胰腺炎患者的护理体会

胰腺炎 (pancreatitis) 是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病。其病死率高、并发症多等导致预后不佳[1-2]。然而胰腺炎的病理变化通常是由于胆石病等多种诱发因素导致胆汁回流受阻, 激活胰腺酶, 导致胰腺自溶, 发生炎性改变[3]。急性胰腺炎金标准:只要满足以下条件中任意2条即可确诊为急性胰腺炎的发生:特征性腹痛、血清淀粉酶和 (或) 脂肪酶大于正常值3倍以上、急性胰腺炎的CT特征性表现等。今天就让我们共同来学习关于胰腺炎患者的护理的相关知识,更好地服务患者。

病例介绍

患者，男, 60岁, 主因腹痛1天, 于2023年5月13日由门诊收治入院。入院诊断为急性胰腺炎, 入院后急查血, 血常规:白细胞11.2×109/L, 红细胞4.51×1012/L, 血红蛋白136 g/L, 血小板283×109/L, 中性粒细胞比率84.8%;生化:C反应蛋白225.34 mg/L, 丙氨酸氨基转移酶26 IU/L, 天冬氨酸氨基转移酶32 IU/L, 白蛋白40.7 g/L, 总胆红素27.9 umol/L, 直接胆红素5.5 umol/L, 尿素氮5.88 mmol/L, 肌酐59.3 umol/L, 钾3.77 mmol/L, 钠128 mmol/L;总胆固醇17.12 mmol/L, 甘油三酯18.12 mmol/L;降钙素原0.28 ug/L。腹部CT平扫, 胰体尾部肿胀、边缘模糊, 周边脂肪间隙密度增高, 较多片絮状稍高密度影, 边界不清楚, 左肾前筋膜明显增厚, 左侧结肠旁沟内可见少量液性密度影, 胰腺炎表现, 重度脂肪肝。给予大量补液、泮托拉唑抑酸、生长抑素抑酶、头孢类抗感染, 患者腹痛持续加重, 查体出现反跳痛, 体温最高为38.3℃, 遵医嘱应用抗生素。

5月18日腹部增强CT提示:

 (1) 符合胰腺炎影像表现, 渗出较5月13日增多。

(2) 重度脂肪肝。

(3) 右肾小囊肿。

(4) 腹盆腔积液。

(5) 两肺下叶炎症, 左肺下叶膨胀不全可能性大。腹部超声提示:胰尾部增厚、回声减低-符合胰腺炎治疗后改变, 胰尾与胃体间不规则囊性包块。更换抗生素方案，给予下空肠营养管肠内营养、吸氧、雾化排痰。患者病情逐渐好转, 炎症指标下降, 5月30日改抗生素为哌拉西林舒巴坦钠, 并在置空肠营养管期间, 每日持续输入肠内营养液，改善肠道功能及营养状态。

1.胰腺炎的概述

胰腺炎是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病。胰腺有水肿、充血，或出血、坏死。临床上出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等症状。化验血和尿中淀粉酶含量升高等。

2.病因

(1) 胆道疾病。胆囊炎，胆石症等等。

(2) 酗酒和暴饮暴食。

(3) 十二指肠乳头部病变。十二指肠溃疡或炎症。

(4) 其他因素：流行性腮腺炎，病毒性肝炎，腹腔手术，腹部外伤，某些药物也可引起胰腺炎发作。

3.临床表现

⑴剧烈腹痛：突然发作，呈刀割样或绞痛、持续性疼痛，阵发性加重。常在饱餐或饮酒后发作。腹痛位置以上腹正中或上腹偏左为多。合并胆道疾病时疼痛在右上腹为重。多向腰背部放射，以左侧为著。弯腰或起坐前倾时疼痛可减轻，仰卧时加重。普通型腹痛3～5天减轻，坏死出血型腹痛延续较长，疼痛可弥漫至全腹部。

