快报 | 眼内液宏基因检测诊断结核性葡萄膜炎：病例报告和文献综述

作者：张彦坤，关艳，赵娟，王莉菲

第一作者及单位：张彦坤，河北省胸科医院

通信作者及单位：王莉菲，河北省眼科医院

Diagnosis of tuberculous uveitis by the macrogenome of intraocular fluid: A case report and review of the literature.

Zhang YK, Guan Y, Zhao J, Wang LF.

World J Clin Cases，2023，11(14):3248-3255. 

doi:10.12998/wjcc.v11.i14.3248.

PMID: 37274036 

研究背景

葡萄膜炎是一类常见的导致视力损伤的眼科疾病，占全球失明人数的10%，结核性眼部病变占全身结核病的1.40%～5.74%。结核感染因素导致的结核性葡萄膜炎常见，但是在眼内液中能查找到结核分枝杆菌的结核性葡萄膜炎临床罕见。因结核分枝杆菌为胞内菌，不宜检出，常导致病因学诊断困难。当眼内炎症细胞明显增多时，可应用眼内液宏基因检测、GeneXpert MTB/RIF等分子生物学检测方法，再结合患者全身情况、眼科多模式成像检查可进一步提高疾病的检出率，帮助人们探索发病机制及指导精准治疗。

临床资料

患者，女，24岁，孕31周。因“间歇性胸痛、发热、视力下降3个月”就诊于河北省胸科医院。患者左侧肋缘处针刺样疼痛，深吸气、咳嗽及呕吐时加重，发热，体温最高达39.4 ℃，伴畏寒、头晕、头痛、乏力等症状，偶有咳嗽，为干咳，伴气短，活动后加重，当地发热门诊考虑“肺炎”，给予“头孢菌素类抗生素”抗感染治疗10 d，症状无明显缓解。进一步行胸腔超声检查，提示“左侧胸腔积液”，给予胸腔置管抽取黄色积液2次，总量约为800 ml，并行胸腔积液检测，提示“结核性胸膜炎”。患者抽液后体温较前好转，波动于37.5 ℃左右，午后为著，伴盗汗。患者选择放弃治疗，继续妊娠。患者既往体健。

患者再次出现高热，紧急入住我院。查体示：体温 38.9 ℃，浅表淋巴结无肿大，左下肺叩浊音，听诊呼吸音减低，未闻及干湿性啰音。眼科专科查体：矫正视力右眼1.0，左眼0.08，右眼球结膜无充血，角膜透明，角膜后少许沉着物（KP），前房深浅可，瞳孔大小正常，光反射灵敏，晶状体清，眼底视盘边清色可，黄斑中心下方可见黄白色渗出及线状出血。左眼球结膜充血，角膜透明，角膜后羊脂状KP（+++），房水混浊，瞳孔药物性散大，晶状体清，玻璃体混浊，眼底窥不入。眼压：右眼16 mmHg，左眼17 mmHg。血常规：白细胞计数 8.93×109/L，中性粒细胞百分比 85.7%；C-反应蛋白 51.7 ng/ml；结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）：277；结核分枝杆菌-非结核分枝杆菌核酸检测：结核分枝杆菌31.52；降钙素原测定 0.370 ng/ml；血红细胞沉降率：87 mm/1 h；GeneXpert MTB/RIF 结核分枝杆菌检出含菌量低；结核菌素皮肤试验（PPD试验） 10 mm×10 mm，阳性；胸部CT示血行播散性肺结核。

经过2个月的抗结核治疗后，于宫内孕37周时在我院妇产科剖宫产一名健康男婴。胎盘GeneXpert MTB/RIF 结核分枝杆菌检出，含菌量极低。此时患者已抗结核治疗2个月，全身情况好转，但是眼部房水混浊加重，考虑药物无法透过血眼屏障，行左眼房水二代基因检测了解眼内感染情况，结果检出4个序列数的“结核分枝杆菌”。血眼屏障的破坏常伴随血脑屏障的破坏，进一步行头颅核磁检查以明确颅内情况，结果提示：脑实质多发异常信号影，呈点状、结节样强化，考虑粟粒性脑结核。故全身诊断为急性血行播散性肺结核、结核性胸膜炎、结核性脑炎、左侧结核性脑膜炎；眼科诊断为双眼结核性葡萄膜炎、双眼视网膜血管炎。

