【爱儿小醉】布比卡因脂质体在儿童正中开胸心脏手术的应用

复旦大学附属儿科医院‍‍‍‍‍‍‍

‍‍前言

布比卡因脂质体( LB )（Exparel LB injectable suspension; Pacira Pharmaceuticals, Inc, Parsippany, NJ）是将盐酸布比卡因封装在直径24 - 31μm的多囊脂质体中，浓度为13.3 mg/mL。在注射到组织或神经后，布比卡因会在一段时间内缓慢释放，镇痛时间可持续72小时。正中开胸手术和其他胸腹部手术后疼痛管理不当可导致发病率增加和住院时间延长。术后疼痛的标准管理是使用阿片类镇痛药，如硫酸吗啡。但阿片类药物不良反应包括呼吸抑制、恶心、呕吐、瘙痒、胃肠动力下降和外周血管舒张，这些可能导致预后不良、住院时间延长、费用增加。改善术后疼痛已被证明具有许多益处，包括更早活动，减少肺部和心脏并发症，降低神经性疼痛的发生率，以及降低深静脉血栓形成的风险。已证明多模式镇痛，比只使用一种镇痛药物更有效。多项研究表明，区域阻滞，结合全身镇痛药物，可改善患者预后，包括缩短住院时间。一些随机临床试验中，在儿科患者的手术部位持续输注长效局部麻醉药物已显示出改善预后的效果。局部麻醉药物持续浸润伤口的安全性也得到了证明。在儿科手术中，局部浸润麻醉已证明可以减少术后疼痛和不适，加速恢复正常活动。此外，Tirotta 等证明，在胸骨切开伤口中持续皮下局部输注布比卡因可减少儿童心脏病患者术后对阿片类药物的需求。本文给大家介绍发表于《 Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 》杂志题为“Liposomal Bupivacaine Infiltration After Median Sternotomy in Pediatric Cardiac Surgery ”的文章。这篇回顾性研究的目的是明确儿童心脏手术患者在正中胸骨切开后皮下注射 LB 是否与通过 ON-Q  止痛泵（ Avonas Medical, Alpharetta, GA ）皮下输注 0.25% 布比卡因治疗术后疼痛的效果相似。

材料与方法

在获得尼克劳斯儿童医院研究所的机构审查委员会批准后，所有于2017年8月至2019年8月进行择期心脏手术并接受LB治疗的儿童心脏病患者均被纳入本研究，包括所有两岁及以上的患者。患者接受4mg /kg LB与0.25%布比卡因混合液，比例为3ml布比卡因比1ml LB，然后用0.9%生理盐水进一步稀释至足够的容量，切口皮下注射10ml /线性英寸，每根胸管注射10ml（图1）。LB的浓度不能低于0.89 mg/mL。对照组患者数据来自于 2015年9月至2017年8月入院接受心脏手术并采用ON-Q泵（经皮下导管持续注射0.25%布比卡因）进行治疗的所有两岁及以上患者。从医院电子病历（ Cerner, 密苏里州，堪萨斯城 ） 中记录了以下人口统计学变量：年龄(y)、体重(kg)、性别（男或女）、手术程序、外科医生、麻醉医生以及Exparel注射器。LB组记录LB剂量(mg)、添加的0.25%布比卡因(mL)、添加的0.9%生理盐水(mL)以及总容量(mL) 。ON-Q组记录每小时输注的0.25%布比卡因容量。

随后，比较了两组之间的以下变量：使用的静脉药物及其途径（吗啡[mg/ kg]、咪达唑仑[mg/ kg]、对乙酰氨基酚[mg/ kg]、酮咯酸[mg/ kg]、右美托咪定[μg/kg]和任何其他镇痛药或镇静剂）。记录了两组患者的疼痛评分。采用数字评定量表(NRS)和FLACC疼痛评估量表，记录评分至出院。FLACC是一种行为疼痛评估量表，用于无法言语和早期语言发展阶段 无法自行报告疼痛的患者。所有记录的镇痛药均术后在心脏重症监护病房使用。所有变量均记录至术后96小时或直到出院。采用描述性统计方法对研究患者的基线和临床特征进行总结。为了确定LB和ON-Q组患者之间的临床特征是否存在显著差异，采用Wilcoxon秩和检验（连续变量）和卡方检验或Fisher精确检验（分类变量）。采用统计软件包R进行统计分析。所有统计分析均在0.05水平上进行显著性分析。采用梯形法则计算NRS和FLACC评分的曲线下面积(AUC)。为了填补缺失的NRS和FLACC疼痛评分，进行了插补处理。最后观察的方法推断缺失的NRS和FLACC疼痛评分。NRS和FLACC疼痛评分的AUC是根据术后1-96小时的观察值计算出来的。观察到的平均AUC分别为1-12小时、13-24小时、25-48小时、49-60小时、61-72小时和72-96小时。

结果

在222例患者中，LB组111例，ON-Q组111例。年龄中位数（四分位数范围）为6.5岁（3.8-12.7岁）。两组间术中管理相似。未经调整的分析表明，LB组患者相较于ON-Q组患者，静脉注射对乙酰氨基酚的剂量明显更高   (77.4 v s  60.0 mg/kg; p < 0.05)。LB患者的手术室拔管比例（108例）明显高于ON-Q患者（97例）（p<0.05）。ON-Q组吗啡给药率明显高于LB组(100.0% vs 95.5%;   P < 0.05)，但中位剂量相似。此外，LB组静脉对乙酰氨基酚给药量显著高于ON-Q组   (56.3% vs 43.7%;   P < 0.05)。其他药物的使用没有差异。（表2） 尽管LB患者在FLACC和NRS量表上的前24小时内总疼痛评分较高   (27.0 v 17.0; p < 0.05)，但在整个96小时的FLACC评分AUC上，LB组和ON-Q组之间没有显著差异(50.0 v s  44.0; p= 0.2975)。然而，在最初的24小时后，ON-Q组的NRS评分AUC更高  （ 图2和3 ） 。

结论

在这项回顾性研究中，对于儿童正中开胸的心脏手术，LB的镇痛效果似乎与连续输注0.25%布比卡因相当。

爱儿小醉点评

LB与ON - Q泵的作用原理相似， 都通过 浸润 支配胸骨的肋下神经的末梢神经来发挥作用。目前的研究显示，在接受各种外科手术的儿科患者中，LB对缓解术后疼痛有效。包括咽成形术、烧伤修复手术、脊柱手术等。本研究提示LB对于儿童正中胸骨切开术也是有效的。然而，由于这是一项回顾性分析，患者来自不同的时期，所以这在一定程度上可以解释组间对乙酰氨基酚使用的差异。这包括接受对乙酰氨基酚治疗的LB患者数量显著增加，LB组的中位剂量也更高。额外使用乙酰氨基酚可以解释LB的类似疗效，可能会影响结果。这也可能解释了LB组NRS疼痛评分的AUC较小。此外，虽然ON-Q组接受吗啡治疗的患者数量更多，但接受的剂量与LB组 无 统计学差异。尽管如此，每组的样本量都很大（共222例患者），而且每组的人口统计特征相似。所以，证实或推翻 以上 结果必须通过设计良好的前瞻性临床试验来克服这些限制。

编译、审校：蒋莅

参考文献：

Tirotta CF, Lagueruela RG, Salyakina D, et al. Liposomal bupivacaine infiltration after median sternotomy in pediatric cardiac surgery. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 35 (2021) 1715-1721.   

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