收藏！三级医院评审全攻略来了，解读新标准，创新学科发展路径

6月10日，第十届中国县域卫生发展论坛之【千县工程时代新版等级评审解读及学科发展策略】分论坛如期举行，广州易策医管集团董事长程江，等级评审项目组专家舒建昌、曹美嫦受邀出席，围绕评审的堵点难点答疑解惑，干货十足。

“以评促建，以评促改”，2022年版等级评审标准被视为一次“更务实”的“更新式”修订，评审形式转为日常监测、客观指标、现场检查、定量与定性评价相结合，也对医院的内涵建设、医院管理制度完善、管理水平提高和医疗质量安全保障提出了新要求。

01、梳理评审常见问题“少走弯路”

“少走弯路等级评审标准落地，需要各地“因地制宜”。广东省在执行时注重过程管理，即对计划、执行、监管、整改四个阶段的工作形成闭环管理。

▲ 舒建昌教授、博士生导师，广东省医院管理评价质控中心核心专家，易策医管集团特邀等级评审专家

广东省医院管理评价质控中心核心专家舒建昌介绍，计划阶段的任务是最重的，因为要从工作中查找问题、分析原因，还要注意区分主要问题和次要问题、主要原因和次要原因，并据此总结出解决路径，进而形成工作计划，其中需明确各相关部门的职责分工；执行阶段主要由各部门科室人员按计划落地执行；监管阶段由主管部门监督检查工作执行情况；整改阶段则是对工作的亮点部分继续推广，而不足的方面要尽快整改。之后工作进入新一轮周期，形成一个科学完整的管理闭环。

将四个阶段的工作理清、落实看似简单，实际情况却并非如此，舒建昌前后评审过100多家医疗机构，参加过约460场评审，他发现类似的问题在很多医院都出现过，为此他进行了梳理汇总，希望能让接下来申请等级评审的医院少走弯路。

之一思想要先行。医院领导层面认识到等级创建的重要性，不代表全院都认识到位。舒建昌强调，等级创建工作顺利开展，需要在全院范围内形成准备评审、积极备战的氛围，大家才能劲儿往一处使。

之二评审宜早不宜迟。三年疫情导致评审工作无法按原计划实施，很多医院到临门一脚被迫停了下来，所以他建议，在条件允许时，等级创建工作要趁热打铁。

之三跨部门工作要有牵头部门。“我们在现场碰到过有些医院‘临时抱佛脚’，评审人员都进场了，他们还在分配条款，这样怎么能得分？”在这方面有些医院的做法值得参考，比如专门设立评审办、等级办或迎评小组，由这些部门来统筹工作，明确各部门分工，任务条款落实到个人，这样一来效率会大大提升。舒建昌建议，趁着三级医院创建之际，医院可以把现代医院管理架构都完善起来，把人员、队伍都培养起来，对今后的发展将会起到事半功倍的效果。

在此过程中，条件允许的医院可以设置内审员。具体依据所在省份的分组要求，在相应部门抽调水平高、责任心强的人员，担任对应组的内审员。比如护理部内审员，需要把护理有关的条款掌握好，在评审过程中，对有关护理的问题进行解答。内审员相当于医院自己的专家。当工作遇到问题或困难时，可以请教院外的护理专家来辅导内审员。

之四务必真正理解条款、细则。看似容易，其实落实不到位的不在少数。舒建昌对此体会很深，在评审现场交流时，他常常碰到医院人员连条款、细则都没搞明白的情况，大家对问题的回答、提交的材料都“文不对题”，所以医院在组织全院学习条款、细则显得十分重要。

之五务必全院人员参与。专家几乎都是通过一线工作情况来评判医院整体的工作。因此，医院各项机制条款需落实到个人，要求从上到下，全院协同，人人都对等级评审时间表了然于胸。

之六务必抱有持续改进的思维。很多问题不是第一次发生，当问题出现几次时就需要检查系统是否出了问题。对此，舒建昌强调，不要每次只针对一个具体问题整改，要由点及面，通过一个问题把整个系统的工作进行梳理、完善。他还建议，每隔三到五年对医院等级评审系统进行一次整体改进，缺失的部分要补齐，不适用的要删除，不完善的要健全等。

强化学科建设找好“支点”

强化学科建设是医院等级评审的重点工作之一，而学科建设的成功，离不开高效的医院绩效管理体系。那么，绩效管理如何实现高效？中山大学医药经济研究所研究员程江认为，需要制定完整的绩效管理体系，涵盖科室经济核算、一次分配、二次分配和绩效考核四个部分。

