医保局下场，医院自主定价权力收缩

来源：医学界智库

7月1号起，MDT也要实行“一口价”了。

近日，湖南省医疗保障局最新印发了《关于新增试行及规范调整部分医疗服务价格项目的通知》（以下简称《通知》），在新增试行的51项医疗服务价格项目中，就涵盖多学科联合诊疗（MDT）项目，标准为400元/次。

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林表示，MDT由省一级的医保局统一定价，湖南省此举在全国范围内尚属首次。此前，MDT在部分医院被列为特需项目，医院自己可以立项，然后报医保局进行价格备案。

而按照湖南医保局的要求，从《通知》正式实施的7月1日起，该省涉及特需医疗服务价格项目的文件自行废止。

湖南省“整齐划一”的动作是否会成为全国性趋势？或许可以从目前各地MDT定价机制和医院实施现状中一探究竟。

01、400元/次的价格只能低，不能高

湖南省医保局在《通知》中给出了MDT包含的具体服务释义：通过组织三个及以上学科的副高级职称（含）以上医务人员联合诊察，为病情涉及多学科，多系统需要多个专科协同诊疗的患者或疑难病患者提供“一站式”医疗服务，量身定制个体化的最佳诊疗方案，解决医疗服务中的疑难杂症。

图/湖南省医保局

《通知》还指出，MDT项目400元/次的定价为全省最高指导价，省内二级及以上具备相关资质的医疗机构可以在试行价格范围内自主定价，下限不浮。

换句话说，湖南省各医院如要开展MDT项目，400元/次的价格只能低，不能高。

在湖南省之前，MDT会诊在全国各省物价部门并未出台明确的收费政策，不同医院进行了自主的价格探索。

南方医科大学深圳医院于2017年开始组织开展MDT，总会计师尼燕告诉“医学界智库”，医院刚开始是按照特需项目收费，每次1000元。2020年深圳市医保局出台相关文件，MDT转变为市场调节价项目，目前的定价为300元/次。

同在广东省的惠州市中医医院也在其官网公示过MDT收费价格，并在定价中着重考虑了学科参与数目。按照市场调节价项目的原则，该医院以三个学科为基础，收费标准定为420元/次，每增加一个学科收费增加130元。

而汕头市龙湖人民医院除了考虑参与MDT的专科数量，还将专家来源纳入定价要素，将其划分为院内、院外，市级、省级、国家级和国际级。具体定价标准为：三个专业院内联合会90诊540元/次，四个专业院内联合会诊720元/次……七个专业院内联合会诊1260元/次；本市院际1440元/次；省内院际1800元/次；国内院际2400元/次；国际院际2520元/次。

02、为了防止被滥用 医院开展MDT应该有所限制

MDT的收费政策跟不上，客观上是由于MDT模式进驻中国的时间较晚。

上世纪60年代，美国梅奥诊所率先提出MDT模式，90年代后，MDT走向正规化，这一模式也由肿瘤诊疗逐渐推广到各个领域。随着NCCN新的MDT相关指南的发布，MDT模式仍在不断的发展与完善中。

目前，法国、英国、德国等医疗中心相对集中的国家，MDT模式已经成为医院医疗体系的重要组成部分。其中，英国已经建立MDT国家质量标准，并在2000年将MDT写入国家癌症计划政策，要求所有的癌症患者在确诊为恶性肿瘤后都要求由专家团队进行正式评审确定治疗方案。

2007年，我国个别医院开始在单病种癌症诊疗中心实施多学科联合会诊，2010年起，更多三级医院加入“MDT大军”，尝试为疑难重症患者提供综合会诊。但相比英美等西方发达国家，我国实施MDT模式的医院依然很少。截止2018年底，我国实施MDT的三级甲等医院共有231家，仅占三甲医院的16%，三级医院的9%。医疗资源不足成为MDT在医院覆盖率低的关键因素之一。

国家层面的试点推广动作在5年前正式启动。2018年11月30日，国家卫健委公布第一批231家肿瘤（消化系统）多学科诊疗试点医院名单。试点方案指出，在具有肿瘤诊疗相关专科的三级综合医院和肿瘤专科医院，首选消化系统肿瘤开展试点工作，并逐步扩大病种范围。

江苏省肿瘤医院就在首批试点行列中。从肺小结节开始，目前该医院已经有针对于19种疾病的多学科联合门诊，总会计师季花表示，部分MDT的需求量是非常大的。而在2022年6月升为三甲的南方医科大学深圳医院，MDT月均服务量已经达到了近70例。

但新技术、新理念总是一把双刃剑。MDT理论上可以解决患者遇病到处挂号的痛点，尤其有共患疾病的老年人越来越多的当下，MDT能提高诊疗效率。与此同时，MDT的开展也要有限制。

“为了防止被滥用，医院对MDT必须要规范化管理。具体针对什么样的病种、疾病，在开展的时候需要什么样的配套条件，是专门开设门诊还是作为会诊费，是否包含住院服务，收费可以收几次，这些都要定义清楚，不定义清楚，有的医院可能会变相乱收费，进而引发医患纠纷。”金春林表示。

