从中西医结合角度思考中国麻醉学的核心技术

苏帆等麻醉科2023-07-07 20:00发表于北京

本文原载于《中华麻醉学杂志》 2022年第6期

近年来时有关于什么是麻醉学的核心技术(core technology)的讨论。中国麻醉学的核心技术又在哪里。越来越多的规范和指南在临床麻醉技术实践中得到广泛应用，试图在某一点找到严格意义上的核心技术尚有困难。究竟何为核心技术？麻醉学的核心技术应该如何定义？中国麻醉学能否建立起核心技术体系？从中西医结合角度来探讨问题的答案可能会给广大临床医生带来更多的启发与思考。

借鉴企业文化的核心技术概念(源自MBA智库网站)是否有助于定义中国麻醉学的核心技术概念有待商榷。企业核心技术是指：基于基础理论确定的技术路线中，支撑产品实现中的关键技术成分，其技术内涵和工艺就是该项目的核心技术。由此麻醉学的核心技术应为：基于麻醉学基础理论确定的麻醉技术路线，保障该麻醉安全顺利完成的关键技术部分，这部分涉及的特殊麻醉技术操作与管理就是该项麻醉的核心技术。延展到一个临床问题则是，解决一项临床麻醉问题的前提条件是要有基础理论支持，在此理论指导下制定解决这一临床问题的技术路经，路径中能完美解决这个临床问题的关键技术部分，这部分涉及到的特殊操作、理论诠释、药物应用和管理方法就是解决该问题的核心技术。

核心技术的特点包括4个方面(源自MBA智库网站)：其一，核心技术优势具有不可复制性或难以复制，是基于对问题的深刻洞察和理解，以及通过长期实践孕育形成的，有独特的使用价值，能够解决重大问题；其二，核心技术开发投入大、时间长、代价高；其三，核心技术开发和形成需要一个稳定的团队、一种有激励的机制、一种超前且完善的理念和一个科学的流程；核心技术是一个科研体系与一个技术体系的有机结合，包括应用理论、操作技术、设备、器材、物品、预实验与实验、效果、评估以及全过程追踪评价等形成的完整体系；其四，核心技术具有相对隐性特征。

如按照上述企业核心技术的属性分析，目前尚无一项临床麻醉技术同时具备这4个方面的特征，即按此标准难以形成真正的麻醉学核心技术。目前临床上的确存在一些棘手的难题，而根据目前的理论、技术仍然无法圆满地解决，如术前机体衰弱、创伤应激调控、术中低体温、苏醒延迟与苏醒期烦躁、术后恶心呕吐、术后谵妄与认知功能障碍、围术期脑卒中、下肢深静脉血栓形成、术后免疫功能低下、术后肺部感染、术后消化功能紊乱及术后器官功能异常等。当面临诸如上述情况的困境时，如果有一种技术可以较完美地解决上述问题必将形成一种技术上的优势，这也许就是核心技术形成的雏形。虽然临床上各种国内国外的、不同学科的、不同出发点的操作规范、专家指导意见、专家共识或临床实践指南层见叠出，但即便是不折不扣的去遵循这些共识指南，仍然有诸多问题无法得到完美解决。

纵观目前临床麻醉面临的难题，以目前的麻醉理论、实践方法和科研技术，要建立相应的核心技术似乎遇到了空前的瓶颈效应，迫切需要一场更深的医疗科技突破，才能迎来现有技术的进步。如果换一个角度，从中西医结合医学这个概念思考，即将中医的部分理论基础引入到麻醉与围术期领域，那么上述一系列问题是否可以通过中西医结合方法来解决或部分解决呢？由于我国在中医药应用方面相对国外有巨大优势，可能为在中国麻醉学领域产生核心技术带来新的希望。

中西医结合是将两种医学理论体系的知识和方法结合起来，在提高临床疗效的基础上，阐明机理进而获得新的医学认识，即把中医中药学知识和西医西药学的知识结合起来，创造中国统一的新医学、新药学[1]。中西医结合是中医学和西医学的交叉领域，发轫于临床实践，逐渐演进发展为有明确发展目标和独特方法论的学术体系，重在整合中医和西医的优势并避其弊端，体现整体观与系统生物学、个体化与精准医学的结合[2]。2014年中国中西医结合学会麻醉专业委员会成立后，中西医结合理念指导下的麻醉临床实践被广泛用于临床麻醉中，解决或部分解决了一些临床问题，并取得了初步成果。通过中西医结合理论和实践能否构成中国麻醉学的核心技术雏形需要更深层次的思考和探讨。现将相关的切入点及理论基础分述如下。

