【衡道丨课程】朱雄增教授体系课——第六讲：脂肪性肿瘤（附学习笔记）

专家简介

专家介绍

朱雄增 教授

复旦大学附属肿瘤医院病理科主任医师，荣誉教授，博导

中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会名誉主任委员

中央和上海市干部保健局专家

《中华病理学杂志》顾问

《中国癌症杂志》副主编等职务

擅长病理诊断和研究工作，尤其擅长恶性淋巴瘤、软组织和骨肿瘤的病理诊断和研究。已发表论文150余篇，主编和参编《临床肿瘤学概论》 、《恶性淋巴瘤》和《软组织肿瘤病理学》等30余部专著。先后获得上海市医学科技二等奖一项、上海市科技进步二等奖和三等奖各一项、国家教委科技进步三等奖一项。

今天由重庆市肿瘤医院的周文文老师带来「朱雄增教授软组织肿瘤病理体系化课程」第六讲《软组织肿瘤病理学之脂肪性肿瘤》的配套学习笔记：

重庆市肿瘤医院

周文文 主治医师

脂肪性肿瘤

概述

1.脂肪性肿瘤是最常见的软组织肿瘤，脂肪肉瘤是成人最常见的软组织肉瘤。

2.脂肪肉瘤很少发生于儿童，粘脂肉除外。

3.两个“多”：多数脂肪瘤发生于浅表，多数脂肪肉瘤发生于深部

4.两个“几乎”：脂肪瘤几乎不会恶变为脂肪肉瘤，脂肪肉瘤几乎不会是放射后肉瘤的成分。

5.关于脂肪母细胞：

a.脂肪肉瘤不一定找得到脂肪母细胞；

b.有脂肪母细胞的病变不一定是脂肪肉瘤；

c.假脂肪母细胞可见于多种反应性病变和其他肿瘤；

d.脂肪母细胞诊断标准：核深染，切迹或新月状；浆内脂滴；典型背景。

6.正常脂肪细胞、肿瘤性脂肪细胞、脂肪母细胞均只表达S-100。

脂肪母细胞的不同发育阶段

箭头所示均为脂肪母细胞。左上：脂肪细胞最早以出现在靠近血管的像未分化的间充质细胞；中间箭头处为多泡状脂肪母细胞； 右上：多泡状脂肪母细胞； 左下、右下：核靠边的脂肪母细胞。

不要误诊为脂肪肉瘤的病变举例：

脂肪母细胞可以出现在良性肿瘤中： 

血管脂肪瘤、软骨样脂肪瘤、脂肪母细胞瘤、外阴脂肪母细胞瘤样肿瘤。 

假脂肪母细胞可以出现在非肿瘤中： 

脂肪细胞的核内空泡（Lochkern细胞）、脂肪瘤中的脂肪坏死、萎缩脂肪组织、棕色脂肪细胞、硅肉芽肿中组织细胞、肌内脂肪瘤中萎缩横纹肌细胞、局限性大块淋巴水肿、脂肪疝。

假脂肪母细胞可以出现在多种其他肿瘤中：

上皮样血管内皮瘤、黏液纤维肉瘤、黏液炎性纤维母细胞肉瘤、黏液样多形性未分化肉瘤等，甚至腺癌及淋巴瘤。 

遗传学上，大多数脂肪性肿瘤有非随机性、频发性改变，对诊断及治疗帮助不大，少数对病理诊断或临床治疗相关的基因如下：

1.（非典型）梭性细胞/多形性脂肪瘤性肿瘤：RB1缺失，可行免疫组化或基因检测辅助诊断；
2.高分化/去分化脂肪肉瘤：MDM2/CDK4扩增；
3.黏液样/圆细胞脂肪肉瘤：DDIT3-FUS（多数）或DDIT3-EWRS1（少数）融合。  