2022年6月，国家卫健委印发《医疗机构门诊质量管理暂行规定》，提出严格落实门诊首诊负责制度，鼓励医疗机构推行MDT门诊，MDT门诊由相对固定的专家团队在固定的时间、地点出诊。

此次湖南省医保局的正式下场，控费只是表相，根本上还是为了规范诊疗行为。

03、定价偏低，医生做MDT“靠情怀”

地方没有出台确切的收费标准，有关MDT会诊的绩效考核分配同样也在摸索中。有文献研究指出，不少医生表示MDT会诊投入大量的人力、物力，但缺乏合理补偿机制，医生价值无法体现，团队积极性难以提高。

MDT是多学科、高年资医生经过充分讨论形成的治疗方案，与肿瘤相关的MDT会诊包含内科、外科、放疗，还有与诊断相关的病理、影像，以及辅助的营养、心理等学科。具体绩效如何分配，需要慎重考虑。

季花所在的江苏省肿瘤医院的MDT定价是将各科室专家的挂号费加总，然后按一定的比例分配给出诊医生。“基本上是几个科主任组成的团队讨论，有时候涉及到特殊病例，可能还要拉上其他专科主任一起讨论，但患者支付的费用不会再增加。”

从江苏省肿瘤医院公众号预约挂号窗口看，该医院的19项MDT门诊服务价格在177-785元不等，定价最低的是恶性黑色素瘤MDT，最高的是肺小结节MDT。

河南省一家肿瘤专科医院的管理者则表示，河南省医保局将消化道肿瘤MDT作为试点项目，划定了480元/次的价格，他所在的医院将收上来的钱按学科全部下发给医生。

他认为，MDT是个高经验、高附加值的活动，但目前480块的收费偏低，无法弥补MDT项目产生的医疗成本，“医生完全是靠着情怀在做。”

该名管理者直言，我国当前制定的一些医疗服务价格对于医生知识价值的尊重还不够，譬如说给一些涉及高端设备检查的项目定价很高，但对偏向临床诊断的“无形劳务”定价却很低。这制约了很多政策的实施和医学本身的发展，也最终影响了患者的受益。

“MDT比一些高端检查有价值得多，因为检查结果是死的，如何解读检查结果是一个非常体现专家经验的过程”。他更支持惠州市“底价+学科”的收费模式，“一定要留个底价，因为MDT不止涉及科室专家的出诊，还涉及对病患基础信息的收集、整理、反馈。”

按照湖南省《通知》对MDT项目的释义，所定价格涵盖为患者提供诊查服务的人力资源和基本物质资源消耗。但所谓的人力资源消耗究竟仅考虑了出诊专家的时间成本，还是将知识劳务价值一并纳入其中，并不明确。

金春林认为，MDT的定价一定要考虑供需双方的要素。患者疾病的严重程度是首要的考量因素，同时，医院专家参与的数量、跨学科的数量、专家的水平都要综合考虑。

04、渐入正规，MDT离纳入医保还有多远？

处在探索阶段的MDT，收费机制和绩效分配政策不尽相同，但在“是否纳入医保支付”这个问题上，各省市达成了一致。湖南省医保局的《通知》也再度明确：MDT不纳入医保支付范围。

同中国相比，美国发达的医疗保险体系使得MDT费用报销比例较高。《中美多学科诊疗（MDT）发展比较分析》一文援引的数据显示，目前中国私人医疗保险普及率较低（仅占9.1%），MDT费用报销主要依赖公共医疗保险，且报销比例低于美国。而高报销反过来也促进了MDT在美国的发展。

季花认为，随着患者对医疗质量要求的提高，部分MDT项目未来会和医保相衔接。但医保相关政策的制定需要反复的调研，社会效益明显，才有可能推广下去。目前虽然很多大三甲的MDT已经走上正规，但整体上来看，MDT在我国依然处在前期的探索阶段。如果贸然与医保挂钩，有可能造成医保基金和医疗资源的过度消耗。

尼燕指出，我国的基本医疗保障保的是“基本”，医保基金使用遵照的是量力而行、尽力而为的原则。这样的前提之下，短期内MDT仍然倾向于医院自主定价、患者自费的模式，她认为，MDT暂不会纳入医保。

金春林表示，MDT进医保需要将MDT的应用场景划分清楚。“都进医保不合适，一股脑全报销肯定也不行，具体测算和操作的难度比较大。”

他进一步指出，如果MDT未来与医保报销衔接，医保局必然要深度参与，如果采取“强干预”，那么以省为单位、采取统一定价的可能性是非常大的。

资料来源：

1.Reed.《中美多学科诊疗（MDT）发展比较分析》.肿瘤医学论坛.

2.徐毓才.MDT诊疗收费标准来了！多地价格不一.看医界.

3.张莹.多学科诊疗模式下的绩效分配与成本管理研究[J].中国总会计师，2022(7):149-151.

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