皮肤软组织肿块的超声表现与诊断

来源：即时超声

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编辑：女超人

皮肤与皮下组织——解剖

表皮层是皮肤的最表层，没有血管、淋巴管及神经末梢。

真皮层位于表皮的深层，它是致密的纤维层，内有弹力纤维、结缔组织、支持皮肤的腺体、附属器、血管和神经等。

皮下组织层或真皮下组织，也称脂膜，位于真皮下，由疏松的结缔组织和脂肪小叶构成。皮下组织内含有较大血管、淋巴管、神经、毛囊、汗腺等，皮下组织与真皮没有明显的分界，它的下面是肌膜组织。

皮肤与皮下组织

软组织肿瘤的超声诊断，最具重要意义的是良、恶性的鉴别。软组织良性肿瘤按发病率的高低顺序排列为：血管瘤、脂肪瘤、神经纤维瘤、纤维瘤、淋巴管瘤、腱鞘巨细胞瘤、平滑肌瘤。其余的良性肿瘤都属少见。软组织恶性肿瘤按发病率的高低顺序排列为：纤维肉瘤、横纹肌肉瘤、脂肪肉瘤、滑膜肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、血管内皮瘤、血管外皮瘤、透明细胞瘤。其他恶性肿瘤均属罕见。

病例一：女，35岁，发现颌下偏右侧包块15年。无明显不适。

超声所见：形态规则，边界清晰，壁清楚，大小约2.2X1.7CM，内部为均匀细密的强光点（部分呈彗星尾样），没有血流。

病理诊断：表皮囊肿

病例一：皮下囊肿

一、皮下囊肿种类：角质性囊肿、表皮样囊肿、皮脂腺囊肿及皮样囊肿。

角质性囊肿也称角化性囊肿，一般是充满了较硬的均匀或轻度分层的大量蛋白样物质的囊肿，它可以作为一种组织病理过程存在于表皮囊肿、粉瘤等多种疾病。

表皮样囊肿为真皮囊肿，囊壁为表皮样结构，临床上多为一个或多个坚硬的皮内结节，逐渐扩大，直径数毫米至数厘米，可被推动，既不疼痛，也不破溃，好发于头皮或肩部，多见于中年以上者。

粉瘤也称脂瘤、皮脂囊肿，是一种发生于皮肤或皮下组织的增生性和肥大性皮脂腺囊肿。临床表现为一个或数个球形肿物，小者像绿豆，大者比鸡蛋大，多分布于头部，躯干或生殖器的皮肤或皮下组织内，和附近组织粘连在一起，可被推到，逐渐发展，表面皮肤往往因脂瘤的外突而紧张。如有继发感染，可化脓。它是皮脂腺发生的囊肿性变化，囊肿壁有上皮细胞构成。囊内充满无定形物质，是由皮脂物质逐渐分界而成。皮样囊肿是发生于皮下的囊肿，表现为略带有弹性的柔软肿瘤，呈圆形或卵圆形，大小不等，通常不与皮肤粘连，可推动，它的衬里为多种表皮附属器。

二、声像图

1.病变位于皮肤层，边界清晰光滑，呈圆形或椭圆形，多为单发。

2.内部回声可为无回声，也可为均质的实质性高回声。

3.无回声病变可见其后壁回声增强，伴有侧方声影。

囊肿的回声强度主要与囊内容物及应用探头的频率有关。当角化屑充满整个囊腔时，呈均匀细点状回声。表皮样囊肿与皮脂腺囊肿声像图很相似，只是皮脂腺囊肿的回声不如表皮样囊肿均匀。

