双侧保留神经的机器人辅助腹膜后淋巴结清扫术：一种微创方法

适应症

腹膜后淋巴结清扫术（RPLND）已在多种泌尿系统恶性肿瘤中发挥预后和治疗作用，包括肾细胞癌、膀胱癌和前列腺癌。然而，RPLND 是睾丸非精原细胞生殖细胞肿瘤 (NSGCT) 患者治疗范例的一个组成部分。由于改善的美容效果和较低的发病率，机器人方法作为传统开放技术的替代方案已获得发展势头。机器人 RPLND (R-RPLND) 适用于拒绝和/或不适合监测的 1A 期和 1B 期 NSGCT 患者，以及那些希望降低疾病复发机会并避免化疗的患者。我们主张在主要病理学分析中对胚胎和/或淋巴管侵犯 >50% 的患者进行额外考虑。R-RPLND 可作为睾丸切除术后肿瘤标志物阴性 IIA 期 NSGCT 和特定临床 IIB 期 NSGCT 患者化疗的替代方案。4 R-RPLND 也已用于化疗后肿块 >1 cm 的 NSGCT 患者。5最后，R-RPLND 正在临床研究其在精原细胞生殖细胞肿瘤中的作用；然而，目前它的使用只能在大容量转诊中心的临床试验中使用。

术前计划

选择合适的 R-RPLND 患者至关重要。尽管已经描述了化疗后环境中的 R-RPLND，但腹膜后纤维化和疤痕使得这种解剖特别具有挑战性。应该彻底讨论开放式方法和机器人方法的风险和好处。确保睾丸切除术后肿瘤标志物（甲胎蛋白、β-人绒毛膜促性腺激素和乳酸脱氢酶）呈阴性或适当下降。应向患者提供关于精子库的咨询。考虑转诊至肿瘤内科医生，讨论化疗作为替代治疗形式。

仔细审查术前影像学对于评估标准模板之外的淋巴结至关重要。应特别注意肝门上、脚后和髂淋巴结、输尿管受累、邻近肾脏以及可能需要同时进行肾切除术、肠系膜下动脉受累以及可能需要血管外科医生会诊的大血管包绕。我们鼓励手术前一天晚上高脂肪饮食，以促进术中淋巴通道的识别。手术当天，患者应在手术室进行活性类型和交叉配血筛查，并接受适当的肝素和抗菌药物预防。如果有的话，建议在给予阿片类药物之前使用阿维莫泮，以加速术后肠功能的恢复。

患者定位

我们的机构利用 Da Vinci（Intuitive Surgical；加利福尼亚州桑尼维尔）Xi 平台进行 R-RPLND。诱导麻痹全身麻醉以帮助完全气腹。患者腹部被剃毛，并放置弗利导管以监测尿量。患者仰卧在手术台上，手臂垫有垫子并塞在一侧。顺序压缩装置被激活。放置口胃管以对胃减压。然后为患者准备洗必泰溶液。机器人停靠在患者一侧，与床边助手相对。

端口放置

通过将气腹针放置在左上腹，肋缘下方一指宽（“帕尔默点”），可以进入腹部。产生十五毫米汞柱气腹。将 8 毫米套管针放置在机器人摄像头脐下中线 3 至 4 厘米处。整个过程中使用 30° 摄像机。两个 8 毫米机器人套管针放置在左下象限，与机器人摄像机横向对齐。右下象限放置 1 个 8 毫米机器人套管针（内侧）和 1 个 12 毫米辅助端口（外侧）。端口之间应至少有 6 厘米的空间，以防止外臂碰撞。将患者置于 20° 至 30° 特伦德伦堡位置，以促进小肠向头侧下降。

盲肠的动员和吊床的形成

通过在后腹膜切口移动盲肠和回肠，继而开始进入腹膜后。一旦移动，后腹膜瓣被提起，并延伸至左半腹部，并识别肠系膜下静脉。将皮瓣从头侧解剖，暴露腹膜后结构。然后用 2-0 Prolene（Ethicon，Cornelia，GA）将皮瓣固定在前腹壁上，形成一个有助于持续腹膜后暴露的“吊床”（图 1 ）。通常，需要第二个 2-0 prolene 才能完全曝光。