一、术前机体衰弱

机体衰弱(脆性)的概念最早是在上个世纪九十年代末提出的，在2018年后得到了医学界的普遍关注，并成为近几年来的医学热点问题[3]。机体衰弱不同于身体残疾与合并疾病，是进展性、多系统功能下降所导致的机体生理储备及抗伤害能力的减弱[4]。衰弱程度能预测术后结局，直接影响了患者术后生存率[5,6,7,8]。目前还不能从根本上逆转器官功能衰退的进程。从机体衰弱的本质来看，是机体生理储备与抗伤害能力的减弱。中医理论认为，生理储备及抗伤害能力下降就是元气耗损与正气不足。如能在这两个问题上有所作为，那么就能够最大程度地减少机体衰弱对术后康复带来的不利影响。中医理论认为，元气是先天的，具有化生脏腑精血等有形之质的功能，潜藏人体生命活动的根本动力，且为构成人体形质的本体物质，是以储备的形式而存在；一旦耗损就无法补充，但可以通过补后天之气来固护先天元气，从而减少在生命活动或受到伤害时的元气耗损；而正气则是包括元气在内涵盖更广泛的一种气的总称，象征着生命的能力，是可以全方位防护机体免受伤害的能力，是可以被生化、扶持和补护的[9]。面对生理储备下降(元气耗损)和抗伤害能力下降(正气不足)两大问题，有理论为基础，明确了体质、病因和病机，那么中医的理、法、方、药就能自成体系，也就符合了核心技术产生的必要条件。目前，机体衰弱有一系列的评估方法，主要包括衰弱表型模型、衰弱指数和衰弱量表[10]，然而问题的关键是怎样利用好此类评估方法，探索中药、针灸、推拿、运动疗法、食疗和音乐疗法(六大传统康复技术)来实现这种技术路线下所选择的技术能够获得最可靠的效果，形成抗机体衰弱上特色的核心技术体系。

二、手术创伤应激调控

从上世纪九十年代由丹麦Kehlet医生提出的快通道外科手术，到2005年完整的ERAS概念形成，除了减轻创伤，ERAS另一核心思想是减轻围术期应激反应，维持术后正常生理功能[11]。手术的大小、侵袭性和持续时间是决定身体综合应激反应程度的核心，是机体维持围术期生理稳态诱导产生的非特异性适应反应。强烈的应激可导致系统性炎症反应综合征、高代谢和高分解代谢。进一步的损伤可能导致正常功能的负反馈系统丧失，最终导致器官功能衰竭和死亡[12]。目前临床上为了减轻应激反应，多是利用阿片类药物、心血管活性药物以及非甾体抗炎镇痛药抑制应激反应的发生、发展。然而这种减轻应激反应的措施都是利用药物抑制应激强度，并不能从根本上解决应激反应反馈性增强的问题。术后高应激反应乃至应激紊乱虽然和手术的创伤大小直接相关，但根本原因是术后过度的反馈性调节使下丘脑-垂体-肾上腺和交感-肾上腺两大应激轴持续剧烈的兴奋所导致[13]。手术初始阶段机体需要应激反应迅速达到一定水平，来满足抗伤害的需要，然而部分患者由于应激储备不足而不能实现高应激状态从而触发敏感的反馈调节机制，大量促应激激素释放，对应激状态进行调整直至需要的水平，否则这种反馈调节不会终止。其最终的结局则是在一些年老、体弱的患者可能出现术后超强的应激反应而导致应激紊乱，引发一系列代谢、容量及器官功能状态的改变，这是术后并发症发生的共同病理生理学基础[13]。因此，问题的关键是如何使手术创伤应激反应适时地满足抗伤害需要，使反馈性调节控制在适当水平，而不是从一开始就一味地去抑制应激反应。

怎样才能使机体在手术的初始阶段迅速产生符合生理需要的相对高应激反应状态？中医实践认为，术前通过补益气血可辅助机体正气，产生所谓"类激素"效应[14,15]，使手术开始前机体就处在高应激储备状态，从而在手术的初始阶段满足抗伤害的需要，避免应激进入反馈调节状态，也就避免了术后的超强应激或应激紊乱。这种"治本"的理念需要明确的应激指标评估，包括促应激激素释放激素、促激素和应激激素水平、炎性介质等，从而指导补益气血类中药(如参麦注射液、参附注射液等)的应用。正气理论→应激状态评估→中医药应用→应激调控结局的技术路线就形成了核心技术产生路径[16,17,18]，值得进一步深究。