▲ 程江 易策医管集团董事长，中山大学医药经济研究所研究员，中国县域卫生理事会理事、县域卫生智库特约专家

每个部分都以问题为导向：经济核算和成本控制部分，解决钱从哪里来的问题；医院的一次分配部分，解决发多少绩效？怎么发的问题；科室二次分配解决多劳多得的问题；绩效考核体系建设则解决绩优酬优的问题。

程江首先强调，不同级别医院投入的创建资金不一样，创建重点专科的投入需量力而行。具体有两方面的体现：

一要注重预算管理，对重点内容要有政策倾斜。在总预算前提下进行科室收入预算，CMI值是其重点考核方面。新项目新技术的开展是提升科室及全院CMI值的重要抓手之一，在绩效设计中要有所侧重。程江指出，基于控制药品耗材支出的考虑，在绩效设计中，新项目新技术的药耗支出可单独考核，第二年再融入到日常管理范围内。

二要在确定绩效总量和成本控制标准时有动态思维。不少区县级医院的绩效工资强调多劳多得，即利润越高，服务量越大，工资越高。对于学科建设则不能一味“以量取胜”，还要考虑如教学、科研的推动，新项目、新技术的开展等多方面的因素，因此，程江指出，在国家级重点专科、省级重点专科、市级重点专科、区县级重点专科的创建过程中，以及立项期、创建期、维持期各阶段的绩效机制都各有不同，都需要及时进行调整和优化。

程江建议，对列入重点学（专）科、特色专科建设项目的学科，创建期内，医院按相关文件要求配套建设资金额度，相关文件未作要求的，医院按国、省、市、院级分别给予周期建设总经费60、40、20万、5万元资金支持。取得省级（省卫生厅、省中医药管理局）的重点学（专）科、特色专科医院每年给予10万元经费的支持；取得市级重点学（专）科、特色专科医院每年给予5万元的经费支持。

分配机制的优化也需同步推进，程江表示，当下医院绩效工资改革已逐步转向关注高质量病种，这是学科发展的重要方向。医院的一次分配要每年定出预算目标，制定一个多维度的激励政策，而不能仅仅停留在经济激励层面，尤其对于超出日常工作量部分的绩效，应该在激励机制上有体现。

程江认为，其中有两点很重要，一是优势病种，不管存量多少，有增量就奖励，比如介入、微创、四级手术的开展，需要重点考虑增量如何奖励。二是新项目新技术要单列出来进行激励。这点他体会很深，很多医院往往对新项目新技术一次性奖励一定奖金。其实，新项目新技术开展的目的不是开展与否，而是要通过开展把新技术应用到更多患者的治疗当中去。所以他建议，每个月医院拿出一定资金作为奖励基金，统计这个月所有科室开展新项目新技术的例数，通过患者治疗的相关数据指标进行对比，新项目开展得越好，新技术的级别越高，拿到的绩效就越大。

程江还提到，在医保支付方式改革背景下，门诊按项目支付，病区按病种支付。不同的支付方式和模式，激励模式要有所区分。他认为，门诊与病房的绩效分开核算是未来趋势。其中病区要重点考虑服务量、手术量。根据病种的RW值、药品耗材占比来设计不同病种的系数。难度系数越大，消耗的药品耗材越少，绩效系数越高。

作为学科带头人，不同科室科主任的绩效也要有所区分。可以通过学科的级别、规模、病患等级、教学任务、科研任务等指标，得出科主任的管理绩效系数。比如消化内科管理绩效系数1.48，皮肤科为0.48，相差三倍，绩效奖励上要有相应体现。而且对科主任每年评价一次，今年绩效低的，明年有机会再提升。

医院一次分配解决的是激励导向性和公平性的问题，科室二次分配则解决的是个人积极性的问题。为充分调动职工工作积极性，项目组将重点辅导业务科室按技术能力、工作量和工作业绩进行绩效工资分配，建立科室绩效工资二次分配方案，体现职工多劳多得、优绩优酬的原则。具体来说，医生以出院人次为主要依据量化计分；护士以排班的岗位积分为依据；医技科室以检查人次或岗位计分为依据。

绩效机制的落地，考核是关键一环。程江建议，建立医院院科两级考核体系，提高考核的执行力和经营管理指标的完成率。建立层级考核机制，提高考核力度。还要建立科室负责人管理、业务科室及其关键项目的专项考核机制和标准。考核之后，将结果与标准对比，把没达标的指标分解到各科室去，并制定计划每年提高多少。

