2023年ESICM急性呼吸窘迫综合症实践指南摘要

指南标题

ESICM急性呼吸窘迫综合症指南：定义、表型和呼吸支持策略

发布日期

2023年6月16日

制定者

欧洲重症监护医学会（ESICM）

目标人群

患有或面临急性呼吸窘迫综合征（ARDS）风险的成人患者

主要建议

*对于非心源性肺水肿或慢性肺部疾病导致的急性缺氧性呼吸衰竭的非插管患者

使用高流量鼻导管（HFNO）与常规氧疗相比，可降低插管的风险（强烈推荐；中等证据级别）。

*对于插管的ARDS患者

使用低潮气量通气（即4-8毫升/公斤预测体重）与较大的潮气量相比，可降低死亡率（强烈推荐；证据等级高）。

不要使用长时间的高压复张操作（强烈推荐；中等证据水平）或短暂的高压复张操作（弱推荐；高证据水平）。

*对于插管的中度至重度ARDS患者

使用俯卧位以降低死亡率（强烈推荐；高度证据）。

不要常规使用连续输注神经肌肉阻断剂来降低死亡率（强烈推荐；中等证据水平）。

将符合ECMO（体外膜氧合）标准的患者转诊到ECMO中心（强烈推荐；中等程度的证据）

急性呼吸窘迫综合征 （ARDS） 是一系列具有非心源性肺水肿核心特征的疾病，通常由弥漫性肺泡毛细血管通透性和炎症介导，导致气体交换受损严重到足以对生命构成直接威胁。急性呼吸窘迫综合征在50多年前首次被描述，起源于创伤、大量输血、感染性休克或肺炎等疾病。急性呼吸窘迫综合征的发展是不祥的。虽然过去几十年重症监护的进步改善了结果，但急性呼吸窘迫综合征导致的医院死亡率仍为40%。可以说，急性呼吸窘迫综合征最引人注目的例子是继发于SARS-CoV-2感染的严重呼吸衰竭，造成全球大量死亡人数，更不用说医院和重症监护服务的巨大负担了。

通常，急性呼吸窘迫综合征患者需要在重症监护病房 （ICU） 进行复杂的多学科治疗。不仅难以为严重急性呼吸衰竭提供支持，而且这些患者通常具有多器官功能障碍：平衡如何在不影响另一个器官功能的情况下最好地支持一个器官会增加额外的复杂性。ARDS患者的临床试验表明，即使对器官支持进行适度调整，例如呼吸机上设置的潮气量大小，也会对生存率产生很大影响。因此，人们对如何最好地优化对ARDS患者的治疗产生了相当大的兴趣，并且在 ClinicalTrials.gov 上登记了1100多项干预措施的随机试验4因此，维护和传播这些证据的当代摘要，以确保治疗是最新的，高质量的，并且在每个ICU和医院中可重复的，治疗ARDS患者是一个重要的医疗保健优先事项。为此，一些专业协会支持制定基于证据的ARDS指南的努力。其中最全面的是2017年美国胸科学会和欧洲重症监护医学学会（ESICM）ARDS临床实践指南。

ESICM发布了更新的ARDS指南，我们总结了指南的方法、发现和影响，以及对后续步骤的思考。

ESICM ARDS临床实践指南方法

ESICM的执行领导层邀请了3位联合主席选择一个专家小组，并重点关注3个广泛领域：ARDS定义，ARDS表型和呼吸支持对ARDS患者的治疗。联合主席和方法学家将呼吸支持分为7个领域。专家小组在7个领域中的每一个领域内制定了患者或人群干预比较结果问题，并使用GRADE方法评估了证据。他们还提供了关于定义和表型的专家叙述性审查。该小组将审议情况解析为分组，但所有小组成员投票批准（至少80%同意）文件中的所有陈述。与GRADE一致，专家组将陈述分为强（建议）或弱（建议），并将支持证据分为强、中等或弱。

关于这些临床实践指南的关键要点

此次更新最显著的特点是自2017年以来的变化数量，反映了过去6年产生的大量证据（见主要指南文件中的表3）。 

定义

任何治疗指南的实施都需要实用和稳健的标准来及时识别患者。因此，专家组审查了目前的ARDS定义，但认为修订现行定义超出了其职权范围。通过要求患者通气并接受至少 5 cm H2O 呼气末正压 （PEEP）， 当前定义继续排除在机械通气受限环境中接受治疗的患者。它还使ARDS患者的识别和标记复杂化，这些患者可能在插管前部署高流量鼻氧（HFNO）等策略。该小组将这些患者标记为患有急性低氧血症性呼吸衰竭（AHRF），而无法通过先前存在的肺部疾病或心力衰竭来解释。