三、术中低体温

术中低体温一直以来被认为是不可避免的，因为其和麻醉本身、药物作用、体温调定点以及手术视野的暴露有关[19]。目前，术中低体温的针对性措施除了物理性维持体温以外，尚无有效方法，多数研究关注的是低体温的危害，对防治与其发生发展的本质涉及甚少[20]。然而是否有可能通过一系列措施使低体温的发生尽量延迟、低体温的程度尽量低一些、持续时间尽量短一些？更重要的是如何最大程度地减轻低体温对机体造成的危害才应该是麻醉医生所面对的重要课题。中医理论认为，术中发生低体温是大量寒凉液体输入、创伤部位寒气入侵形成湿阻、寒凝使卫气输布受抑导致阳气不舒造成的。仅从低体温发生的中医理论看，不论病因如何，如果能解除阳气不舒就能改善低体温，即延迟低体温发生、降低其程度和缩短持续时间。如果能通过补益气血、通经活络而减少湿阻与寒凝发生则能从根本上改变低体温的病理过程，减少对机体的损害。大椎、百会以及督脉上的诸穴都有舒展阳气的作用[21]，然而仅仅如此还不能真正解决低体温问题，而中医的干预具备的更深层涵义是降低低体温带来的伤害。因此，在术前、术中穴位刺激或中成药调理等解除阳气不舒的同时，还应该加上调理营卫、补益气血、通经活络等，方能达到最终解决低体温以及降低低体温所造成的危害目的，这才是问题的关键所在，也是核心技术产生的根本。

四、苏醒延迟与苏醒期烦躁

苏醒延迟和苏醒期烦躁是麻醉医生面对的很棘手的临床问题之一。全麻的觉醒从无意识到完全清醒的转变通常沿着正常轨迹，然而也可能会出现偏差，最终导致烦躁甚至精神错乱的表现[22]。目前除药物拮抗、催醒或镇静克制烦躁外尚无其它针对性的解决措施。全麻苏醒不能简单地认为是诱导阶段的反向事件，麻醉诱导的意识丧失和苏醒时的意识恢复是截然不同的现象，前者主要是单纯的麻醉药物影响皮质连接产生意识丧失，而麻醉结束时的唤醒过程是由大脑深处的结构触发的，而不是在新皮层内诱发的[23]，且受到除药物外的多种因素影响。苏醒延迟和苏醒期烦躁的潜在原因有药理学、患者本身因素、手术因素和代谢因素等[24,25]。由于病因的复杂性而导致预防和治疗的困难。以中医"心脑共主神明"理论为指导，用"窍闭神封"概念诠释全麻效应和苏醒延迟与烦躁的病机，认为长时间麻醉手术产生的气滞、血瘀、痰浊等病理产物，淤堵官窍，使"窍闭神封不解"是苏醒延迟和苏醒期烦躁发生的病因病机，巧妙地解释了全麻诱导的意识丧失即"窍闭神封"，而苏醒延迟和苏醒期烦躁即"窍闭神封不解"。因此，依据上述理论，提出解除手术患者机体发生的气滞、血瘀和痰浊是解除苏醒延迟和苏醒期烦躁的基本方法，其后续可能产生的方药、针法均与"开窍醒神""调神醒脑"有关，其中不乏建立多项有独立知识产权的方剂药物与针法出现，以及目前较为流行的"颊针治疗"也会被应用。中医药用于苏醒延迟和苏醒期烦躁发生创立了全麻的中医机制学说，诠释了全麻与苏醒的过程即心脑"窍闭"与"开窍"的过程。如能形成理论-病机-实践-结局较为完善的体系，将为临床全麻进程的掌控带来巨大变革，同时也为全麻诱导、维持、苏醒形成一个中国特色的全麻核心技术管理体系。