“比如医院某个指标现在是30%，不能说国家标准要求是60%，医院就按60%来考核。还是要从医院实际出发来考核，可以制定计划，通过两到三年的努力，逐步达到国家相关的标准。”程江建议，在考核指标的选择上，量化指标要优于定性指标，因为后者在执行过程中涉及人的干扰因素太多。

程江强调，学科年度评价机制十分重要。医院根据重点专科级别制定相应的倾斜比例。比如省级重点专科的倾斜比例是10%。需要注意的是，这部分重点学科的奖励资金不能全部用于每个月的奖励，最好拿出一部分比如50%放到年终绩效中，通过年终的学科年度评价，达标的科室才能把剩下的这部分奖金拿到手，表现优秀的甚至还可以拿到更多，通过这样的方式，实现绩效机制与学科建设目标的融合。曹美嫦  等级评审项目专家湖南省郴州市护理质量控制中心主任湘南学院外聘教授

工作落实到人“细处见真章”

医院等级评审是一个系统工程，涉及到每个科室部门、每一位员工，团队作战首要的是统一思想，提高认识。

▲ 易策医管集团等级评审专家曹美嫦

等级评审专家曹美嫦认为：“无论是创建还是复审，这项工作从开始那天起，就应该是医疗机构近期工作的重中之重。”可以通过一些举措在全院营造氛围、鼓舞士气。比如拟定并以文件形式下发院级“迎评工作方案”和实施进度；确定院、科两级内审员；召开迎评工作动员会等。

其中，院级迎评工作方案需要明确组织机构和职责，曹美嫦建议领导小组由医院一把手来担任。工作小组的组长则是分管医疗的副院长担任，迎评办公室的相应工作也要有人负责，通常涵盖医疗、护理、医技和管理的专业人员。 同时，院级迎评工作进度表要事无巨细，涵盖所有工作内容，并根据时间进行相对合理地安排，还要以甘特图的形式呈现在评审办或行政办公楼主要过道的宣传栏上，时刻提醒大家，医院正在做哪些工作，每个时间段要完成哪项工作，做到人人心中有数。

工作进度表必须有专人负责监督。院科两级内审员承担的正是这个角色，即以专家的身份来评价全院的评审工作。内审员的确定需满足一些基本条件，如做事认真、敢讲真话；愿意学习、掌握标准；奉献精神、目光长远；沟通能力、办事有效；不宜太忙、时间保证。

在确定人选的流程上，院级内审员需要三甲办或评价办拟定，报给院长办公室审批，最后以正式文件形式下发，让全院都知道。科室内审员则报三甲办备案，其承担的职责与院级内审员略有差别：一是协助科主任完成科室相关工作，比如资料整理、工作督导安排等，二是与院评价办或三甲办保持工作沟通。

曹美嫦表示，组织架构搭建起来之后，评审标准要梳理清，责任须明确，涉及多部门的工作，一定要有牵头部门、协助部门，以及对应的领导或部门负责人，确定之后报给院长委员会，再以正式文件形式下发全院。

思想统一了，责任明确了，接下来要积极行动，工作要做实做细。首先全员都要对照国家标准和所在省份的细则，针对与本科室相关的内容进行系统学习。曹美嫦记得，曾经有位院长把国家标准看了四遍。

执行工作中，梳理评审资料是其中的重点工作之一。曹美嫦建议，对于近期内不会变动的资料汇编成册，包括部门职责岗位职责、相关制度工作流程、应急预案、法律法规和部门规章等。比如医院评价办将评审涉及的法律法规内容全部下载汇编成册，分发给每个科室，方便学习、查询。

而对于近期有变动的资料则最好制成盒装资料，方便在评审专家检查时第一时间取出。资料盒的制作中，临床科室由评审办统一标签和数量，职能科室、特殊科室则由评审办统一标签，科室确定数量。关于资料内容部分，临床科室由评审办拟定内容目录，科室完善具体内容；只能科室、特殊科室由科室自定内容目录和具体内容。

执行工作推进的过程中，要定期组织医院内审或自评。具体包括三方面的工作：摸排和动态管理、指标数据采集整理、现场工作督导。医院要组织院级内审/自评问题改进跟踪，评审办反馈内审问题，给相关科室或部门，相关科室或部门；拟定并实施改进措施，相关科室或部门；记录改进措施落实情况，内审员在规定时间内；验收改进情况，根据验收结果；判断改进措施的有效性，全部过程完成。

曹美嫦表示，每次内审或自评结束后，评审办要进行总结分析，将相应的问题呈现出来，反映给相关部门，进行问题改进，制定计划，再结合相关措施来推动，经过整改要有效果呈现，最后内审员去复核看看效果如何，只有如此，医院内审才能形成闭环。