注射低分子肝素致皮下出血的防治措施

临床常用的低分子肝素

1. 依诺肝素(克赛)

2、达肝素钠(法安明)

3. 那曲肝素钙(速碧林)

用药途径及部位

途径: 皮下注射

部位:腹部

适应症

1、心预防血栓栓塞性疾病(如心肌梗死，血栓性静脉炎)；

2、心治疗血栓栓塞性疾病(DIC)；

3、在血液透析中预防血凝块形成。

禁忌症

1、有出血危险的器官损伤 (消化性溃疡，出血综合征，出血性脑血管意外等)；

2、对肝素及低分子肝素量过敏；

3、有与使用低分子肝素钠有关的血小板减少症病史的患者告产后出血及严重肝功能不全者；

4、心患有严重的肾病的胰腺病变，严重高血压，严重颅脑损伤的患者和术后期患者。

低分子肝素(LMWH) 是-种新型的抗血栓剂，其治疗冠状动脉综合征的临床效果已得到肯定，与普通肝素相比，其生物利用度高、半衰期长、出血等不良反应发生率、注射方便而广泛应用于临床。但由于其抗凝作用、注射按压方法不当、同时应用阿司匹林等抗凝药的协同作用以及老年病人血管脆性大等因素，极易导致注射部位皮下出血，表现为皮肤淤点、淤斑、皮下血肿，局部痛疼，增加了病人的痛苦，影响了治疗效果。

低分子肝素钙注射液是由肝素经解离而形成的低分子肝素，是一种预防和治疗深部静脉血栓形成的药物。主要用于防性抗血栓治疗。但在临床应用中易造成注射部位大片瘀斑形成，且痛感明显。为探讨一种最佳的注射方法，合理选择注射部位综合应用于低分子肝素皮下注射法，有效解决了上述问题。

1、传统法

选择注射部位同联合法，注射时将针筒内空气排尽，左手拇指和示指绷紧注射部位的皮肤，右手持针，示指固定针栓，针头斜面向上和皮肤呈30-40℃，迅速刺入针头的2/3并抽回血后缓慢推注药液，注射完毕按压时间同联合法。

2、联合法

用1ml的注射用水溶解干粉的低分子肝素钙后抽入1ml的注射器内，右手持针将注射器针头向下使注射器0.05—0.1ml的空气升至针筒上方。注意避开上次注射点至少2cm，左手拇指和示指捏起注射部位的皮肤，形成皮肤皱褶，反复捏起放松2—3次。拔掉针帽，用棉签吸取针尖上的药液，垂直刺入皱褶内，进针要快，一般刺入皮试针头的1/2，右手拇指缓慢推注，边推边揉将注射器内气泡也推注完毕。松开左手垂直按压穿刺点至少5分钟。

讨论

1、皮下瘀斑的形成   

首先与低分子肝素的抗凝及抗栓活性密切相关，皮下瘀斑的产生多见于65岁以上老年患者，可能由于年龄增大，血管壁弹性减弱，注射时损伤的毛细血管难以很快修复。进针角度及按压部位的不正确等,其次与患者使用多种抗血小板药物有关。

2、联合注射法的优点   

药液注射完全，不浪费。避免拔出针头时将药液带至针眼处，形成环绕针眼的皮下瘀斑。联合法由于最后注射的是空气，当按压完毕松手后，由于渗透压的作用，多余的空气会顺针刺通道向上溢出，而不会对人体有任何伤害，也减少了顺针刺通道向皮下浅层的药液渗透，从而减轻对皮下组织的刺激，减轻疼痛，减少皮下瘀斑的产生，同时也可缩短按压时间。联合法注射前反复捏起，放松皮肤的目的是降低皮肤对刺激的敏感度，提高痛阈，同时促进局部血液循环，利于药物吸收。联合法捏起皮肤注射，注射完毕松开左手后，药液迅速向周围扩散，与皮下组织接触面积大，利于药物的吸收。垂直进针注射后，按压有效，如有刺破毛细血管垂直按压可起到压迫止血的作用，减少瘀斑的形成。

(延安大学咸阳医院   王伟宁）

参考文献

[1] 李增英，杨存兰，祝芬花.观察低分子肝素钙皮下注射方法改良的效果.医药前沿.2013,19

[2] 刘莹.低分子肝素钙注射方法及按压时间临床效果分析.中国医学人文. 2020,13.

[3] 孙兴兰,邱红云,万佳,等. "提捏法"减少冠心病患者低分子肝素钙局部注射皮下出血的研究[J]. 医学信息,2019,32(1):101-102.

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