国内首个！肺部结节（≤2 cm）楔形切除胸外科全国专家共识（2023版）

近年来随着低剂量螺旋CT体检筛查的普及，越来越多的肺部结节（≤2 cm）被发现，现在普遍认为其中相当一部分为惰性肿瘤。针对此类结节，首要的原则是正确把握手术介入时机，避免过度治疗。其次是避免错过治疗机会，以适当时机介入能够达到最微创的效果，切除范围最小，功能损伤最小，术后可以实现快速康复。

作为重要的一种亚肺叶切除术，肺楔形切除术在肺癌的治疗中发挥着重要作用，具有手术操作及流程更加简化、患者创伤更小的明显优势。相较于肺段切除术及肺叶切除术，肺楔形切除术对患者术后肺功能影响更小，住院时间更短，术后生活质量更高。

推荐1：胸部CT发现的肺部<2 cm且CTR≤0.25的混合型GGO或纯GGO可选择肺楔形切除（2A）。

推荐2：胸部CT发现的肺部实性高危结节或短期随访后进展的实性结节，PET/CT为可选的筛查方案（2A）。

推荐3：对于术前尚未明确是否为肺部恶性肿瘤的病灶，可以行楔形切除的结节优先选择楔形切除，待术中病理报告决定是否进一步手术（2A）。对于术中冰冻病理证实为良性的肺部结节，实施肺楔形切除即可（1A）。

推荐4：肺部结节（≤2 cm）术中冰冻病理为非侵袭性肺部肿瘤，如微浸润性癌，可选择肺楔形切除术及伴或不伴淋巴结采样（1A）。

推荐5：患者全身状况无法耐受肺叶切除术或手术风险过高，经综合评估后，可选择姑息性肺楔形切除术，术后辅以其他非手术治疗方案（2A）。肿瘤已进展至中晚期无法根治切除，可选择肺楔形切除术作为获取病理学诊断的一种候选方案（2A）。

推荐6：多发肺部结节手术选择应谨慎，原则上应以切除高危病灶为主要目标，尽可能保留肺功能，优势部位的楔形切除为最优选择。获得肺部结节的病理及分子诊断有利于制定下一步治疗方案（2B）。

推荐7：纯GGO肺部结节（≤2 cm）楔形切除冰冻切片证实切缘阴性，无瘤切缘应至少>5 mm（2A）。含实性成分肺部结节（≤2 cm）楔形切除冰冻切片证实切缘阴性，无瘤切缘应大于肿瘤最大直径（2A）。

推荐8：手术以无瘤原则为前提（参照推荐7），肺楔形切除应尽量缩小切除范围，保障患者术后肺功能的恢复（2A）。对于难以实现肺楔形切除术的小结节（≤2 cm），仍建议采用肺段、亚段、联合亚段、联合肺段切除术（2A）。

以下为目前存在争议、临床研究开展不足或者尚未开展的内容，尚处于探索中，希望为以后临床研究的开展和共识的书写提供方向和目标。

1. 对于术中冰冻病理报告为浸润性腺癌的肺部结节（≤2 cm）且CTR≤0.5，应采用的手术方式仍存在争议，包括肺叶切除术、肺段切除术及肺楔形切除术。根据以往的经验，浸润性腺癌建议行肺叶切除术，以降低复发率。但根据全球相关前瞻性研究结果，对于符合影像学要求的浸润性腺癌，行包括肺楔形切除在内的亚肺叶切除术即可。同时术中冰冻病理报告的准确性与病理制片、切片部位、病理医生的经验也有一定相关性。同时该类结节手术纵隔淋巴结是否需要清扫，也存在一定争议。故浸润性腺癌的手术方式选择仍待更多临床研究及数据分析提供支持。

2. 肺部结节（≤2 cm）病理为NSCLC且包含微乳头、实性亚型、黏液、复杂腺体结构、低分化或未分化成分等复发高危因素，不建议行肺楔形切除术。NSCLC主病灶周围存在脉管癌栓、胸膜侵犯、微卫星转移灶、气腔播散等肿瘤分期升级情况，不建议行肺楔形切除术。但目前因病理科技术的限制以及各地病理科经验的差异，术中冰冻很难准确报出危险亚型。国内学者发起的一项临床研究表明术中病理区分高危亚型是可行的。另外如术中冰冻报告中有分化程度提示，对术式选择也有一定的帮助，有待病理学同道的进一步推动改进。

3. 病理类型为SCLC的肺部结节（≤2 cm），根据目前NCCN SCLC诊疗规范推荐，建议行前哨淋巴结活检，如淋巴结没有明显转移（I期-IIA期），仍建议行肺叶切除。如淋巴结存在转移（IIB期以上），治疗方案存在争议，可选择姑息性肺楔形切除术或肺叶切除术。可根据该争议做更多研究明确。

4. 肺部结节的CT值，作为反映其实际内在构成的密度指标，对于胸外科医师判断其病理性质可能有重要参考价值，也是肺部结节手术方式选择的重要参考指标之一。但因CT机器的型号、规格、扫描层厚、患者体位、结节内渗血等，均可对其测量结果造成影响。因此，目前尚无研究明确得出关于准确预测肺部结节病理性质的CT值阈值的报告。针对CT值阈值是否在辅助判断肺部结节病理性质方面具有价值，尚待更多研究发表支持。

5. 目前肺楔形切除的微创手术方式，由于切口位置、手术器械的限制以及术者经验的影响，存在一定比例的楔形切除难以达到理想的标准切缘的病例，即在尽可能保留肺功能的同时，又尽可能降低复发率。在人工智能快速发展的时代，研发肺楔形切除的专病机器人正在成为可能。通过机器人的辅助，术者可以在胸腔内完成结节的定位、切除范围规划、肺部结节切除等，对未来肺楔形切除术手术做到精准、快捷、经济及治疗效果同质化具有十分重要的意义。