⑵恶心呕吐：起病初始即有频繁呕吐，可吐出胆汁。坏死出血型呕吐缓解代之以明显腹胀。

⑶发烧：普通型有中等度发烧，不伴寒战，持续3～5天。坏死出血型发烧较高，持续不退，体温40℃左右。

⑷休克：见于坏死出血型，病人出现烦躁不安、面色苍白、腹部和腰部大片淤斑、四肢湿冷、血压下降、脉搏增快，发生突然死亡，经尸体解剖证实为急性坏死出血型胰腺炎。

4.辅助检查

①白细胞计数一般为10～20×10/L之间，如感染严重则计数偏高，并出现明显核左移。

②血、尿淀粉酶测定，具有重要的诊断意义。

③血清脂肪酶测定。

④血清钙测定。

⑤血清正铁蛋白测定。

⑥ X线检查。

⑦B超与CT均能显示胰腺肿大轮廓，渗液的多少与分布，对假性胰腺囊肿、脓肿也可被显示。　

5.治疗

⑴非手术治疗根据胰腺炎的分型、分期、和病因选择治疗方法。

①禁食、胃肠减压：可防止呕吐，减轻腹胀，增加回心血量。

②补液、防治休克：静脉输液，补充电介质，纠正酸中毒，预防治疗低血压，维持循环稳定，改善为循环。

③镇痛、解痉：诊断明确后使用。

④抑制胰腺分泌：使用抑酸和抑胰酶制剂。

⑤营养支持：禁食期靠全肠外营养。

⑥抗生素应用：对重症胰腺炎，静脉使用广谱抗生素。

⑦中医治疗。　　

⑵手术治疗

最常用的是坏死组织清除加引流术。胆源性胰腺炎应积极治疗原发病。　　

6. 护理

⑴疼痛的护理：患者入院后持续腹痛, 与急性胰腺炎所致的胰腺及周围组织水肿有关。

①听其主诉、评估患者的疼痛的部位、性质及程度。

②使用面部表情疼痛量表, 每班对患者疼痛进行评分.

③疼痛剧烈时, 遵医嘱给予解痉止疼药物对症处理。

④安慰患者, 消除患者的恐惧和焦虑情绪。

⑤绝对卧床, 降低机体代谢率, 协助患者取弯腰、屈膝侧卧位, 以减轻疼痛, 防止患者坠床, 做好护理措施, 保证患者安全。  

⑵体液不足：与患者呕吐、禁食水有关。

①观察并记录呕吐物的颜色、性质及量。

②观察患者的意识状态、生命体征、皮肤粘膜温度及色泽。

③早期建立静脉通路补充液体, 及时纠正酸碱平衡失调。

④准确记录患者24 h出入量。

⑤每日早晚各一次口腔护理, 预防口腔滋生细菌。

⑶高热护理：患者入院初期胰腺炎症渗出及肺部感染严重, 诱发机体发热。

①监测患者的炎性指标变化。

②评估用药后的效果及有无不良反应。

③评估患者有无寒战、大汗等。

④每四小时监测患者体温一次, 必要时遵医嘱物理降温或者应用退热药物, 用药后30分钟复测体温。

⑤遵医嘱抽取血培养, 根据患者血培养的药敏结果适当调整患者的抗生素剂量及类别。

⑥患者降温后大量出汗, 及时更换衣物和床单, 以免受凉, 增加患者的舒适度。

⑷清理呼吸道无效的护理：患者入院后肺部感染加重, 患者自述痰液粘稠不易咳出。

①评估患者痰液的色、性状及量。

②患者有痰液时, 及时叩击患者背部协助排痰。

③遵医嘱给予雾化吸入湿化气道、稀释痰液。

④给予持续低流量吸氧, 并保持输氧管路通畅。

⑤给予患者舒适体位, 如抬高床头、半卧位、高枕卧位, 鼓励病人咳嗽咳痰, 保持呼吸道通畅。

⑥密切观察患者生命体征及甚至变化, 患者呼吸平稳, 无低氧血症。  

⑸水电解质紊乱：患者入院初期根据病情遵医嘱给予患者禁食水, 禁食水期间严密观察水电解质的变化: 

