖结构需要详细评估时，建议进行造影剂增强 CT 和静脉尿路造影联合排泄期 （LE：3， GR：C）。

低剂量NCCT是诊断尿路结石最灵敏的影像学方法，可减少辐射暴露。 它可以准确确定结石的大小和体积、结石的多样性、结石密度和肾实质的状态，因为其他放射学评估方法（KUB 和超声检查）无法提供有关这些变量的充分信息。当肾盂-肾盏解剖结构（尤其是肾脏集合系统解剖结构）需要详细评估时，建议进行造影剂增强 CT 和排泄期静脉尿路造影。例如，它们可用于评估漏斗盆腔角、漏斗宽度和漏斗长度，这些是用于预测RIRS后SFR的重要危险因素。复杂病例有时需要进行三维螺旋CT。

术前用药

使用α阻滞剂

短期口服α受体阻滞剂可在RIRS（LE：2，GR：A）之前考虑。

有限的证据表明，术前3-7日口服α阻滞剂可能有助于未置入预支架的患者成功置入UAS，并防止UAS置入期间潜在的输尿管壁损伤。

抗生素

应在 RIRS 之前进行尿液分析和尿培养（LE：1、GR：A）。

对于术前中段尿培养阳性的患者，应根据培养抗生素图谱检测结果（LE：1、GR：A）进行抗生素治疗。

对于中段尿培养阴性的患者，应在 RIRS 之前根据当地普遍存在的抗生素耐药模式进行单剂量抗生素预防（LE：1、GR：A）。

目前，尽管如上述陈述所述，在RIRS之前使用抗生素预防和治疗UTI达成了普遍共识，但由于缺乏高水平证据，术前抗生素给药的最佳类型和持续时间仍不确定。此外，关于白细胞和/或亚硝酸盐、无症状和有症状菌尿的阳性尿液分析存在争议。虽然尿白细胞和/或亚硝酸盐阳性被认为是术后尿脓毒症的独立危险因素[50]，但对于中段尿培养阴性但白细胞和/或亚硝酸盐尿液分析阳性的患者，需要设计良好的多中心随机对照试验来评估术前抗生素给药的结局。对于无症状菌尿患者，在 RIRS 之前需要足够的抗生素来控制 UTI。然而，对于急性症状性菌尿患者，如果发现发热甚至脓毒性休克，在碎石术前需要肾造瘘管或JJ支架进行一段时间的引流。

抗血栓治疗的管理

接受 RIRS 的患者不强制停止抗血栓治疗（LE：3，GR：B）。

肾内逆行手术被归类为出血风险低的手术，对于接受抗凝或抗血小板治疗的患者来说，这是一种安全有效的方法[51]，RIRS之前不需要停止抗血栓治疗。然而，一些研究表明，抗血栓治疗可能会增加手术相关出血的风险，尤其是抗凝治疗（例如华法林、直接口服抗凝剂、皮下注射低分子量肝素），而抗血小板治疗（例如阿司匹林、氯吡格雷）则不会.因此，手术前外科医生、麻醉师、医生和患者之间应有足够的沟通，接受抗血栓治疗的患者应由经验丰富的外科医生进行RIRS。

麻醉

全身麻醉和区域麻醉都是RIRS可接受的麻醉技术（LE：3，GR：A）。

区域麻醉可能是全身麻醉的替代方法，患者可能受益于区域麻醉，减少术后疼痛和经济因素（LE：3，GR：B）。

对于RIRS，全身麻醉和区域麻醉都是公认的麻醉方式。区域麻醉可能使患者受益于术后疼痛和经济因素较少，而全身麻醉可能提供更好的术中麻醉管理和患者体验。首选全身麻醉，因为如果需要在RIRS的钬：YAG（Ho：YAG）激光碎石术中保持位置或穿刺治疗ECIRS，全身麻醉可以控制呼吸。然而，应进行具有严格标准的大样本、多中心随机对照试验来证实这些发现。

术中体位

标准截石位置是RIRS最常用的位置（LE：5，GR：A）。

除标准截石位置外，特殊情况下RIRS也可用于其他位置，例如T型倾斜位置。在ECIRS病例中，RIRS可在仰卧位（仰卧位或加尔达考改良的仰卧位Valdivia）或俯卧位分腿位进行。在ECIRS中，俯卧位分腿位和仰卧位同样可行，并且与类似的SFR相关。