如图。1.将后腹膜悬吊至前腹壁，形成小肠吊床。

解剖边界的识别

吊床制作完成后，将腹膜后皮瓣从头侧解剖到 Treitz 韧带，并暴露大血管上的淋巴管。完整模板解剖的边界被确定为双侧肾门作为上边界、侧方为输尿管、下方为髂总分叉。通常，一旦肾静脉被确定为上界标，后腹膜瓣就会升起并创建吊床。肺门上解剖会增加乳糜性腹水的风险，并且仅在术前影像学检查涉及肺门以上淋巴结肿大时才进行解剖。

Hem-o-lok 夹放置在肾门下方的大淋巴管上，以防止乳糜性腹水的形成。左性腺静脉可以追溯到其插入左肾静脉以帮助识别。右性腺静脉走行于输尿管内侧并插入下腔静脉（图2）。根据原发肿瘤的偏侧性，在其静脉插入点附近用血锁夹夹住同侧性腺静脉。输尿管被动员并暴露在其越过髂血管的下方。

如图。2.追踪右性腺静脉以识别右肾静脉和右侧模板的上缘。

用“分裂和滚动技术”解剖淋巴组织

腔旁淋巴结清扫术首先在肺门水平的下腔静脉 (IVC) 外膜层直接切开，向下至髂分叉处（图 3 ）。通过钝性解剖和能量解剖相结合，将腔旁包从 IVC 横向滚落。该包中包含输尿管内侧的所有组织。使用可重复使用的内窥镜取出袋取出腔旁包。

如图。3.解剖完成后大血管的视图。夹子仍在原位，但在切口闭合之前被移除。

然后注意力转向主动脉腔间淋巴结。IVC 前面的组织现在向内侧反射。在此解剖过程中必须仔细注意腰部血管。机器人血管封闭器可用于控制腰动脉和静脉。它们的结扎将大血管从后腹壁释放出来，以便于腔静脉后和主动脉后淋巴结清扫。再次在主动脉上进行劈开和滚动技术，并向下到达髂骨分叉处。解剖到正确的外膜平面对于促进清洁和止血解剖至关重要。主动脉旁包向内侧反射以形成主动脉腔间包。主动脉腔间包完全解剖至棘韧带后方，并使用钝器解剖和能量反射头侧直至到达肾门。将主动脉腔间节点包放入内窥镜取出袋中并取出。

在主动脉腔间解剖过程中必须仔细注意神经解剖学。交感干位于下腔静脉后方和主动脉后外侧。节后交感传出纤维将从这些干发出，走行至下腔静脉后方和主动脉前方，在肠系膜下动脉尾部的腹下神经丛处汇合。前瞻性识别和保存这些传出纤维中的至少一根对于保持顺行射精是必要的。

最后，进行主动脉旁淋巴结清扫术。主动脉旁淋巴结包从肾门释放，并向下和横向反射离开主动脉，向下至其分叉处。在下方解剖过程中要小心保护肠系膜下动脉。然而，如果它的保存影响了解剖，它可以被牺牲。左输尿管作为外侧边界提供帮助，所有内侧组织都包含在主动脉旁包中。（注：这种夹层根据原发睾丸肿块的侧向性而变化。左侧原发性恶性肿瘤的 R-RPLND 延伸至髂总淋巴结，而对于右侧原发性肿瘤，主动脉旁夹层在下端终止肠系膜动脉）。

性腺静脉解剖

解剖的最后一个组成部分是同侧性腺静脉。动员先前剪断的性腺静脉，并尽可能在腹股沟内环下方取出。用铁杉夹将其向下分开并横切。将标本放入内窥镜取出袋中并取出。

闭合和包扎

将气腹降至 8 mm Hg，并仔细检查止血情况和乳糜漏情况（图 4）。拆除固定缝线，检查肠道是否有损伤。套管针和端口在视野下被移除，并且机器人脱离对接。切口用 4-0 monocryl 和皮肤胶封闭。所述过程的完整视频可以在随附的补充文件（补充数据 S1 ）中找到。

