气管插管后ARDS患者的延长俯卧位通气策略

摘要

在COVID-19大流行期间，一些中心独立报告将俯卧位延长至24小时以上。其中大多数中心报告维持患者俯卧位，直到取得显著的临床效果。一项中心报告说，由于组织原因，根据预定的固定时间延长了俯卧位。最近的一项研究认为，临床驱动的俯卧位延长超过24小时可能与降低死亡率有关。对患者而言，将俯卧位延长至24小时以上的主要好处是保持更均匀的气组织比分布，从而延缓患者恢复到仰卧位时观察到的过度膨胀的增加。在组织一级，延长俯卧位减少医生和护士的工作量，这可能大大提高流行病期间的医疗质量。它还可能减少意外拔出导管和气管管的发生率，从而令人信服重症监护病房对低发病率的ARDS患者更系统。俯卧位延长的主要风险是压力性损伤的发生率增加。到目前为止，回顾性研究是令人放心的，但还需要前瞻性评价。关键词急性呼吸窘迫综合征俯卧位延长俯卧位延长俯卧位机械通气  

背景  

俯卧位(PP)是少数已证明对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)机械通气患者死亡率显著降低的患者预后有影响的措施之一。目前普遍推荐用于严重急性呼吸窘迫综合征患者。早期研究未能证明PP对ARDS患者的生存有益，原因在于PP持续时间不足和开始时间较晚。PROSEVA是首个证明PP持续时间为17小时可降低死亡率的研究。一项荟萃分析进一步表明，PP持续时间决定了死亡率的降低与否。在2019冠状病毒病大流行期间，随着需要机械通气和反复PP医疗的患者激增，有时每名患者多达6次，更多患者出现了俯卧。在这种情况下，一些中心独立报告了实施持续时间严格大于24小时的PP疗程。  

最近，一项回顾性观察性研究也提供了一些论点，认为持续时间大于24小时的PP可能与covid -19相关ARDS的死亡率降低有关。在这篇综述中，我们试图描述延长PP超过24小时的基本原理及其潜在的相关并发症，并提供一份全面的文献总结，报告延长PP的实施，其对结果的影响，通气参数及其主要相关并发症。延长PP疗程的临床依据。PP的主要好处是均匀化机械通气对肺部施加的应力和应变。肺内通气量重新分布缺乏均匀性有几个原因。第一个是肺的形状和胸腔的形状不匹配。肺的形状近似于梯形，而胸腔类似于圆柱体。负胸膜压使两种形状匹配，对肺部施加压力。然而，这种应变分布不均匀，与背侧肺泡区相比，腹侧肺泡区更紧张，因此更膨胀。另一方面，背侧肺泡单位承受着上覆肺的重量，湿性ARDS肺的重量更大。这导致背侧肺泡单位的塌陷，进而进一步加剧腹侧肺泡单位的扩张。当身体俯卧时，重力和张力这两种力量就会相互对抗。这种更均匀的通气量、应力和应变的重新分配并没有系统地转化为改进的通气参数。一项猪的实验研究表明，PP能更好地均匀化胸膜压力，但不改善肺顺应性。在急性呼吸窘迫综合征患者中，一项针对21例患者的前瞻性实验研究表明，PP与后肺泡单位重开有关，但对肺静顺应性没有任何改善。其主要原因是当患者返回PP时，由于床的刚性表面阻塞了胸腔的腹侧，导致胸腔的整体顺应性下降。在没有复张的情况下，PP患者的依从性应该降低，平台压力应该增加。PP术后肺顺应性的稳定性是进一步肺泡单位被复张的指标。延长俯卧位是否会导致气组织比分布更均匀，甚至只是维持气组织比分布，还需要进一步的前瞻性生理学研究来评估。在这两种情况下，通过减少严重ARDS发病后头几天的仰卧时间，延长PP可能是有益的，从而避免相关的肺单位过度扩张。它还可能减少肺复张的次数及其相关的操作。最终的好处可能是减少全身炎症。  