导丝放置

对于大多数输尿管镜手术，建议将安全导丝作为RIRS的第一步（LE：3，GR：B）。

尽管一些研究表明，在RIRS期间可以省略放置安全导丝，特别是在治疗肾脏结石时，但通常仍推荐用于治疗上输尿管结石和/或手动提取碎片。安全导丝可以在出血或输尿管损伤的情况下快速轻松地放置支架。放置导丝前进行逆行尿路造影有助于充分了解肾脏集合系统的解剖结构和导丝的位置。

输尿管通路鞘置入术

放置UAS可能会促进RIRS，但没有一致的证据表明它可以改善SFR或降低并发症发生率（LE：1，GR：A）。

输尿管通路鞘放置可促进快速和多次通路肾脏集合系统，以及在 RIRS 期间通过上笼快速取出结石碎片。放置UAS还可以提供持续的冲洗流出，并可能降低肾内压和感染并发症]。然而，研究表明，使用UAS对SFR或手术持续时间没有突出影响，但确实会增加输尿管损伤的风险。因此，在RIRS中放置UAS可能被认为是一把“双刃剑”，应考虑到其优缺点以及外科医生的偏好，在每种情况下都应仔细决定。虽然在无并发症的病例中不使用X线检查置入UAS是可行的，但由于存在输尿管损伤的风险，应在透视控制下常规进行。在置入UAS之前不应常规进行输尿管球囊扩张术，但在输尿管难以进入的情况下，可以考虑进行输尿管扩张术。支架置入术被认为可被动扩张输尿管，促进随后的UAS插入，并降低输尿管损伤的风险。然而，支架置入术前会因长期支架置入术带来额外的成本、辐射暴露和副作用。

灌注

生理盐水是RIRS（LE：3，GR：A）的标准灌溉解决方案。

手动和自动灌溉方法提供相似的操作时间、SFR 和并发症发生率（LE：2、GR：B）。

尽管一些研究表明，在腔内泌尿外科手术中用无菌水冲洗可改善内镜视力，但生理盐水仍然是首选的标准冲洗液，因为如果吸收足够的容量，使用非等渗溶液会增加溶血、低钠血症和心力衰竭的风险。

手动手动泵、自动灌注泵和重力灌注是 RIRS 期间提供变压灌溉的选项。虽然手动泵法具有易于控制灌溉流量和压力的优点，但如果管理不当，压力仍可能达到较高水平。自动冲洗泵提供更一致的流量，然而，高连续流量可能导致高压，导致肾盂静脉回流。

手动泵与自动灌注泵RIRS中灌溉液的运行时间、SFR、并发症和灌液量的比较尚不明确。需要进一步的研究来评估与使用不同灌注方法相关的冲洗流量、肾内压力和对术后患者结局的影响。

软式输尿管镜检查

一次性输尿管软镜与可重复使用的输尿管软镜

一次性使用输尿管软镜（su-fURS）在临床有效性方面可与可重复使用的柔性输尿管镜（re-fURS）相媲美（LE：2，GR：A）。

光纤和数字输尿管软镜（fURS）的耐用性和手术结果相当，而光纤fURS通常具有更好的端尖偏转和更小的口径（LE：2，GR：B）。

一次性使用柔性输尿管镜克服了与re-fURS相关的高初始采集和持续维护成本的主要限制。此外，su-fURS非常适合解剖学复杂且具有挑战性的病例，例如大结石（>2cm）、具有陡峭漏斗盆角的下极结石、尿液改道或肾脏解剖结构异常，因为有意外损坏fURS的风险。在低容量中心和有居民的教学医院中使用su-fURS可能更具成本效益。这些输尿管镜适用于免疫功能低下患者或多重耐药细菌感染患者，以避免交叉感染的风险。然而，也应考虑到与使用su-furs与re-f-fURS相关的碳排放和环境污染;需要回收。使用su-fURS和再使用f-fURS在手术结局方面没有差异。然而，su-furs的机动性可能不如re-fURS的机动性，光纤fURS通常比数字fURS具有更好的端尖偏转和更小的口径。

工作通道（单通道与双通道）

与单通道输尿管镜相比，具有双工作通道的输尿管镜可以提供优越的冲洗流量和可见性（LE：3，GR：2）。

双通道 fURS 提供与单通道 fURS 类似的偏转，但工作通道空间更大。因此，这些输尿管镜具有更好的流量和可见性，特别是在工作通道中使用器械时。然而，如果需要接入护套，双通道fURS的大直径需要更大口径的UAS，这可能导致劳损引起的输尿管损伤。

