动脉导管未闭封堵器研究进展

摘要: 动脉导管未闭(PDA)是儿童常见先天性血管畸形之一，正常情况下，在生后3个月内解剖关闭，但由于动脉导管在生后持续存在，导致左向右分流，引起一系列并发症，如充血性心力衰竭等，严重者可能危及生命，因此及时干预动脉导管未闭具有重要临床意义。介入封堵治疗PDA具有并发症少、恢复时间短等优点，已逐渐取代传统开胸动脉导管未闭结扎术。

文章引用：杨乐, 周雪. 动脉导管未闭封堵器研究进展[J]. 临床医学进展, 2022, 12(12): 11509-11514. https://doi.org/10.12677/ACM.2022.12121659

1. 引言

动脉导管未闭(patent ductus arteriosus, PDA)是儿童常见先天性心血管畸形之一，占所有先天性心脏缺陷的5%~10% [1]，早产儿和极低出生体重儿发病率明显增加 [2]。在胎儿期，动脉导管将血液从肺动脉输送到主动脉，从而使血液灌注全身。正常情况下，大部分足月儿在生后48小时内动脉导管会自发关闭，在生后3个月内解剖关闭，但由于动脉导管在生后持续存在，导致左向右分流，引起一系列并发症，如充血性心力衰竭、感染性心内膜炎、梗阻性肺动脉高压等，严重者可能危及生命，因此及时干预动脉导管未闭具有重要临床意义。经导管介入封堵治疗PDA至今已有50余年历史，其具有并发症少、恢复时间短、医疗支出低等优点 [3]，随着医疗技术水平的提高以及材料学的不断进展，已逐渐取代传统开胸动脉导管未闭结扎术，认为是婴儿期(≥5 kg)、儿童期PDA治疗的首选方案 [4] [5]。本文主要对PDA的不同类型封堵器研究进展进行综述。

2. PDA封堵器发展

1967年，Porstmann W等首次使用Ivalon栓子通过经皮股动脉成功封堵PDA，引领介入封堵PDA的先河，但该方法操作复杂、创伤大，且并发症多，不适用于小年龄及大PDA的患儿，随着其它封堵器的发展，该技术已逐渐被淘汰。1976年，Rashkind研发了带微钩的单面伞闭合器，首次用于PDA封堵获得成功，但由于其残余分流发生率高、操作复杂，从而很少用于临床，因此研发了无钩状末端的 Rashkind双面伞，弥补了单面伞的不足。Rashkind双面伞法操作简单，但其仅有2种型号，且术后残余分流、栓塞、脱落发生率高，目前临床已较少应用。1992年，Cambier PA首次采用弹簧圈介入治疗PDA取得成功，随后在临床得到推广，其残余分流、溶血及左肺动脉狭窄等并发症的发生率较Rashkind法低，但仍有弹簧栓子移位及脱落可能。目前常用的是美国Cook公司生产的可控弹簧栓子及德国pfm弹簧栓子，由于德国pfm弹簧栓子法操作相对较复杂且费用高于Cook弹簧栓子，临床应用甚少。1998年Masura J [6] 首次报道采用Amplatzer封堵器(amplatzer duct occlude, ADO)成功封堵PDA，与以往封堵器相比，ADO具有生物相容性好、输送系统的直径可根据缺损直径的大小而定、封堵器可收回重置、操作简单、成功率高等优点，得到临床广泛应用。

近些年，国产封堵器也广泛运用于临床，国产蘑菇伞封堵器具有操作简单、技术成功率高、封堵器可以回收、输送管鞘小(5F或7F)的优点，适于婴幼儿PDA的封堵。同时，国产蘑菇伞封堵器较进口封堵器有更多的型号，且价格便宜，极大方便了临床应用。随着导管设备的不断进展，一些新型PDA封堵器如Amplatzer封堵器II (amplatzer duct occludeII, ADOII)、Amplatzer血管塞4 (amplatzer vascular plug 4, AVP4)、ADO II附加型号(amplatzer ductal occluder II additional sizes, ADO II AS)等 [7] 也逐渐用于封堵PDA。