在一项回顾性研究中，当PP延长至72 h时，俯卧位组血浆IL-6浓度(全身性炎症的标志)稳定下降，提示全身性炎症与俯卧位通气密切相关。血流动力学作用PP可能对血流动力学有积极作用。在PROSEVA试验中，随机分配到PP的患者心脏骤停的发生率较低，在一项荟萃分析中，接受PP的患者心律失常的发生率较低。总的来说，PP允许肺血管阻力的降低，可能是由于低碳酸血症、低氧血症和平台压的降低。体位改变可能与血流动力学损害有关。然而，在25%的疗程中发现，PP对心脏指数有有益的影响，特别是在PP前心脏指数较低和总射血分数较低的患者。这表明血流动力学不稳定不应成为PP的障碍。PP期间使用胸盆腔支持显著减少卒中容量(除了接触压力增加外，对气体交换没有好处)。应该不鼓励使用它们。最后，在右心室负荷过重的患者中，18 h的PP与右心室功能的正常化和心脏指数的显著增加有关。总之，在PP持续时间进一步延长的情况下，这一信息对于血流动力学耐受性是令人放心的。  

目前的指南建议每天进行12 -16小时的PP，与8小时的仰卧位交替进行。坚持持续时间建议意味着患者每天翻身1 - 2次。如此高的频率有几个主要的缺点:工作量大，每次手术时意外取出中心静脉导管或气管管的风险增加，以及病毒暴露。COVID-19患者中超重和肥胖的高发率也增加了卫生保健专业人员肌肉骨骼损伤的风险。将PP会议延长到24小时以上有两个主要的组织好处。首先，它显著减少必须执行的PP次数，以便在PP上获得相同的总累积持续时间。其次，它允许从固定持续时间切换到面向组织的持续时间。在他们的回顾性研究中，Walter等人描述他们如何总是(94%的PP疗程)让病人在白天仰卧，当临床团队人员充足时。如果在这一队列中严格适用16小时的持续时间，如在一些ICU中一样，超过一半的恢复仰卧将发生在夜班期间，当时医疗人员水平减少。由于夜班与更多的不良事件有关，如计划外拔管和中心静脉线插入的机械并发症，因此将所有操作集中在白天仰卧位可能会提高安全性。更重要的是，这种持续时间的增加也可能有助于说服临床团队更广泛地使用PP。在一项回顾性研究中，研究组发现，25%与covid-19相关的严重急性呼吸窘迫综合征患者在住院期间从未翻身。在COVID-19大流行之前的研究中，这一数字可高达84%。在另一项为期一天的前瞻性国际患病率研究中，只有三分之一的严重ARDS患者转为俯卧。在超过20%的病例中，不使用PP的原因是低氧血症不够严重。由于这一原因直接与国际指南相矛盾，我们可以假设，在决定将患者置于PP中时，考虑医生未认识到的其他原因。一种解释可能是医生不愿意实施最严重的危害是导管脱位(影响动脉、静脉导管或气管内管和ECMO导管)的医疗。减少翻转次数可能会降低导管脱位的风险。这可能会使临床医生放心，并有助于增加俯卧位的粘连，特别是在ARDS患病率较低的重症监护站。然而，在这种情况下，应特别注意避免压力伤害。这可以采取定期检查正确体位，特别是在肥胖和低氧血症患者中。  