右上梭性细胞/多形性脂肪瘤性肿瘤RB1阳性的为血管内皮，肿瘤细胞失表达； 右下高分化脂肪肉瘤MDM2阳性，表明存在MDM2基因扩增。

去分化脂肪肉瘤MDM2阳性对诊断有帮助，可与其他多形性肉瘤鉴别。

去分化脂肪肉瘤FISH：

红色信号：

着丝粒，绿色信号：MDM2信号，显示扩增。多种非脂肪性肿瘤中可含有脂肪，也不要误认为脂肪组织浸润。

含有脂肪成分的非脂肪性肿瘤： 

婴儿纤维性错构瘤、弹力纤维瘤、脂肪纤维瘤病、脂肪纤维瘤病样神经肿瘤。

很多纤维及肌纤维母细胞来源的肿瘤中都可含有脂肪，并不是脂肪性肿瘤：

Garder纤维瘤、肌纤维母细胞瘤、血管肌纤维母细胞瘤、富于细胞血管纤维瘤。

其他一些含有脂肪成分的非脂肪性肿瘤：

脂肪瘤性SFT、血管平滑肌瘤、血管平滑肌脂肪瘤、含铁血黄素沉着性纤维脂肪性肿瘤。

WHO分类中新增的两种脂肪性肿瘤：

1.良性： 非典型梭形细胞/多形性脂肪瘤性脂肪瘤；

2.恶性： 黏液样多形性脂肪肉瘤。

常见的脂肪肿瘤

1、血管脂肪瘤（Angiolipoma）

血管脂肪瘤是一种由成熟脂肪混合含有纤维性血栓的分支状薄壁小血管所组成、包膜完整的良性脂肪性肿瘤；

包膜完整

小血管中可见血栓

肿瘤好发于年轻男性的四肢（尤其前臂）和躯干皮下组织 ；

富于细胞血管脂肪瘤，尤其小活检标本，易于Kaposi肉瘤混淆，后者为多灶性，无包膜，裂隙样腔隙，HHV8+。

2、软骨样脂肪瘤（Chondroid lipoma）

软骨样脂肪瘤是一种位于黏液软骨样基质中混合脂肪母细胞和成熟脂肪细胞所组成、包膜完整的良性脂肪性肿瘤 ；

肿瘤好发于成年女性近端四肢的皮下或深部软组织 ；

软骨样脂肪瘤易与骨外黏液样软骨肉瘤混淆，后者由位于黏液样基质，排列成束或簇状的软骨母细胞样细胞所组成，有特征性NR4A3基因重排 。

包膜完整

黏液样背景

骨外黏液样软骨肉瘤细胞更丰富，呈小梁状条索状分布，背景完全呈黏液样。

良性的脂肪肿瘤，除肌内脂肪瘤都有完整包膜，这是非常重要的鉴别点。

3、脂肪母细胞瘤（Lipoblastoma）

脂肪母细胞瘤是一种由成片不同成熟程度脂肪细胞被纤维血管间隔分开而形成分叶状的良性肿瘤；

肿瘤好发于3岁以下婴幼儿的躯干和四肢；

光镜：纤维血管间隔将成片脂肪（母）细胞分隔成分叶状，各小叶的脂肪细胞成熟程度不一，小叶内脂肪细胞在周边较不成熟，间质黏液样；

免疫组化：瘤细胞表达S100，CD56和CD34；

遗传学：PLAG1有重排。

纤细的血管

左上右上为纤细纤维分割； 左下箭头示脂肪母细胞，肿瘤细胞无异型性； 右下肿瘤内有纤细的血管，黏液样背景。

脂肪母细胞瘤需与好发于中青年女性外阴的脂肪母细胞瘤样肿瘤鉴别；

儿童很少发生脂肪肉瘤，但偶尔可发生黏液样脂肪肉瘤，两者需要鉴别；

最近报告主要累及儿童和青少年纵膈的罕见黏液样多形性脂肪肉瘤（myxoid pleomorphic liposarcoma），如不了解该肿瘤，也可能与脂肪母细胞瘤混淆。

4、外阴脂肪母细胞瘤样肿瘤 （Lipoblastoma-like tumor of the vulva, LLTV）

LLTV由不同比例良性梭形细胞、成熟脂肪细胞和脂肪母细胞，位于黏液样或胶样基质所组成境界清楚的分叶状肿瘤，但无脂肪母细胞瘤的PLAG1重排，也不表达HMGA2和S100；

肿瘤好发于中青年女性的外阴。

5、梭形细胞脂肪瘤/多形性脂肪瘤 （Spindle cell lipoma/pleomorphic lipoma, SCL/PL）

SCL/PL是同一谱系，由成熟脂肪细胞、良性梭形细胞或多形性和小花样多核巨细胞组成的良性脂肪性肿瘤 ；

SCL/PL好发于中老年男性的颈后、背部和肩部皮下组织 ；

镜下， SCL由成熟脂肪细胞、良性梭形细胞和绳索样胶原组成。形态学上可有乏脂肪亚型（脂肪细胞少或难找见）、黏液样亚型和假血管瘤样亚型；PL还含有多形性和小花样多核巨细胞；