3. 不同类型封堵器及选择

自50多年前首次报道使用Ivalon栓子进行经皮介入封堵PDA，以及后来使用双伞Rashkind装置，封堵装置有了巨大进步，出现了可回收和可拆卸线圈等设备，例如Flipper线圈(Cook, pfm)、ADO I及其衍生的ADO II和ADO II AS，以及不常规用于封堵PDA的其他类型封堵器，如Amplatzer间隔缺损封堵器 (Amplatzer septal occlude, ASO)、Amplatzer肌部室间隔缺损封堵器(Amplatzer muscular ventricular septal defect occlude, AMVSDO)和Amplatzer血管塞(Amplatzer Vascular Plug, AVP)等，其中线圈和ADO是迄今为止使用最广泛的PDA封堵装置 [8]。

目前国内外主要应用弹簧圈、ADO I-II等封堵中小型PDA；而用于介入治疗巨大PDA的封堵器有Amplatzer导管封堵器、AMVSDO、ASO、Occlutech PDA封堵器(Occlutech duct occlude, ODO)、Cera PDA封堵器(Cera duct occluder, CO)和Cocoon Duct封堵器(Cocoon Duct occluder, CDO)等；对于极低出生体重婴儿的动脉导管未闭，可选用ADOII、微血管塞(Microvascular Plug；MVP、ADO II AS)和Amplatzer血管塞(Amplatzer Vascular Plug II, AVP II)等。

3.1. 常规PDA封堵器

ADO (蘑菇伞)和弹簧圈是迄今为止国内外使用最广泛的PDA封堵装置 [8]，这两者更倾向于封堵中小型PDA。

3.1.1. Amplatzer封堵器

ADO由镍钛合金编制成蘑菇伞状，内衬3层聚酯片为阻挡血流，其具有自膨胀性，已在国内外得到广泛应用 [8]。目前国产蘑菇伞封堵器很好地继承了进口蘑菇伞的优点，操作简便，成功率高，封堵器可回收，输送管鞘小，同时可以根据PDA大小制定蘑菇伞直径。ADO主要用于：1) 左向右分流不合并需外科手术的心脏畸形的PDA，PDA最小直径 ≥ 2.0 mm，年龄通常≥6个月，体重 ≥ 4 kg；2) 外科手术后残余分流直径 ≥ 2.0 mm。禁用于其他导管依赖性心脏畸形、严重肺动脉高压并已导致右向左分流以及术前1个月内合并严重感染如败血症患者。

ADO由于其植入成功率高、手术时间短、辐射时间短、完全闭合率高，目前得到临床广泛应用 [8] [9] [10]，主要用于封堵中小型PDA。近些年一些新型ADO封堵器如ADO II、ADO II AS等逐渐研发运用于临床。ADO II，由美国AGA医疗有限公司设计研发，为对称双盘状结构，中间是腰部连接，其内无聚酯纤维填充物，输送鞘小，更易通过PDA，尤其适用于婴幼儿及小型PDA的介入治疗。由于极低出生体重儿的动脉导管形态与胎儿动脉导管相似(F型形态)，ADO-II可有效封堵极低出生体重儿的PDA [7]。ADO II AS是一种自膨胀性的镍钛合金封堵装置，由中央腰部和低profile的固定盘构成，末端为螺钉设计，旨在最大限度地减少向主动脉和肺动脉突出。有研究表明其对于封堵中小型PDA是安全有效 [10] [11]，不但适用于介入封堵体重不足2公斤的婴儿 [12] [13]，且对于患有复杂疾病的早产儿，ADO II AS能相对安全、有效的关闭具有明显血流动力学意义的PDA [14]，是目前唯一一个被批准用于封堵早产儿PDA的封堵装置。Gałeczka M [15] 等对1036名PDA介入封堵患者进行回顾性分析发现，其中469例中使用了弹簧圈，10例发生栓塞，术后1年完全闭合率较低(93.7%)，209例选用ADO II AS未发生栓塞，可见ADO II AS在安全性及术后完全闭合率方面优于弹簧圈，可取代弹簧圈用于中小型PDA封堵。

3.1.2. 弹簧圈

Gianturco弹簧圈首次用于介入封堵PDA，因残余分流发生率高，现应用很少。目前临床上主要应用Cook可控弹簧栓子介入治疗直径2.5 mm以下的PDA，以及PDA外科术后残余分流，对于中等直径以上的PDA疗效差。