如图。4.利用 IVC 上的“分割和滚动技术”进行腔旁淋巴结清扫术。IVC = 下腔静脉。

术后管理

术后给予患者清流质饮食，并在可耐受的情况下进行低脂饮食。我们建议低脂饮食 1 周，以降低乳糜腹水的风险。鼓励立即下床活动，4 周内禁止剧烈运动。通常根据需要使用 PO Tylenol、IV Toradol 和阿片类药物来控制疼痛。没有留下排水管。手术后第二天早上取出导管。住院时间通常为 1 至 2 天。术后2周对患者进行随访和病理讨论。根据最终病理阶段，根据国家综合癌症网络 (NCCN) 指南进行监测成像和血清肿瘤标志物测量。

故障排除

一：曝光

当最初获得腹膜后暴露时，重要的是不要横向移动盲肠。如果这样做了，小肠就会绕过后腹膜的切缘。此外，初始解剖必须继续类似于开放式 RPLND，切开后腹膜边缘，直到观察到肠系膜下静脉。然后必须注意在肠系膜下静脉的内侧留下足够的腹膜，以便可以将其缝合作为“肠吊床”。一旦将这两个点缝合到前腹壁，第四条臂就可以用于更深地回缩到左肾静脉附近。

II：淋巴管的控制

明智地使用夹子的最重要区域是右肾动脉附近的主动脉腔间和左肾静脉上方的淋巴管。未能夹住这些大淋巴管可能会导致严重的乳糜漏。在其余操作中使用夹子并不那么重要。

三：腰部血管的控制

最好使用机器人容器密封机来完成此操作。这也可以通过双极和使用夹子来实现；然而，夹子在这个空间中可能会变得很麻烦，而机器人容器密封机更干净，也是首选。通常，腰椎保持完整，并且解剖仍然可能发生在主动脉后和腔静脉后，腰椎血管完全骨骼化。

IV：左输尿管的识别

不需要动员左结肠来识别左输尿管。主动脉旁淋巴结包和输尿管沿腰肌有一个横向平面。在进行主动脉旁夹层手术之前必须确定这一点。性腺静脉可以放入解剖区域，输尿管可以用第四臂抬起，类似于机器人肾切除术。

V：主动脉旁夹层和左侧精索切除

如果肠系膜下动脉（IMA）幸免于难，这可能是该病例中最具挑战性的部分。如果正在做修改后的右模板，则不需要在 IMA 以下进行解剖。然而，如果是左侧原发灶，则必须继续在 IMA 的上方和下方进行解剖。这可能具有挑战性。IMA 通常不会受到影响，并且解剖会继续高于该血管和低于该血管。如果这是一个重大的斗争，或者这个位置的节点很大，那么可以采用 IMA，这使得这部分操作更加简单。

六：出血

最常见的出血情况是主动脉腔间腰静脉撕裂。第一个行动顺序应该是让麻醉知道并确保有血液可用。第二个重要步骤是将吹气压力调至 20 毫米汞柱。即使腰椎完全撕脱，出血也往往是轻微的。可以通过用有孔双极抓住 IVC 来控制它。然后可以使用 RB-1 (Ethicon) 上的 4-0 Prolene (Ethicon) 来放置 8 字形缝合线。将 LAPRA-TY 缝合夹（Ethicon Endosurgery Cincinnati，俄亥俄州）放置在 3 英寸缝合线的末端，使外科医生能够快速缝合并拉起并释放 IVC 上的抓握。LAPRA-TY 允许控制并且不允许缝线滑出。然后可以抓住并移除 LAPRA-TY，并可以打结缝线。

仪器清单

单极剪刀30°镜头

有孔双极钳腹腔镜抓钳

Prograsp 镊子 腹腔镜针驱动器

机器人血管封口机抽吸/冲洗装置

机器人施夹器

机械针驱动器×2。

技术的替代或修改

修改模板

可以根据基础病理报告修改手术技术。对于一期 NSGCT，没有可疑的术中淋巴结，并且原发睾丸内没有体细胞恶性肿瘤，可以考虑修改模板。这可能通过限制 IMA 以下对侧的解剖来降低射精功能障碍的风险，但可能会增加盆腔和腹膜后复发的风险。因此，提倡适当的患者选择和咨询。