输尿管软镜的小型化

URS的小型化将促进输尿管镜的插入，并促进降低肾内压，并通过增强的冲洗流量提高能见度（LE：2，GR：1）。

小型化输尿管镜尺寸有助于插入小口径UAS，从而降低超大口径UAS导致输尿管损伤的风险，特别是在大口径UAS无法进入的输尿管狭窄/紧缩的情况下。与大口径输尿管镜相比，小口径输尿管镜可提供更多的流出量、更低的肾内压和更高的能见度，前提是UAS具有相同的口径。

机器人输尿管镜

机器人辅助RIRS提供与传统RIRS相似的结果（LE：2，GR：2）。

机器人辅助RIRS减少了职业辐射暴露，但购置和维护成本高，空间要求高（LE：2，GR：2）。

初步证据表明，与传统RIRS相比，机器人辅助RIRS在机动性和操作结果方面无法提供任何实质性优势。尽管机器人辅助RIRS减少了职业辐射暴露和人力需求，但高昂的购置和维护成本以及操作设施内的空间要求限制了输尿管镜机器人系统的广泛采用。

激光碎石术

钬：YAG激光是RIRS碎石术的常规治疗方式，而铥光纤激光是一种新的，有前途和可行的替代方案（LE：2，GR：B）。

与低功率Ho：YAG激光设备相比，RIRS中使用的高功率Ho：YAG激光设备可能与更短的操作时间和更高的SFR相关。具有较低频率，较高能量和较短脉冲持续时间设置的钬：YAG激光器会碎裂结石，而Ho：YAG激光器使用更高的频率，更低的能量和更长的脉冲持续时间设置，并且能够产生粉尘。 铥光纤激光器是RIRS碎石术的一种新方式，已被证明既有效又安全。与Ho：YAG激光器相比，铥光纤激光器的多功能性，包括高频和减少的反冲，可能导致更高的烧蚀效率。 但是，应考虑Ho：YAG和铥光纤激光器在较高设置下的热效应，特别是在狭窄的房间，灌溉不足和长时间手术的情况下。需要进一步的研究来证实这些发现。

取石

在RIRS期间，粉尘化和碎石都是等效的结石清除方式（LE：2，GR：1）

吸引UAS可以减少结石反冲，改善结石清除率，提高能见度并降低肾内压（LE：3，GR：1）

由于几乎没有证据支持一种结石管理策略优于另一种结石管理策略（除尘或碎裂），因此个体决策应基于结石特征和泌尿科医生的偏好。 除尘与较短的操作时间有关，然而，结石相关不良事件的数量可能更高，因为结石碎片在RIRS后会留下自发排出。使用取石篮或抽吸技术主动清除结石碎片可能提供更高的初始SFR，但缺乏多中心RCT来支持这些观察结果。

退出策略

建议在直接视觉下移除UAS作为退出策略（LE：3，GR：A）。

在直视下移除UAS作为退出策略对于发现无意和未识别的输尿管损伤至关重要。通常放置JJ支架，以确保输尿管损伤和结石碎片情况下尿流充足。术后支架置入术的持续时间取决于术后输尿管的状态，小口径输尿管支架的支架持续时间较长，输尿管水肿较大，输尿管损伤较严重。 然而，JJ支架置入术可能导致部分患者LUTS。

因此，是否离开支架的决定取决于外科医生的偏好和患者因素。在简单的情况下，或者如果患者已经有原位支架（在先前的初级治疗或支架插入后，由于无法充分进入上尿路），则可以省略JJ支架）;这可能具有避免术后支架置入术的好处。支架固定绳可以缓解传统JJ支架置入术引起的潜在LUTS。推荐使用α阻滞剂或抗胆碱能药物来改善LUTS。

术后影像学检查和无结石状态评估

超声检查和 KUB 是识别残留结石碎片和扩张证据的适当方法，提示随访中可能存在梗阻（LE：3、GR：A）。

应在 RIRS 后 3 个月评估无结石率，NCCT 是最准确的方法（LE：1、GR：A）。

 超声检查、KUB 和 NCCT 是评估 SFR 的常用影像学方法。KUB和超声检查是确定残留结石碎片证据和扩张证据的充分方法，提示随访可能梗阻[132]，而NCCT则强烈推荐用于测定小于2mm的结石碎片。低辐射剂量 NCCT 足以用于非肥胖患者（BMI <30 kg/m2），检出率相似，但与NCCT相比，暴露剂量较低。