本例结核性葡萄膜炎患者采用结核病GeneXpert MTB/RIF和二代基因测序检测眼内感染。在结核科、产科及眼科多学科配合下，全身继续给予口服异烟肼（0.3 g，1次/d）、利福平（0.45 g，1次/d）、吡嗪酰胺胶囊（0.5 g，3次/d）、乙胺丁醇（0.75 g，1次/d），眼科局部给予抗炎散瞳，地塞米松磷酸钠5 mg球旁注射（2次/周），妥布霉素地塞米松滴眼液点左眼（6次/d）、普拉洛芬滴眼液点左眼（4次/d）、复方托吡卡胺滴眼液点左眼（ 3次/睡前）。通过系统全身治疗及眼局部治疗后，患者左眼矫正视力从0.08逐渐提高至1.0。根据葡萄膜炎标准化工作组（Standardization of Uveitis Nomenclature，SUN）标准评估前房细胞及玻璃体混浊分级，前节炎症细胞及玻璃体混浊均从4＋逐渐转为0.5+清。眼底照见图A-F，眼B超变化见图G-J，眼前节照变化见图K-L。

图A  8-31右眼底视盘边清色可，黄斑中心下方可见黄白色渗出及线状出血

图B  8-31左眼屈光间质欠清，眼底窥视不清

图C 10-13右眼底视盘边清色可，黄斑中心下方黄白色渗出及线状出血吸收

图D 10-13左眼屈光间质较前稍清晰，眼底隐约可见视盘及大血管

图E  11-19右眼底大致正常

图F  11-19左眼屈光间质较前清晰，可见视盘边清色可，大血管走行可

图G：8-31 B超可见右眼玻璃体腔未见明显异常回声

图H：8-31 B超可见左眼玻璃体混浊4+

图I：11-19 B超可见右眼玻璃体腔未见明显异常回声

图J：11-19 B超可见左眼玻璃体混浊转为0.5+

图K：8-31左眼治疗前前节：角膜后羊脂状KP（++），前房炎症细胞4+

图L：11-19左眼治疗后前节：角膜后羊脂状KP（-），前房炎症细胞0.5+

讨  论

本例患者眼内液检测目的，一方面可明确眼内是否有病原体存在，另一方面则通过抽取房水直接吸出混浊的炎症细胞，以促使其自身重新生成新的房水，从而达到置换的目的。研究还发现，当眼部表现为玻璃体混浊及眼内炎，眼外表现为血行播散性肺结核时，mNGS检出结核分枝杆菌阳性率高。眼部表现为缺血性视网膜血管炎、脉络膜结核瘤、匍行性脉络膜炎时，mNGS检出结核分枝杆菌阳性率相对较低。推测其可能原因如下：

（1）眼部没有结核分枝杆菌病原活动性复制，疾病表现是结核分枝杆菌迟发性超敏反应引起。

（2）病原体位于脉络膜视网膜层面，未释放入玻璃体。故对于眼内液检测对象，需要选择有浮游细胞的房水或玻璃体液进行检测，以提高检测阳性率。

眼内液GeneXpert MTB/RIF和宏基因组测序作为新兴的检测手段也可以帮助结核性葡萄膜炎的诊断。GeneXpert MTB/RIF检测是一种聚合酶链式反应技术的分子生物学检测技术，能够快速检测结核分枝杆菌和利福平耐药性的新试验，它可以提取患者组织液中微量的结核分枝杆菌DNA，扩增其ropB基因，95%以上利福平耐药株发生ropB基因突变。全身活动性结核病合并葡萄膜炎的患者，眼内结核分枝杆菌检出阳性率相对较高。结核分枝杆菌为胞内菌，细胞壁厚，常规检测不易检出，本例患者通过cell-free DNA提取及建库流程，减少了破壁提取基因组及酶切打断过程中的损失和污染，同时降低了人源序列污染，有效地提高了难检病原菌的检出率。本例患者通过此方法进行房水检测，检出4个序列数的结核分枝杆菌。有研究报告了mNGS对诊断活动性结核病的敏感度为44%，而对结核性视网膜血管炎患者行眼内液PCR检测的敏感度为33.33%，对肉芽肿性葡萄膜炎的检测敏感度为66.67%。Xian等对105例结核病患者的脑脊液、痰液、脓液进行了GeneXpert MTB/RIF和宏基因组测序分析的比较，发现宏基因组测序对所有活动性结核病患者的检测敏感度为44%，与GeneXpert MTB/RIF（42%）相似，使用 GeneXpert MTB/RIF和宏基因组联合检测，可将敏感度提高至60%。本例患者就是通过GeneXpert MTB/RIF检测了痰液与胎盘组织，宏基因组测序检测了眼内液。但目前GeneXpert MTB/RIF和宏基因组测序对眼内液样本的检测敏感度尚待研究。

结   论

本文目的在于提醒结核科医师，在发现全身有血行播散性结核病变、结核性脑膜炎等全身问题时，应高度关注可能存在结核性眼部疾病的可能，以免漏诊导致患者失明。同时也提醒眼科医生在诊治结核性眼部疾病时，应积极利用多模式成像及宏基因检测、GeneXpert MTB/RIF等分子生物学检测手段，以提高疾病的检出率，以利于患者的早期诊断及规范治疗。

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供稿：张彦坤

编辑：孟    莉

审校：范永德

发布日期：2023-07-03