延长PP和并发症  

PP最常见的并发症是压力性损伤。由于COVID-19患者通常需要多次PP医疗，延长PP医疗可能会进一步增加压力性损伤的累积发病率。Walter等人的研究表明，将PP延长至中位时间39小时可导致≥II级压力性损伤的累积发生率为26%。这一数字与PROSEVA研究中描述的25%的累积发病率一致。Okin等人发现了相似的结果(累计发生率为30%)，中位时间为40小时。在后一项研究中，应该注意的是，超过10%的医疗持续时间超过75小时。两项观察性回顾性研究表明，与延长的PP相关的≥III级压力性损伤累积发生率仍然极低(在0 - 2.5%之间)。最后，压力性损伤的发生似乎与PP的累积持续时间有关，而与单次会话的持续时间无关。另一个并发症可能是反流。从历史上看，通过鼻胃管的肠内喂养在PP期间停止，并在患者恢复仰卧位时恢复。如果在患者保持俯卧位仅16小时时没有导致营养问题，那么当患者保持俯卧位长达10天时停止肠内营养可能会导致严重的营养不良，特别是在分解代谢水平高的疾病期间，例如COVID-19。Walter等人得出了令人放心的数据，表明在持续中位数为39小时的PP疗程中，超过70%的患者对肠内喂养耐受良好，一项研究报告中心导管相关血流感染的累积发生率为5%。报告导管相关血流感染的累积发生率，而不是每1000个导管天的感染数，使得与历史队列的比较变得困难。然而，它似乎比预期的要高一些。延长PP的主要缺点是它限制了进入导管插入部位，从而阻碍了其监测。然而，该人群存在其他危险因素，主要是危重病程延长、体重指数高于疾病严重程度相似的非covid患者、临时透析导管插入频率高、使用免疫调节/免疫抑制疗法(包括皮质类固醇)。在延长PP期间预防中心导管相关血流感染的问题需要进一步探讨。长期并发症主要是神经丛病，特别是臂丛麻痹。在一项单中心回顾性研究中，在COVID-19患者中，PP延长至39小时相关的臂丛神经麻痹发生率低于传统PP持续时间报道的发生率。关于使用游泳体位是否会增加臂丛神经麻痹的风险，很少有高质量的研究。这个问题需要进一步调查。其他长期并发症包括周围神经损伤，特别是腓神经麻痹、股外侧皮神经损伤和眼部并发症。图1总结了延长PP的潜在益处和并发症。在预防这些并发症方面，专职保健专业人员是关键行动者。护士长通常负责编写PP安装的本地协议，重症监护病房护士对PP的了解可能是增加PP使用的重要因素。呼吸医疗师可能有助于减少急性并发症，如气管内拔管，营养师是优化肠内喂养耐受性的关键因素。康复医生和物理医疗师在处理ICU出院后的长期并发症方面也发挥着重要作用。在COVID-19大流行之前，有五项研究描述了持续时间超过24小时的PP会议的实施情况。  

在第一项研究中，患者采用俯卧位通气医疗至少72小时。据报道，俯卧位组的P/F比在基线和48小时后显著增加。与基线组和仰卧组相比，PP后PaCO2无明显改善。在第二项研究中，患者俯卧的平均时间为55±7小时。与基线相比，患者在PP结束时的P/F比显著改善，PaCO2和平台压力水平显著降低。在第三项研究中，患者俯卧的中位时间为47.5小时。据报道，在第一个8小时后，P/F比率显著增加，在第8小时至第40小时之间没有进一步的显著改善。在所有三项研究中，压伤的累积发生率从13%到20%不等，纳入的患者数量非常少(<20例)。在最近的两项预covid研究中，每项研究约纳入100名患者，中位PP持续时间分别为78和66小时。然而，在基线和恢复仰卧位之间的通气参数的演变没有报道，也没有压力损伤的累积发生率。在大流行期间，因为需要患者更多PP次数，10个中心报告说，他们对机械通气的covid -19相关ARDS实施了持续时间超过24小时的PP。其中，一些研究报告了同时接受标准和延长时间PP医疗的患者PP疗程的混合时间。然而，这些研究要么是非常小的队列，要么没有特别报道延长时间PP的影响。在接下来的研究中，俯卧的时间在所有的疗程中都延长了，并且系统地超过了24小时。一些研究包括20名或更少的患者。在剩下的研究中，我们采用两种策略来延长PP持续时间。首先是组织性。在一项回顾性观察性研究中，一个欧洲团队报告说，只要有可能，白天临床团队人员充足时，就会让患者俯卧。他们在两晚的时间内保持俯卧姿势，并在第二晚的早晨恢复到仰卧姿势。如果恢复仰卧位耐受良好，则保持仰卧位24小时，如果仍然符合PP标准，则再次转为俯卧位。否则，他们将在同一天被送回PP。这是唯一一项PP持续时间固定的研究，即与任何临床改善无关，类似于PROSEVA方案。这种“两夜”方案导致PP的中位持续时间为39 [IQR 34-42]小时。该方案允许进一步改善H+16和刚回到仰卧位之前的P/F比。此外，第一次PP期间P/F比率的增加与ICU死亡率的降低有关。在H+16和刚回到仰卧位之前，没有其他通气参数显著改善。延长PP持续时间的第二个策略是临床:一旦PP开始，就维持它直到临床改善。俯卧位和仰卧位的交替完全被抑制。Douglas等人首次针对covid -19相关ARDS大规模描述了这一策略，他们发表了一项包括427名患者的研究。持续PP医疗直至患者达到以下所有标准:P/F >150, FiO2 > 60%， PEEP < 10 cm d 'H2O。该方案导致幸存者的疗程中位数为2.95天，非幸存者的疗程中位数为3.3天，其中四分之一的非幸存者疗程持续至少6.6天。通气参数的演变是在整个ICU住院期间进行的，而不是在单次PP期间进行的。  