目前，文献中对无结石状态的定义很差，SFR评估的最佳时机仍未确定。需要对大样本进行进一步的对照研究，以确定可接受的残留碎片大小、时间和成像方式，以评估无结石状态。

并发症

改良的Clavien-Dindo分类系统通常用于评估RIRS后并发症的存在和严重程度。大多数RIRS相关并发症为轻度，Clavien-DindoI-III.级分别占并发症的67.7%、22.7%和7.2%，重度并发症（IV.级）仅占2.4%。

出血

RIRS后出血通常是自限性的，严重出血并发症很少见（LE：4，GR：A）。

严重出血通常可归因于直接或间接的器械引起的肾脏集合系统穿孔，以及肾内压升高后突然减压（LE：4，GR：A）。

RIRS 后发生血管并发症的风险非常低。RIRS期间潜在的血管损伤可能是器械（例如UAS插入、使用Ho：YAG激光碎石术、导丝或导管）穿孔的直接结果，也可能与慢性肾脏病、抗凝治疗或高肾内压后突然减压有关。半刚性输尿管镜检查期间最常出现输尿管穿孔或撕脱，但这些事件后出现严重出血的情况很少见。然而，由于强行插入UAS而导致的肾脏集合系统穿孔可能会导致严重出血。使用Ho：YAG激光碎石术也可以通过盆腔/肾缇粘膜的意外热损伤引起出血，尽管这通常是自限性的。暂时封盖 UAS 可能会促进凝块形成并促进出血停止。

RIRS后已有肾周血肿、假性动脉瘤形成或动静脉瘘的报道。 尿路感染、术中肾内压高和手术时间延长的风险增加。在这些情况下，推荐首选血管造影和超选择性栓塞术，极少数情况下可能需要行肾切除术。

感染性并发症

应限制 RIRS 的肾内压和手术时间（LE：3、GR：A）。

术后感染是 RIRS 最常引起并发症的并发症。术后发热（4.9%）、脓毒症（0.5%）和脓毒性休克（0.3%）是最常见的临床症状。

中段尿培养阳性、感染结石、大结石负荷、强制冲洗和手术时间延长是RIRS感染后的主要危险因素。 强调对有症状的菌尿患者术前充分使用抗生素，并避免常规延长术后抗生素使用，因为单剂量预防性抗生素对于无 UTI 的患者就足够了。预防感染性并发症的常见技巧包括：对有记录的术前UTI进行培养特异性抗生素治疗，对培养阴性患者进行广谱抗生素预防，使用适当放置的UAS确保手术过程中良好的流出，良好的冲洗管理，最大限度地降低术中肾内压力，避免延长手术时间，并将Foley导管留在原位.据报道，使用吸引装置的RIRS可降低肾内压并缩短手术时间，值得进一步研究，以降低术后感染风险。

一般来说，UTI 引起的术后发热应使用培养特异性抗生素消退，而尿脓毒症和脓毒性休克需要早期快速识别，以便采取适当的措施。Q-SOFA 评分（精神状态改变 [格拉斯哥昏迷量表评分 <15]、低血压 [收缩压 <100 mmHg]、高呼吸频率 [>22/min]）可为评估潜在尿脓毒症提供快速简便的方法。白细胞计数 <3 × 109/L也可提示即将发生脓毒症。 治疗脓毒性休克可能需要早期适当的抗生素治疗、复苏支持、输血或使用血管加压药、插管或机械通气。

输尿管损伤

支架置入前可能导致输尿管被动扩张，从而降低UAS插入相关输尿管损伤的风险（LE：2，GR：A）。

RIRS后输尿管损伤被认为报告不足，因为移除UAS后未常规检查输尿管。因此，在RIRS后移除输尿管镜和UAS时，应直接常规检查输尿管，并根据内镜分类系统对输尿管壁损伤进行分类。事实上，这种方法更常发现输尿管壁损伤，发生率为30.4%-46.5%。

轻度黏膜擦伤和浅表病变除了输尿管支架置入术 10-14 天外，不需要特殊措施。然而，输尿管穿孔的支架持续时间应延长至6周。在输尿管完全撕脱的情况下，需要进行输尿管重建。

结论

有关 RIRS 的一系列建议以及此处提供的相关评论和支持文档应有助于提供 RIRS 的安全有效性能。