三、鉴别诊断

需与脂肪瘤鉴别，后者的回声稍增强，内有条状回声，长轴与皮肤平行。

皮脂腺囊肿

表皮样囊肿

病例二：女，52岁，偶然发现右侧肩背部肿物

超声所见：皮下软组织内见一2.5x2.0cm的低回声团块，边界清，但无包膜，呈分叶状，内部回声不均匀。CDFI：肿物内部血流丰富。

病理：恶性黑色素瘤

黑色素瘤：是一种高度浸润的恶性肿瘤，来源于表皮及真皮交界处的黑色素细胞。分为结节性黑色素瘤及浅表性黑色素瘤。前者占15-30%，为垂直生长，侵袭性强，预后差，预后往往与肿瘤厚度有关系。后者占70%左右，它易早期发现,与结节性黑色素瘤相比，预后较好。黑色素瘤可以发生于正常皮肤、先天性或后天性的小痣。病变开始表现为色斑，以后逐渐高出皮肤，并不断扩大。由于超声能准确测量病变的厚度，因此，和组织学对黑色素瘤的评价起着同样重要的作用。黑色素瘤的厚度与病人的存活率有密切的关系。

超声声像图

1.黑色素瘤呈低回声区，能清楚地与高回声区真皮相区别。

2.大多数病例两侧边缘不光滑，而基底部界限一般可以分辨。

3.溃疡型或疣状型的黑色素瘤病例，可见入射回声的中断后轮廓不清的情况。

4.彩超的应用，增加了对黑色素瘤的诊断能力。通过与正常皮肤比较，可见其内有增强的血流信号。

恶性黑色素瘤在临床上有特征性表现：隆起、黑色、表面呈桑椹状。在皮肤科，从外观基本上就可以诊断。

病例三：脂肪瘤

一、临床表现：

它可以发生在有脂肪组织的部位，主要是皮下组织。可单发或多发，外形多种多样，圆形或分叶等。肿瘤在发展过程中有时可钙化、液化，或自行萎缩。

二、超声声像图

1.呈椭圆形，位于皮下层，其长轴与皮肤平行，长径与厚径的比值>2。

2.回声变化很大，多呈低回声、无回声，内有条状强回声；血管脂肪瘤、纤维脂肪瘤多呈稍强回声，也有的呈混合回声。脂肪瘤的回声主要是与脂肪和其他混合的结缔组织成分之间的界面反射有关。越纯的脂肪回声愈低，反之，回声愈强。

3.脂肪瘤的边界可以清晰，有包膜，也有一部分边界模糊，不清晰。

4.内部回声比较均匀，后部回声没有变化，加压检查时，可轻度变扁。

三、鉴别诊断

脂肪瘤应注意与皮肤纤维瘤相鉴别，当两者均为独立性结节样病变时，边界清晰，内部均匀的弱回声区，应加以鉴别，后者位于皮肤层，多呈圆形。

病例四：患者女，21岁。发现腋窝包块10年。

超声所见：

1.位于皮下，位置表浅。

2.没有包膜，边界欠清。

3.内部回声较紊乱，见多个小囊样回声，似蜂窝样，混杂有低回声及高回声分隔。

4.CDFI：血流信号丰富，高血管密度（每平方厘米大于5处），囊性回声内充满彩色血流信号。

病理结果：右腋窝海绵状血管瘤

一、临床表现：海绵状血管瘤也称血管错构瘤，皮肤及皮下组织的海绵状血管瘤一般在真皮内发展，后期也可能累及表皮。临床上为圆形、扁平形或不规则形，高出皮面的结节状或分叶状肿瘤，常见部位为头部、颈部。