①观察患者神志变化, 有无表情淡漠, 全身无力等表现。

②定期化验生化, 检测血清钾、血清钠、血清钙的变化。

③K+较低时, 遵医嘱静脉补钾。

④严格监测出入量, 并且记录尿量的颜色, 见尿补钾。  

⑹营养失调：低于机体需要量, 与禁食、炎症渗出、机体消耗大有关。

①给予患者空肠营养管肠内营养支持, 保持营养液及时输入。

②患者进食后给予高热量、高蛋白、富含维生素、低脂肪的饮食, 指导患者从流食-半流食-糖尿病软饭的过度, 注意少量多餐。  

⑺恐惧：与疼痛剧烈及病情进展急骤有关

①鼓励患者战胜疾病的信心, 多与患者进行沟通, 转移患者注意力。

②告知患者家属多与患者沟通, 并关心患者。

③举例告知患者配合治疗的重要性, 告知治疗痊愈并出院的患者的例子。

⑻严密观察患者生命体征变化：患者入院后尽管采取了及时有力的护理措施, 但病情仍然持续恶化, 腹痛持续加重, 炎症指标持续升高, 胰腺渗出液较前增多, 并且出现胸、腹、盆腔积液。

针对这种情况, 严密观察患者生命体征: 

①每班评估患者意识变化。呼吸频率、节律, 病人呼吸情况, 口唇紫绀情况。

② 24 h持续监测患者生命体征, 班班交接患者生命体征情况及用药情况。

③评估了解病人用氧后的反应, 保证患者有效吸氧。

⑼严密观察患者血糖变化：患者使用空肠营养管输入营养液后血糖不稳定。

①遵医嘱每班定时监测血糖变化。

②评估患者有无心慌、大汗等症状。

③遵医嘱按时给予患者注射胰岛素。

④嘱患者及家属如有低血糖症状, 及时呼叫医护人员。  

⑽空肠营养管的护理：

①严密观察置管长度, 妥善固定, 每班交班, 做好记录, 防止发生非计划性拔管。

②严密观察置管处鼻翼皮肤情况, 防止发生压力性损伤。

③连续输注时每4小时冲洗导管一次, 或者输注完毕后冲洗空肠营养管。注入药物时需完全研磨, 注入完毕后立即冲洗。

④观察患者口腔情况, 给予3次/日口腔护理, 避免出现口腔感染。

⑤关注患者有无腹泻、腹胀、呕吐等症状, 如有病情变化及时通知医生。

7.治疗护理

患者在治疗过程中每天输入液体如补充电解质及营养的药物, 增加了静脉穿刺及血管保护的难度, 因此我们认真做好输液管理: 

①静脉选择:尽量选择弹性好, 较粗直, 便于观察的部位进行静脉穿刺, 并采用交替注射法, 如左右上肢静脉交替使用, 使损伤的静脉得以修复。

②血管保护:保证患者静脉置管通畅固定, 严格冲管封管, 尽量延长患者静脉置管的使用寿命。

③药物作用的观察及护理:前期患者病情重, 给予静脉输入高糖、浓氯化钠等高渗药物并同时泵入生长抑素及乌司他丁等, 应注意观  

8.健康指导

消除紧张心理, 树立良好心态。病情稳定后应允许进食, 注意忌油腻、饱食、饮酒, 并注意胆道疾病及其他诱发因素, 饮食宜从清淡、低脂、低糖流食过度至半流食, 少量多餐, 富有营养易消化。注意休息, 如有不适, 及时复诊。察患者末梢循环情况及穿刺点周围皮肤情况。  

参考文献

[1]曾志雄, 姚玉珍, 余卫峰, 等.介入超声在治疗重症急性胰腺炎中的应用[J].医学影像学杂志, 2016, 26 (5) :856-859.

[2]SCHMIDBAUERW,STUHRM,VEITC,etal.Sepsisinemergencymedicinepre-hospitalandearlyin-hospitalemergencytreatment[J].AnasthesiolIntensivmedNotfallmed Schmerzther, 2013, 48 (9) :524-530.

[3]张东平.125例急性胰腺炎超声诊断误诊原因分析[J].影像技术, 2015, 27 (5) :42-43.  

延安大学咸阳医院  张小静

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