智利的一项多中心回顾性研究报告一项国家方案的实施，该方案建议维持PP至少48小时，直到P/F比增加到200mmhg以上。PP的持续时间与PP开始和回到仰卧位之前的驱动压力或静态顺应性的较大降低无关。这一结果与PP维持到临床改善的事实是一致的。最后，一项研究评估了临床驱动的延长PP持续时间与死亡率之间的因果关系。在这项多中心回顾性研究中，共纳入263例患者。如果第一次疗程持续> 24小时，则将患者分为延长组，反之则分为间歇组。延长疗程组的中位PP持续时间为40小时，单次疗程的最长持续时间严格大于10天。标准PP持续时间组的中位PP持续时间为17小时。在研究中，延长PP组患者的3个月死亡率低于标准PP组(校正风险比0.47,95% CI 0.34-0.67, P值< 0.001)。表2总结了上述研究的不同发现。有趣的是，与标准PP策略相比，延长PP策略受益的患者组的通气参数均未显著改善。  

具体而言，通气量比变化幅度、静态顺应性和P/F比变化均无统计学差异。随着Okin等人的研究，可能会有更多关于延长PP持续时间的研究出现。我们认为总结和标准化研究中等待的所有信息可能是有趣的，这些信息将探讨PP持续时间对ARDS结果的影响。首先，尽管COVID-19与非COVID-19相关的ARDS的生理病理似乎没有太大差异，但在一项研究中混合这两种病因可能需要一些额外的反思。事实上，超过75%的非covid -19相关ARDS病例与脓毒症相关，而脓毒症又可能导致皮肤灌注改变，并成为压力性损伤的危险因素。无论选择何种协议，报告允许实现这些延长持续时间的确切协议以及使用经验累积分布函数显示这些PP会话持续时间的实际分布都是非常重要的。患者在两次PP之间保持仰卧的时间可能也有很高的临床影响，因此应该报告。对于PP并发症，应报告压力性损伤≥II级的累计发生率，并在患者返回常规病房或康复中心后调查肱损伤的发生率。最后，还应报告患者可以肠内喂养的疗程百分比。  

结论  

延长PP持续时间超过24小时可能是可行和安全的，与PP相关的压力性损伤累计发生率≥II级，持续时间在16至24小时之间。延长PP持续时间有两种策略:一种是固定持续时间，约40小时，另一种是让患者保持俯卧位，直到达到不再需要PP的临床标准。这种延长的持续时间有组织优势，因为它允许减少进行的会话数量，并在白天恢复到仰卧位。此外，一项回顾性研究表明，延长PP持续时间至40小时可能与降低死亡率有关。需要进一步的前瞻性干预性研究来证实这些初步结果。  

Walter and Ricard Critical Care (2023) 27:264 https://doi.org/10.1186/s13054-023-04526-2