免疫组化：瘤细胞表达CD34，不表达RB1；

遗传学：13q14 上的RB1基因的缺失 ；

13q/RB1家族肿瘤:包括肌纤维母细胞瘤、富于细胞血管纤维瘤等具有类似形态及相同的遗传学改变，而其他类型脂肪性肿瘤（除“非典型梭形细胞/多形性脂肪瘤性肿瘤”外）均无RB1缺失，依据IHC和/或遗传学检测用于病理诊断和鉴别诊断 。

左上：有包膜，有梭形细胞、脂肪细胞； 右上肿瘤中有绳索样胶原； 左下清楚显示绳索样胶原； 右下梭形细胞CD34阳性。

几种亚型：

左上乏脂肪型脂肪细胞很少； 右上黏液样，但无黏液样脂肪肉瘤中血管的改变； 左下像血管腔样结构但边缘的细胞不是内皮细胞； 右下小花样巨核细胞。

6、非典型梭形细胞/多形性脂肪瘤性肿瘤 （Atypical spindle cell /pleomorphic lipomatous lipoma, ASC/PL）

ASC/PL是一种由不同数量轻到中度不典型梭形细胞、脂肪细胞、脂肪母细胞、多形性细胞和多核巨细胞位于边界不清的黏液样或胶原性间质所组成的良性脂肪性肿瘤；

肿瘤好发于50-60岁中年人，男性稍多；大多位于四肢（尤其手足和大腿）的皮下或深部软组织；

预后好，不完全切除约10-15%可局部复发，但不转移；

镜下，数量不等单泡、双泡到多泡状脂肪母细胞，有 一些多形性和多核巨细胞散布在细胞核稍不典型梭形细胞和脂肪细胞中，核分裂像偶见，但无坏死，黏液样或胶原性间质多少不一；

免疫组化：瘤细胞不同程度表达CD34、S100和Desmin，而RB1表达丢失；

遗传学：RB1基因缺失，无MDM2或CDK4扩增。

左上梭形细胞有明显异型性； 左下细胞有多形性； 右下RB1阳性的为非肿瘤性成分，血管内皮，肿瘤细胞阴性。

7、非典型脂肪瘤性肿瘤/高分化脂肪肉瘤 （Atypical lipomatous tumor /well-differantiated liposarcoma, ATL/WDLPS） 非常非常常见

ATL/WDLPS是一种由细胞核至少部分不典型的脂肪（母）细胞和梭形细胞组成的局部侵袭性脂肪性肿瘤，是最常见的恶性脂肪性肿瘤，占所有脂肪肉瘤的40-45%；

肿瘤好发于中老年，无性别差异；大多位于四肢近端和躯干深部软组织、腹膜后和睾丸旁；

位于四肢的肿瘤手术切除后可复发（43%），但通常不转移，除非偶尔发生去分化（6%），而位于腹膜后和精索的肿瘤常无法完全切除，易复发（79-91%）、转移和去分化（17-28%），故WHO分类推荐分别诊断为非典型脂肪瘤性肿瘤和高分化脂肪肉瘤；

光镜：肿瘤有三种主要亚型：脂肪瘤样、硬化性和炎症性；

（1）脂肪瘤样亚型类似良性脂肪瘤，但脂肪细胞和梭形细胞的细胞核不典型，脂肪母细胞数量不一；

（2）硬化性亚型显示细胞核深染奇形梭形细胞和脂肪（母）细胞散在分布于大量纤维性胶原性间质中；

（3）炎症性亚型在非典型的脂肪瘤肿瘤中存在大量慢性炎症细胞。

免疫组化：瘤细胞表达MDM2和/或CDK4，阳性反应定位在细胞核；

遗传学：在chr12q14-15上的MDM2和/或CDK4基因扩增；Li-Fraumeni综合征相关的ATL/WDLPS不表达MDM2，但表达p53。

鉴别有困难时，可行分子检测协助诊断。

8、去分化脂肪肉瘤 （Dedifferentiated liposarcoma, DDLPS）

DDLPS是ALT/WDLPS在原发或复发时进展为显示不同组织学类型（通常为非脂肪源性）肉瘤；

DDLPS好发于老年人腹膜后，老年人腹膜后的肉瘤应首先排除去脂肉再考虑其他类型肉瘤；

光镜：DDLPS 表现为ALT/WDLPS移行到非脂肪源性肉瘤，后者大多为高级别肉瘤（多形性未分化肉瘤或黏液纤维肉瘤），少数为低级别肉瘤（纤维瘤病样），约5-10%肿瘤中为异源性肉瘤（横纹肌肉瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤）或脑膜瘤样旋涡状结构；偶尔，去分化成分显示散在或成片异型脂肪母细胞，称为同源性脂肪母细胞分化DDLPS或多形性脂肪肉瘤样特点的DDLPS；