五、术后恶心呕吐

从目前临床看，似乎有很多的手段来克制术后恶心呕吐。然而若追溯当前的研究结果却发现，无论用二联、三联甚或四联药物进行术后抗恶心呕吐治疗，术后仍然会有大约7%～10%的患者发生恶心呕吐[26]，这是一个即尴尬又难以解决的问题。同时，业界目前更多的是集中在预防术后恶心呕吐，一旦部分患者出现了术后恶心呕吐，能够实施的针对性治疗措施非常有限，大多数都是暂停阿片类镇痛药物，很少再有其他跟进的治疗。从目前术后恶心呕吐的发生与转归来看，几乎所有的恶心呕吐都是功能性的，虽然与患者群体以及麻醉与手术种类有关，但没有器质性改变的任何准确证据。术后恶心呕吐的病理生理学和病因学涉及多种复杂和具有挑战性的因素，这些因素的相互作用包括中枢和外周神经通路中的多个受体相互作用，其中还掺杂部分遗传因素[27,28]，从而使问题变得更加复杂。中医理论认为，恶心呕吐多是脾胃阳虚、脾失健运，导致胃失和降、胃气上逆造成的，前两者为因，后两者为果。有了中医对问题因果关系的认识，使问题变的简单化，同时也为中医药干预提供了预防与治疗的基础。这种建立在中医理论基础上的标本兼治的做法势必在减少抗恶心呕吐药物应用以及治疗恶心呕吐方面发生根本性转变。实践证明，良好的辨证施治，药物抗恶心呕吐同时联合针灸能够大大降低术后恶心呕吐的发生率，并能在剩余的恶心呕吐病例发生后能达到接近治愈的有效治疗[29]。因此，降低药物作用后剩余的10%术后恶心呕吐发生率，以及发生后的治疗、治愈则成为核心技术产生的关键。

六、术后谵妄与认知功能障碍

术后谵妄与认知功能障碍是目前麻醉以及脑神经科学领域研究最多的课题之一，因其与术后康复或远期结局密切相关。然而目前存在的问题包括：首先，有些手术患者的谵妄和认知功能损害在术前就已经发生。虽然研究表明，术前认知功能损害的发生与术后认知功能障碍密切相关[30]，但实际的原因与麻醉手术并没有必然的直接关系；其次，术后谵妄与认知功能障碍一旦发生，能施予的治疗手段微乎其微；第三，术后谵妄与认知功能障碍有共同的危险因素，可能同时发生，但二者之间的关系还尚未明确[31]；第四，术后认知功能障碍的病理生理机制尚不明确，也缺乏有效的生物学标志物，这在一定程度上影响了神经认知障碍的早期诊断及干预[32,33]。从术后谵妄与认知功能障碍的发生与发展来看，大多数患者的异常表现都是暂时的，也就是偏向功能性的，并未有明显神经器质性改变的确凿证据。从中医理论分析认为，谵妄与认知功能障碍是"神失所养"导致"神明不主"的证候，前者为因，后者为果，并与肝、心、肾的功能关系密切。肝主情志；心主神明；肾主骨，骨生髓，脑为髓海。因此，基于上述中医理论进行术后谵妄和认知功能障碍的防治就有了明确的依据，中医药干预的切入点就是养神以治本，调神以治标。具体包括清心养心以安神，疏肝理气以定志，补肾生髓以养神明等治法。实践证明，无论是中药还是针灸都能对术后谵妄与认知功能障碍起到标本兼治的作用[34,35,36]。术后谵妄与认知功能障碍大多数结局是好的，预后与其病理过程的长短有明确的关系。正因如此，在上述相关的中医理论形成后，从而确立该证的病因病机，为中医药围术期早期而主动地干预提供了明确的方向和治则，这将大大有助于形成一整套切实可行的防治术后谵妄与认知功能障碍的中医理、法、方、药的核心技术体系。