插管前如何最好地治疗AHRF患者

2017 年指南第 5 条未就尚未接受有创机械通气 （IMV） 的 ARDS 风险患者的支持策略提出任何建议。然而，近年来，多项研究评估了无创方法是否可以安全地减少对插管和IMV的需求。由于 IMV 可加重肺损伤（所谓的呼吸机诱发的肺损伤），并且与其他医源性和院内并发症相关，因此避免使用 IMV 可能会改善患者的预后。传统上，为不符合插管标准的患者提供低流量（<15 L/min）辅助供氧。HFNO是一种较新的技术，易于部署，患者耐受性良好，并提供高的流量（高达60 L / min），以产生正压支持。通过回顾许多试验，专家组得出结论，HFNO优于常规辅助供氧，应在插管前尝试。该小组认为没有足够的证据推荐其他插管前策略，例如通过密封面罩或头盔进行无创通气。

如何最好地为插管急性呼吸窘迫综合征患者提供呼吸支持

与 2017 年指南一致，专家组建议使用低潮气量通气（将潮气量设置为 4-8 mL/kg理想体重）。7项随机试验的汇总估计值并未显示死亡率有所改善，但专家组仍然基于病理生理学原理强烈推荐这种方法。该小组还就PEEP发表了新的声明。通常，患者在 5 cm H2O 时开始 PEEP，然后滴定 PEEP 以及吸入氧的百分比，以避免低氧血症。尽管替代PEEP策略有很强的生理学依据（例如，使用较高的PEEP可能促进肺泡复张，或将PEEP滴定为肺力学和PEEP反应性的个体化测量），但专家组的结论是，有强有力的证据表明这些替代PEEP滴定没有益处，因此没有就其使用提出建议。防止意外肺泡塌陷的另一种潜在策略是使用间歇性肺复张操作;小组指出，这种策略仍然没有证明有好处，而且实际上可能是有害的。不再建议使用它们。

ARDS插管伴持续性中至重度低氧血症患者的其他策略

该小组继续建议在面临持续低氧血症时，使用俯卧位（将患者置于俯卧位数小时以促进通气-灌注匹配）作为一线策略。PRONING随机试验的汇总估计值没有显示出临床益处，但专家组根据PROSEVA试验中显示的死亡率改善提出了PROSEVA建议，PROSEVA试验被认为是最可靠和相关试验（28天死亡率：PRONING为16%，仰卧位为32.8%。俯卧位的绝对死亡率获益：-16.7% [95% CI， −24.4% 至 −9.0%]）。

该小组最近建议不要常规使用连续神经肌肉阻滞剂，因为此前认为连续神经肌肉阻滞可以减少患者-呼吸机的不同步性，并指出2项主要试验的结果不一致。 与2017年的声明不同，该小组没有就高频振荡通风发表任何声明，因为在没有益处和可能危害的证据之后，这种策略不太常用。该小组还推荐了体外膜肺氧合（ECMO），这是对先前指南的改变，主要基于最近的EOLIA试验。EOLIA报告随机分配到ECMO的患者死亡率较低，但在95%置信水平（60天死亡率，35.4%ECMO与45.6%对照;ECMO的绝对死亡率获益，-10.1%[95%CI，-22.2%至2.0%]）下，这一发现无统计学意义。然而，事后贝叶斯分析和小组的汇总估计都表明ECMO降低了死亡率。 专家组没有发现支持体外CO2去除的证据。

针对 COVID-19 的声明

该小组普遍认为，大多数与COVID无关的ARDS的强烈建议可能适用于COVID，尽管他们的建议较弱，因为通常没有直接证据。一项针对 COVID 的建议是考虑对尚未插管的符合条件的患者进行清醒俯卧位。

影响和后续步骤

定义指南适用的患者

迫切需要对ARDS进行新的定义，既要指导在机械通气受限的环境中对患者的治疗，又要帮助确定在插管前可能部署HFNO等策略的患者。急性呼吸窘迫综合征可能是AHRF的一个子集，但临床相关性和将ARDS和AHRF定义为不同疾病的必要性仍然是持续混淆的根源。制定新定义可能需要更有条理的努力，让利益相关者有更多的代表，类似于精神病学、风湿病学和其他具有复杂重叠综合征的医学领域。