在选用此类型封堵装置需结合其适应症及禁忌症，适应症：1) 左向右分流不合并需外科手术的心脏畸形的PDA，PDA最小直径 < 2.0 mm，年龄通常≥6个月，体重 ≥ 4 kg；2) 外科手术残余分流PDA直径 < 2.0 mm；3) PDA最窄直径 > 2 mm，有时可用多个弹簧圈封堵。禁忌症：1) 窗型PDA；2) 依赖PDA存在的心脏畸形；3) 严重肺动脉高压并已导致右向左分流；4) 败血症，封堵术前1月内患严重感染；

目前国内外主要采用弹簧圈封堵小型PDA，其术后并发症少，残余分流率低，相关研究发现使用弹簧圈封堵PDA，其成功率在96.0%~99.1% [15] [16] [17] [18] [19] 左右。Gałeczka M [15] 等报道在一项单中心研究中，1036名患儿接受经导管PDA介入封堵术，其中有469例患儿选用弹簧圈，成功率为98.2%，术后随访1年PDA完全闭合率为93.7%，其中1例发生一过性溶血，保守治疗后好转；10例在介入封堵24小时内出现栓塞，均经皮取回，无远期并发症。金梅 [19] 等报道了1497例患者行经导管PDA介入封堵术，其中使用弹簧圈116例，术后4例出现残余分流，随访6月后均消失；此外有1例在术后1月出现右腹股沟区疼痛，被诊断为股动脉假性动脉瘤，手术治疗成功。经导管弹簧圈闭合PDA是一种有效和安全的干预措施，具有良好的中期预后。

3.2. 其它类型PDA封堵器

对于巨大PDA的患儿，可选用AMVSDO、ASO、ODO、CO、CDO等封堵装置 [20] - [29]。但目前国内主要选用AMVSDO、ASO介入封堵巨大PDA的患儿。对于低体重、极低出生体重婴儿的动脉导管未闭，可选用ADOII、MVP、ADOII、ADO II AS、AVP II等 [7] [8] [10] [11] [30] [31] [32]。

3.2.1. AMVSDO

AMVSDO拥有对称的双盘结构使其更好地固定在动脉导管内，而不损伤肺动脉分支，降低主动脉狭窄的风险，从而有效闭合缺损，对于短而宽的巨大PDA可选用此种封堵装置，可降低常规PDA封堵器易脱落至降主动脉的风险。国外有文献报道，AMVSDO可成功封堵青春期儿童及成人合并肺动脉高压的PDA患者，术后肺动脉压力明显下降，且无相关并发症 [21] [22]。Cubeddu等 [22] 回顾性分析11例巨大PDA患者，均选择应用比PDA最窄直径大2~3 mm的AMVSDO，2例患者术后即刻出现少量残余分流，但在随访期内消失，1例患者提示少量心包积液，但无其他并发症发生。国内有研究AMVSDO用于封堵婴幼儿巨大PDA 7例，有4例术后发生不同程度的血小板减少，其中2例静脉使用甲泼尼松龙2~3天，另外2例予对症处理，血小板均于术后7~10天恢复正常 [23]。AMVSDO用于巨大PDA的封堵，是一种比较安全有效的选择，但需更多样本量及更长的随访研究以评价其长期疗效及并发症。

3.2.2. ASO

对于大动脉导管未闭和/或合并肺动脉高压的患儿，可选用ASO进行封堵。García-Montes等 [24] 报道了17例采取ASO治疗的巨大PDA患者，15例患者(88.2%)随访28.4 ± 14.4个月，除1例外，所有病例均完全闭合，随访期间未见相关并发症。可见Amplatzer间隔封堵器是经皮治疗大PDA合并肺动脉高压的良好替代方案。但因ASO设计更适用于房间隔缺损的形状特性，将其放置于PDA时，它的腰部比肺动脉末端直径大64%，比主动脉尾端大3%，故只有主动脉端比肺动脉端大1.5倍，同时导管非常短时，该装置才能更好地与导管壁贴合，伞盘突出到左肺动脉的可能性较小。总体而言ASO封堵巨大PDA有较多限制条件。

4. 结论

综上，经皮导管介入治疗PDA安全可靠，随着导管设备不断进展，逐渐研发出各种不同类型的PDA封堵装置，针对封堵装置类型的选择，应充分考虑PDA的直径、类型、体重、年龄等具体情况，术前全面评估、术中规范操作，制定个性化的方案提高手术成功率，减少并发症发生。

NOTES

*通讯作者。

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