七、围术期脑卒中

围术期脑卒中在过去很长一段时间都是隐性的存在，只是近几年才得到麻醉与手术医生关注，是患者、麻醉医生和手术医生最不希望出现的并发症[37]。围术期脑卒中是手术开始至术后或术后30 d内的缺血性或出血性脑事件。由于相对较高的发病率，以及难以及时发现，所以常产生"令人恐惧"的描述[38]。由于麻醉药、镇痛药和肌肉松弛药的应用以及患者处于麻醉状态使围术期早期诊断脑卒中成为一个特别的挑战，后果评估也变得异常艰难[39]。脑卒中包括出血和缺血两种类型，即出血和血栓形成，其机制不同，临床非常复杂。对于这个双向病理问题，止血促凝还是溶栓？麻醉医生不得不面对两难的抉择，要么就什么都不做。然而围术期脑卒中又屡屡造成严重后果，麻醉医生又不得不严肃面对这个问题。由于临床决策选择的艰难和姑息放任使得脑卒中成为围术期最难以解决的临床问题之一。中医对脑卒中的认识即"中风"，包括脑血栓、脑栓塞以及脑出血。从相关论述得知，脑卒中的病机多与"故伤"有关，机体五脏虚损、气血亏虚为内因，在多种外因(外邪)参与下，引起肝阳、肝火上亢，侵犯脑窍使其闭络而成[40]。从中药和针灸两项措施对脑卒中的预防和治疗看，两者都兼具双向调理作用，即根据机体的失衡状态(偏性)组方或组穴，可以起到高或低、强或弱、大或小等的双向调节。比如，通过辨证施治，同样的组方或组穴，无论是对脑血栓性疾病或是脑出血性疾病都具防治作用[41]，其治法依据的是证(脑卒中)而非病理改变(出血或血栓)。这样的中医药辨证论治方法大大增加了围术期干预脑卒中的可能性，其预防和治疗也将成为麻醉与手术医生需要掌握的重要技能之一。由于围术期脑卒中多发生在心血管及颅脑手术，麻醉与手术创伤又是唯一的诱发因素。因此，在涉及的辨证论治上可能更有针对性和特异性，这可能使围术期脑卒中防治问题变得简单一些，期待有创新性的研究出现。

八、下肢深静脉血栓形成

尽管目前手术医生对深静脉血栓形成的防治规范与指南应用和遵循自如，但事实是无论怎样按照规范与指南实施防治仍不能完全预防术后深静脉血栓的形成[42]。深静脉血栓形成的三要素即血流速度、内皮损伤与凝血状态，其中规范和指南涉及到的主要内容是抗凝，其次利用物理方法促进血流，而针对内皮保护却很少，这是目前还不能从根本上完全预防血栓形成的主要原因[43]。静脉血栓在中医证候上属血瘀的范畴，导致血瘀的原因有气滞、气虚、痰阻、热结与寒凝，有因也有果，甚至互为因果。看似复杂的病因病机，若对应麻醉手术的病理生理来讲，这五种病因病机不外乎与能量代谢障碍、缺血缺氧、高血容量、炎症反应及低体温有关。从病程的发生发展分析来看均与手术创伤应激反应有关。若从中医理论上分析，对应的就是"正邪相争"的过程与结局。有了这种理论作指导，在规范的抗凝基础上，再通过一系列"扶正祛邪"(内皮保护)、"通经活络"(加速血流)和"活血化瘀"(抗凝)等中医药干预手段[44,45]，来彻底解决深静脉血栓形成的三大病理生理问题，从而大大提高防治效果，形成真正的中西医结合防治深静脉血栓形成的核心技术体系。

九、术后免疫功能低下

术后免疫功能低下在围术期医学的范畴中一直也是隐性的存在，任何大手术的围术期都伴随着免疫抑制，这是多个因素相互作用的结果[46]，但并不被麻醉与手术医生所关注。免疫功能低下对术后快速康复的影响研究甚少，但与免疫功能受损有关的术后感染尤其是肺炎发生风险的关注度是极高的[47]。从围术期药物应用来看，大多数麻醉药物对先天性免疫或/和获得性免疫或多或少都会有一定影响，然而这种影响是复杂的，还需要大量研究来阐明其特异性免疫效应[48]。从围术期应激反应的发生发展来看，麻醉手术的整个过程都伴随着神经-内分泌-免疫功能状态的改变，也就是说患者术后之所以能康复，绝大多数的内部机制均与神经-内分泌-免疫的正常功能活动密切相关。因此，针对术后的免疫功能低下，麻醉医生所能做的一是优化麻醉药物的使用，另一个就是良好的应激反应调控。从中医"气"的概念来看，人体免疫功能其实就是中医所讲的"正气"，所谓"正气存内，邪不可干"正是指人抵御伤害的能力。再具体一点，免疫力即人体的"营气与卫气"，尤其是"卫气"，在防病祛病上起着关键性的作用[49]。另外，免疫力的基础是脾胃，即"免疫脾胃说"，营卫之气皆来源于脾胃后天之气的化生[50]。因此，有了这样的认知，即可基于营卫理论以及"免疫脾胃说"，进行围术期的"调理脾胃""调理营卫"，这在中医的防病治病上都有现成的借鉴[51]。这种干预使麻醉与手术医生面对术后免疫问题就有了可行的方案，可能将成为围术期防治免疫功能低下的重要突破点，也将成为围术期中医理、法、方、药中不可或缺的方向措施之一。