右侧改良模板（用于右侧睾丸原发性恶性肿瘤）包括右侧髂总淋巴结、腔旁、腔前和腔后淋巴结、主动脉腔间节点以及主动脉前和主动脉后节点。

左侧改良模板（用于左侧睾丸原发性恶性肿瘤）包括左侧髂总淋巴结、主动脉旁、主动脉前、主动脉后和主动脉腔间淋巴结。鉴于淋巴液从右向左流动，主动脉腔间淋巴结清扫术存在争议。

R-RPLND：侧向定位

采用侧向端口放置的侧翼定位是我们描述的 R-RPLND 仰卧方法的替代方法。皮尔斯等人。图 9提供了针对初级临床 1/II 期 NSGCT 的 R-RPLND 多中心评价，其中 42/47 名患者在侧腹位进行了手术。以下是他们对端口放置的描述。机器人停靠在患者的背部。（注：使用 Da Vinci Si 系统时，所描述的 12 毫米相机端口可以替换为 8 毫米端口）。

这种方法将解剖范围限制为仅修改后的单侧模板。例如，患有左侧原发性恶性肿瘤的患者被置于右侧卧位（“左侧朝上”）。这种定位仅有助于改良的左侧模板解剖，包括主动脉旁淋巴结和可能的主动脉腔间淋巴结。腔静脉旁解剖是不可行的。同样，在左侧卧位时不可能进行主动脉旁模板夹层。因此，该技术仅限于主要 R-RPLND 设置，在建议使用全双侧模板的化疗后解剖中应避免使用。

然而，这种方法的一个潜在优点是它有助于同侧盆腔淋巴结清扫。无需脱开，解剖可以延伸到输尿管-髂骨交叉口下方，位于标准模板之外。这也有利于同侧性腺静脉的更远端的解剖和结扎。这种下部和远端的解剖具有挑战性，并且在仰卧位方法中通常无法实现。

保留神经

通过适当的患者选择和咨询，可以采用非神经保留技术。始终鼓励术前讨论精子库。

达芬奇Si模型

尽管我们使用 Da Vinci Xi 模型，但可以使用 Si 模型执行 R-RPLND。在 Mittakanti 和 Porter 对 R-RPLND 技术的描述中，机器人从床头停靠在患者的左肩上方。然而，去除精索需要沿着患者的同侧腿重新对接，并将端口重定向到患者的内腹股沟环。

临床结果

将机器人平台引入手术中可以使微创泌尿外科手术得到更大的改进，并且比传统的腹腔镜手术具有显着的优势。第一个 R-RPLND 于 2006 年描述，此后已被确立为开放式 RPLND 和腹腔镜 RPLND (L-RPLND) 的安全替代方案。7–9在 Harris 等人的一项比较回顾性研究中，8对同一机构 16 例 R-RPLND 和 21 例腹腔镜 RPLND 的围手术期结果进行了分析。研究显示手术时间、估计失血量（EBL）、淋巴结产量、并发症发生率和射精状态之间没有统计学差异。正如研究中所述，R-RPLND 的中位手术时间为 270.5 分钟，中位失血量为 75 mL，中位淋巴结产量为 30，转化率为 6.3%（表 1 ）。

Pearce 等人进行了一项更大规模的患者系列研究。包括 47 名在四个中心接受初次 R-RPLND 的 I-IIA 期 NSGCT 患者。中位手术时间为 235 分钟，中位 EBL 为 50 mL，中位淋巴结产量为 26，中位术后住院时间为 1 天。有两种术中并发症，包括胰腺损伤和需要转换开放的主动脉损伤。术后并发症包括两项 Clavien I 级并发症和两项 Clavien III 级并发症。两例 Clavien III 级并发症是一例需要单次腹腔穿刺术的乳糜性腹水和需要一个单位浓缩红细胞的体壁血肿。随访 2 年，无复发生存率为 97%。