根据治疗反应细分患者

该小组认识到，人们越来越有兴趣将ARDS细分为可能具有反映不同治疗反应的离散亚型的患者组。在这一点上，ARDS亚型被回顾性地描述为可能的可治疗性状。但目前尚不清楚是否有任何此类亚型代表ARDS的真正亚分类，或者更确切地说是更广泛地支持急性疾病的疾病机制集群，无论是否存在ARDS。未来的试验可能会产生强有力的证据，支持亚型特异性治疗的实施。据推测，一旦危重病患者亚群被证明对治疗的反应不同，这些亚群的特征将被纳入危重病综合征的定义中，就像在许多其他医学领域发生的那样。换句话说，定义和亚型综合征是相互关联的话题。

将 COVID-19 视为特例

当前指南中最值得注意的亚型是 ARDS 的划分，是否由 COVID 引起。虽然原因是可以理解的（例如，许多试验专门招募了COVID患者），但它们也突出了一些挑战。首先，非COVID ARDS是异质的。因此，为什么新冠疫情应该是一个特例？COVID 可能有一些相对独特的肺部病理，但对于其他易患 ARDS 的疾病，也可能提出类似的论点。其次，COVID的严重呼吸衰竭也可能是异质性的。例如，一些 COVID 患者会出现严重的继发性细菌性肺炎，另一些患者会出现 SARS-CoV-2 血栓性凝血病的肺部表现。第三，SARS-CoV-2自2019年以来发生了突变，肺部表现可能存在基于变异的差异。这些问题并非COVID所独有，而是进一步凸显了预测广泛综合征干预措施的试验的治疗效果的挑战，而没有清楚地了解干预措施在个体患者中起作用或无效的不断发展的机制。 

优化指南制定流程

ESICM实践指南是一份全面而深思熟虑的文件，代表了大量的时间和精力投入。然而，在理想的世界中，人们可以想象一些流程改进。首先，自2017年以来的大量变化表明，更频繁的更新可能是有用的。其次，专家组只能查阅已发表的文献。然而，通过访问来自单个试验的个体患者数据，可以增强跨多个临床试验的证据陈述的生成。世界卫生组织在 COVID 期间使用了这样的过程。 当认为治疗效果可能存在异质性时，访问个体患者数据特别有价值，这似乎是急性呼吸窘迫综合征的情况。第三，专家组遵循了几个步骤来提供严谨性和一致性，例如使用GRADE方法。然而，其他方面，例如选择小组、进行叙述性审查、决定将处理哪些问题和总结证据的程序，则没有明确规定，留下了不同小组可能得出不同结论的可能性。例如，对于低潮气量通气、替代PEEP滴定策略和俯卧位，汇总估计值的95%置信区间均较宽且超过1.0，表明未排除死亡率（有益或有害）的重要差异。然而，该小组强烈建议采取一些干预措施，而不是其他干预措施，并且不一致地表示汇总估计数是无效的有力证据。诸如此类的指南制定过程的改进将需要大量资金和基础设施，超出了大多数专业协会的范围，并且可能需要多国政府的支持。

从指南制定到实践采用

制定循证治疗指南是确保在所有临床环境中高度采用循证实践的必要但不充分步骤。例如，尽管长期以来一直建议使用低潮气量通气，但只有不到三分之二的患者采用低潮气量通气。新证据的最佳采用是医学界长期存在的通用挑战，但在ICU中存在特殊挑战，ICU的治疗由大型多学科团队提供。ICU 团队成员从事特定专业的继续教育，这可能在不同专业之间不一致;团队成员经常轮换或更替，这挑战了机构记忆;并且必须每天 24 小时提供治疗，需要频繁地从一个班次到另一个班次交接。鉴于关于这些危重病人治疗的证据迅速变化，在这种情况下确定知识转移的最佳方法至关重要。

结论

COVID-19大流行向世界展示了急性呼吸窘迫综合征的破坏性后果，这种综合症即使在大流行之外仍然很常见和致命。许多研究旨在找到这种综合征的最佳治疗，最新的指南证明了证据基础的变化有多快。新的ARDS指南还强调需要对呼吸支持的许多方面产生更精确的效果估计，以及需要更好地定义和亚型广泛符合综合征定义的患者。最终，挑战在于确保每位患者都能从完全熟悉最新证据的团队提供的治疗中受益。为此，这些指导方针非常有价值，我们赞扬ESICM支持这项工作。

附指南主要建议和与既往指南的改变

来源：

Angus. Caring for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome. Summary of the 2023 ESICM Practice Guidelines. JAMA 2023;epublished June 17th

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