二、超声声像图

1.通常为含有小腔的混合结构，呈低回声或无回声区，可见有高回声分隔。

2.除血栓性血管瘤可能有后部回声衰竭外，其余血管瘤的回声一般规则、清晰、透声性好。

3.边界规整，清晰

4.彩超见其内有斑样血流信号，亦可见散在彩色血流。

病例五：男性，53岁。无意中发现右肩部肿物10余天。肿物无疼痛，压迫该肿物时感右上肢麻木，无其它伴随症状。患者自发病以来精神、饮食、睡眠均良好，体重无明显变化。

超声表现：右肩部皮下可见22x30mm团状低回声，边界清晰，形态规则，内回声较均匀，CDFI：内可见少许血流信号。锁骨上窝亦可见一实性肿物。

首先考虑来源于周围神经的良性肿瘤：

1.神经鞘瘤：支持点：肿物边界清晰，形态规则，似有包膜，内回声较均匀，压迫该肿物时感右上肢麻木，无其它伴随症状。不支持点：神经鞘瘤多为单发；

2.神经纤维瘤：支持点：（1）团状低回声，内可见少许血流信号。（2）压迫该肿物时感右上肢麻木。不支持点：神经纤维瘤无包膜，边界不规整。

病理报告：神经鞘瘤

神经鞘瘤好发于20～50岁，有包膜，生长缓慢，极少恶变，多单发，常发生在脊神经根和较大的周围神经，多见于头颈及纵隔。在四肢，上肢多于下肢。

声像图：肿瘤切面形态呈圆形或椭圆形，边缘清楚光滑，有包膜，内部多呈不均匀低回声，肿瘤发生坏死、出血时，可见小的无回声区，发生钙化可见斑点状强回声。肿瘤发生部位与神经走行有关，沿神经干生长。肿瘤后部回声不减弱，邻近骨骼及骨膜无异常。CDFI：多无血流显示。

神经鞘瘤声像图上应与神经纤维瘤鉴别，声像图很相似，但后者底面回声增强不如前者明显。

神经纤维瘤发生于外周神经的良性肿瘤。发病于20～40岁，好发于颈部及四肢皮肤和皮下。肿瘤呈球形、梭性或扁平形，无痛，无包膜，可发生出血和囊性变。组织结构以梭性细胞为主，并含有不同量的胶原和粘液基质。

声像图：位于皮内或皮下，呈扁平形或梭形，边缘回声不清，无包膜，内部回声呈不均匀低回声，并可见不规则线状、条索状高回声。CDFI肿瘤内及周边有较多的血流信号。

神经纤维瘤

病例六：患者男，67岁，发现大腿包块1月就诊，不痛，无外伤史。

超声图像：

二维:左大腿上段肌层内实性混合性回声包块，边界清晰,包膜完整,与周围组织分界清晰，包块内部回声不均，可见斑片状中高回声，后方回声无明显衰减。

CDFI：内部血流较丰富，频谱呈低速低阻。超声诊断：左大腿肌层内实性肿瘤，恶性可能性大。

病理：恶性纤维组织细胞瘤。

是以组织细胞为主体结构的一类肿瘤。常伴有成纤维细胞成分，故又称为纤维组织细胞瘤，有良性和恶性之分，主要发生在肢体、皮下或其他软组织内。

声像图：肿瘤内部呈均匀低回声，边缘较清楚，肿瘤内常混有点片状强回声，后方回声不减弱。

病例七：女，36岁，一月前发现右髋关节皮下一肿物。无红肿热痛，无外伤史。

B超所见：右侧髋关节处高频扫查：皮下深约7mm处肌纤维间可见一约19×19×14mm的低回声包块，边界尚清，呈椭圆形，包膜完整，可见侧方声影，内部回声不均匀，似可见线样高回声。活动度一般，周围组织未见明显异常回声。

结果：纤维瘤

纤维瘤是由成熟的纤维结缔组织形成的良性肿瘤，其单发者称纤维瘤，多发者为纤维瘤病。生长缓慢，见于成人和儿童。无压痛，边缘清楚，质硬，可推动。

声像图：中等回声或低回声结构的、边界清楚的、实质的肿块回声，内部回声均匀。

纤维肉瘤生长迅速，周围可有假包膜而分界清楚，质软或硬；较大肿瘤可见水肿、坏死、出血、囊腔形成、组织学变异很大，按肿瘤组织的异型性程度，可分为分化程度高、分化程度低及未分化的纤维肉瘤三种。