免疫组化：去分化成分弥漫表达MDM2和CDK4；

遗传学：大多数情况下仍然存在MDM2和CDK4扩增；

DDLPS尽管有高级别肉瘤成分，其预后比其他高级别肉瘤好些。

左上 下方显示肿瘤去分化

9、黏液样脂肪肉瘤 （Myxoid liposarcoma, MLPS）

MPLS是一种由不同数量一致的小脂肪母细胞位于富于分支状毛细血管黏液样间质中所组成的恶性脂肪性肿瘤，是第二个最常见的脂肪肉瘤（20-30%）；

肿瘤好发于中年人，也是儿童和青少年最常见的脂肪肉瘤，无性别差异 ；大多位于四肢（尤其大腿）深部软组织，很少发生于腹膜后；

低级别和高级别MPLS由圆细胞成分比例决定，与肿瘤复发转移率相关；

镜下：肿瘤大多呈分叶状，小叶周边细胞较丰富，由一致的卵圆形小细胞和数量不一的小脂肪母细胞位于富于明显丛状和分支状血管网的黏液样间质中，可有类似肺水肿样为囊性黏液池；高级别MPLS显示许多细胞核不典型，核分裂像增多的圆细胞；

免疫组化：瘤细胞表达DDIT3；

遗传学：存在t(12;16)(q13;p11) ，FUS/DDIT3基因融合。    

左上显示分叶状结构； 右上小叶周边细胞较丰富； 左下示脂肪母细胞； 右下丛状和分支状血管网。

左上肺水肿、淋巴管瘤样形态； 右上纤细分支状血管； 左下圆细胞为主的差分化黏液脂肪肉瘤； 右下免疫组化DDIT3阳性。 黏液样脂肪肉瘤分子： t(12;16)(q13;p11)  FUS/DDIT3基因融合。

10、多形性脂肪肉瘤 （Pleomorphic liposarcoma, PLS）

PLS是一种含有数量不等多形性脂肪母细胞的高度恶性肉瘤；

肿瘤好发于老年人，男性稍多；大多位于四肢（尤其大腿）深部软组织，约25%位于皮下脂肪组织；

光镜：肿瘤无包膜，呈浸润性生长，由数量不等多形性脂肪母细胞位于多形性、上皮样或梭形细胞的高度恶性肉瘤背景中所组成，约半数病例中含有中-高度恶性黏液纤维肉瘤样区域，常有凝固性坏死；

免疫组化：瘤细胞表达S100，不表达MDM2和CDK4，上皮样亚型可表达CK；

遗传学：有复杂的非特异性染色体异常；

PLS为高度恶性肿瘤，复发率高，转移率30-50%，5年生存率50-60%。  

左上右上显示肿瘤明显多形性； 左下显示上皮样形态； 右下可见脂肪母细胞。

11、黏液样多形性脂肪肉瘤 （Myxoid pleomorphic liposarcoma, MPLS）

MPLS是2020年WHO分类新列出的一种混合有黏液样脂肪肉瘤和多形性脂肪肉瘤特点的罕见肿瘤，但无黏液样脂肪肉瘤FUS/EWSR1-DDIT3基因融合，也无非典型脂肪瘤性肿瘤和去分化脂肪肉瘤MDM2扩增，但可有RB1失活；

肿瘤好发于30岁以下儿童和年轻人的纵膈，女性多见，常与Li-Fraumeni 综合征相关；

光镜：黏液样脂肪肉瘤样区域为富于纤细毛细血管网的黏液样间质中散布一些良性表现的原始圆形到卵圆形脂肪母细胞，多形性脂肪肉瘤样区域为黏液样间质中散布多少不一的异型梭形细胞和卵圆形细胞以及多形性脂肪母细胞，核分裂像易见，偶有坏死；

MPLS为高度恶性肿瘤，复发率和转移率高，常转移到肺、骨和软组织，预后差。  

左下细胞有明显异型性，可出现黏液脂肪肉瘤一样的纤细血管； 右下但细胞很丰富，可见脂肪母细胞。

审核专家：朱雄增

设计：鹏飞

编辑：小约翰

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