另外两个大型病例系列记录了接受初次 R-RPLND 和机器人化疗后 RPLND (R-pcRPLND) 的患者的结果。斯特潘尼安等人。报道了 19 名患者的 20 例 R-RPLND 手术，其中 16 例为原发性 R-RPLND，3 例为化疗后，Cheney 等人。报道了 18 例机器人辅助腹膜后淋巴结清扫术 (RA-RPLND)、9 例原发性 R-RPLND 和 8 例化疗后。Stepanian 等人的研究以及 Cheney 等人的研究分别报告了中位 EBL 为 50 和 103 mL，中位手术时间为 293 和 329 分钟。中位住院时间分别为 1 天和 2.3 天，中位淋巴结切除次数分别为 19.5 天和 20 天。

两项研究均报告无腹膜后复发，中位随访时间分别为 49 个月和 22 个月。最值得注意的是，接受原发性 R-RPLND 和化疗后 RPLND (pc-RPLND) 的患者之间的手术时间存在显着差异（311 分钟与369 分钟）。最初，患者被置于侧卧位，但后来转变为仰卧位，以方便在双侧模板期间改善入路。当患者处于侧卧位时，机器人和患者需要重新定位才能接触对侧淋巴结。仰卧位方法使得无需重新定位患者或机器人即可执行双侧模板。

已有研究专门针对 R-RPLND 化疗后评估可行性和安全性。李等人发表了一项研究，其中包括 30 名接受 R-pcRPLND 的患者以及由一名外科医生实施的 63 例开放式 pc-RPLND 手术。接受 R-RPLND 的患者被定位在改良的侧翼位置，并完成单侧模板，然后根据需要重新定位患者以解剖对侧。13 名患者接受了双侧模板，17 名患者接受了单侧模板。在接受 R-pcRPLND 的患者中，中位手术时间为 371.5 分钟，中位 EBL 为 235 mL。

中位淋巴结计数为 24 个，中位 LOS 为 2 天。三名患者转为开腹，其中两名是由于观察不充分，一名是由于无法控制出血。并发症包括 1 例 Clavien I 级并发症、2 例 Clavien II 级并发症、2 例 Clavien IIIa 级并发症和 1 例 Clavien IVb 级并发症。与接受开放式 pc-RPLND 的患者相比， R-pcRPLND 的 EBL（234 毫升vs 825 毫升）和中位 LOS（2 天vs 7 天）显着较低。重要的是，这项研究强调了在化疗后患者中有效实施 R-RPLND。

策洛斯等人。13 月 13 日发表了一份早期系统评价，分析了 I-IIB 期 NSGCT 的 RA-RPLND 结局。该评价包括 11 项研究，总计 116 名患者。13如果研究包含睾丸癌 I-IIB 期 RA-RPLND 的结果、复发率和随访以及围手术期和术后并发症，则纳入本次综述。平均手术时间为 263 分钟，平均 EBL 为 76 mL。术后平均住院时间为1.3天。8% 的病例报告了并发症，并利用 Clavien-Dindo 分类进行表征。由于机器人故障、手术视野较差以及腹腔镜环境下无法控制的失血，转化率为 5.5%。切除的淋巴结平均数量为 24 个，其中 26% 的淋巴结恶性肿瘤阳性率。据报道，4.5% 的病例出现逆行射精。平均随访时间为 21.1 个月，未观察到复发。

R-RPLND 方法的局限性包括初始学习曲线较高、与机器人购买和维护相关的成本增加以及手术团队的培训。如果发生血管损伤，人们担心外科医生的位置远离床边并且需要断开机器人可能会导致不利的结果。然而，通过床边有经验丰富的助手提供充分的止血以及训练有素的机器人脱离对接团队，可以将这种风险降到最低。并发症与开放性 RPLND 相似，据报道包括乳糜腹水、肠穿孔、大血管损伤和逆行射精。R-RPLND 可有效管理和控制腹膜后疾病，并最大限度地减少腹膜后复发。

总的来说，这些发现表明 R-RPLND 似乎是治疗睾丸癌的安全方法。

To cite this article:

Carter J. Colwell, Johnny R. Lindquist, and Ryan P. Werntz.Bilateral Nerve-Sparing Robot-Assisted Retroperitoneal Lymph Node Dissection: A Minimally Invasive Approach.Journal of Endourology.Sep 2022.S-61-S-66.http://doi.org/10.1089/end.2022.0257

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