临床表现：多发于中年人，常发于四肢、躯干、头颈部的软组织。

病例八：

声像图：

肿块呈低回声，内部回声均匀或不均匀，可有液性暗区。

无包膜，边界不清，呈浸润性生长。

低面回声不减弱，可有增强。

肿块侵犯骨质时可见骨皮纸的连续性中断，出现缺损。

纤维肉瘤图像

病例八：患者女，78，因自觉左侧颌下部团块触痛1周而就诊

B超显示，颌下部胸锁乳突肌前见一大小1cm左右低回声团块，边界尚清，内见多个钙化灶，CDFI示少量血流信号另探及多个偏大淋巴结,与血管无相连。

病例九：

病理结果：淋巴结结核

淋巴结结核：淋巴结明显肿大多呈圆形类圆形或相互融合不规则状或呈串珠状排列；增值期内部回声不均，可见不全的淋巴结门；干酪坏死期见不归整无回声区，淋巴结门大多消失，多伴斑片状蛋壳样钙化斑可多个融合。

CDFI:增值期见血流信号

干酪坏死几乎无血流信号结周边可见包绕血流信号

串珠状淋巴结在结之间隔上有血流信号

伴有液化坏死血流信号位于实质部分

PWD：呈低速低阻血流频谱

老年男性，发现右大腿上及腹股沟包块半年余，包块渐增大，有压痛，余无不适。

病例十：

病变位于皮下位置，呈不均匀低回声，边界不清，血流丰富。考虑恶性肿瘤可能性较大。

病理：脂肪肉瘤部分浸润肌层。

脂肪肉瘤是脂肪组织的恶性肿瘤，好发于大腿、臀部、腘窝深部和腹膜后，无包膜呈结节状，生长较缓慢。

声像图：边缘轮廓较清楚，内部回声呈均匀低回声者，多发粘液性脂肪肉瘤；呈不规则较强回声者，肿瘤内纤维组织较多，包绕肌腱、神经生长，并发生出血、坏死者，内部回声不均匀，可见片状、线状或点状强回声。肿瘤后部回声不减弱。邻近骨骼的圆形细胞性脂肪肉瘤，易侵犯骨骼或发生骨转移。CDFI：肿瘤周边及肿瘤内可见血流显示，多形性或圆形细胞脂肪肉瘤血流极为丰富。

病例十一：男，39岁，左侧肩颈部发现一包块，近三月增长迅速前来就诊。

声像图表现：患者颈背部包块处皮下可探及一大小约1.5×3.9cm的低回声，边界清晰，似有包膜，内部回声欠均匀，其内丰富血流信号。

颈背部包块处皮下扁平低回声，边界清晰，内部回声均匀，有丰富血流信号，可测及动脉频谱。考虑恶性肿瘤。

针吸病理结果：在坏死背景中见多量巨细胞、多核巨细胞考虑恶性肿瘤，倾向于神经、骨来源。

病例十二：3岁患儿，从小发现右大腿比左大腿肿大，随年龄增长越来越明显，表皮肤色正常，无破溃，无疼痛、压痛，进行右大腿扫查发现：于右大腿内侧及后侧部皮下脂肪层内探及较大范围混合性结构，无明显边界，内见较多大小不等液性暗区，形态不一，排列、分布无规律，内透声尚可，加压探头暗区可变形。

液性暗区内未探及血流信号，未探及频谱。挤压探头，或不同角度扫查均未见血流信号。

病理结果：淋巴管瘤

诊断依据：

1.临床：无痛性渐进性肿大。

2.超声表现：皮下多房囊性包块，探头加压可变形，任何情况下均未显示血流信号。

鉴别诊断：

1.血管瘤：血管瘤挤压后易变形,可探及红蓝交替的彩色血流,可探及动静脉血流频谱。

2.脂肪瘤：实质性肿块，生长缓慢，较少出现液化。

3.脂肪液化坏死：一般不随年龄增长而增大，而且一般有临床表现。

病例十三：患者，男，42岁，鼻咽癌，左侧颈部肿物

声像图：可发生在皮下或肌肉内，呈圆形或椭圆形，边缘清楚，内部回声多呈低回声，较均匀或不均匀。肿瘤后部回声不减弱或增强，合并坏死时，中心部可出现无回声区。病理结果是：转移癌。软组织转移瘤：较少见，肌肉内转移者尤为少见。

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