十、术后肺部感染

随着目标导向的保护性通气策略的有效实施，认为这是围术期很好的肺保护措施，从而也被认为是减少术后肺部感染的重要措施之一[52]。其实，术后肺部感染危险因素还包括年龄因素、吸烟史、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、贫血、低蛋白血症等[53]，这些危险因素的存在增加了问题的复杂性，使术后肺部感染的防治缺少了特异性的针对措施。在很多情况下术后肺部感染与是否进行了保护性通气策略并不密切相关。老年患者术后肺部感染与中医理论中的"五脏皆虚"有关，然而具体如何发病还不明确。童晓萍等[54]提出了肺部感染所致急性肺损伤"从肠论治"理论，探讨了肠黏膜屏障功能的丧失与肺部感染的关系，同时也是基于中医脏腑理论中心和小肠、肺和大肠的表里关系来阐述的。由于手术创伤应激反应，术后发生高肺水状态是必然的，然而仅仅是高肺水状态，并不是导致肺部感染的直接原因。创伤应激导致的肠粘膜水肿以致于发生肠黏膜屏障功能障碍后的肠道毒素与菌群失调才是触发和引起肺部炎症反应乃至感染的根本原因所在。从中医气血理论分析，在"五脏皆虚"基础上发生的手术伤气耗血导致全身气血亏虚，气机不畅，使脾胃失和降，从而导致"水湿中停""水蓄三焦"，这是肠粘膜水肿乃至屏障功能障碍发生的病因病机。因此，在防治术后肺部感染，不能仅通过肺保护来实现，更重要的是要进行肠道保护，确切的讲是肠黏膜屏障功能的保护，这才是解决问题的关键。解决肠粘膜屏障功能障碍问题的研究尚少，目前还没有任何可行的药物和措施能在临床针对性地进行肠道保护。单味中药及生物碱肠道保护的研究已经开展[55]，然而转化还有待时日。但基于上述"五脏皆虚"和"从肠论治"理论，通过中药、针灸或颊针等措施，进行健脾和胃、调畅气机以治本，温补三焦、化湿利水以治标，才能真正从标本兼治、整体调理来预防肠黏膜屏障功能障碍或丧失，从而在保护性通气肺保护基础上，再从病理源头上共同达到预防术后肺部感染的目的。

十一、术后消化功能紊乱

术后消化功能紊乱一直以来都是手术医生最为关注的临床问题之一，特别是胃肠外科医生。术后消化功能紊乱是常见的，且与患者发病率、死亡率的增加有关[56]。从术后消化功能紊乱的发生来看，从术前的禁食禁饮、肠道准备开始就已经有关了，手术创伤、出血、胃肠道手术、开腹手术等影响更甚，同时还与术中的应激调控、容量调控、体温调控以及麻醉管理都有着非常密切的关系。术后消化功能紊乱的患者轻者无需治疗，重者可导致治疗措施难以奏效，甚至多器官功能障碍，严重影响其术后康复[57]。手术医生对待术后消化功能紊乱常是"守株待兔"式的关注，很少去主动预防，直至出现紊乱才去关注和处理。术后消化功能紊乱并不仅仅局限于术后恶心呕吐，还表现为胃肠动力障碍、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、胃瘫、肠麻痹和肠梗阻等。早期研究认为，术后消化功能紊乱是由胃肠道激惹、植物神经功能紊乱或是神经内分泌免疫失调造成，然而其发生功能紊乱的病理学基础却是肠道的炎性水肿[58]。近来研究证实，创伤的应激反应影响最广泛的是消化系统，几乎所有大手术，无论是否是开腹或胃肠道手术，以及术前的焦虑、恐惧情绪引起的精神应激，在术后发生肠粘膜水肿都是普遍现象，以及后续发生的肠粘膜屏障功能紊乱和丧失都与创伤应激密切相关[59,60,61]。从中医理论来看，脾胃是人的后天之本，无论是七情内伤，还是六淫外感，最易也最先伤及的就是脾胃[62,63,64]，况且在多数手术患者术前的禁食禁饮和肠道清洁准备就已经开始危害脾胃功能，尤其是在术前本来脾胃不健的患者更易受损。术后胃肠功能紊乱一旦发生，不仅影响整个消化系统，还将累及全身各系统功能。因此，固护脾胃功能在围术期防病治病中是非常重要的。

张仲景在《伤寒论》中有一重要思想，即"存阴液，保胃气"。术后的肠道水肿即"水湿中停""水蓄三焦"。发生的根本原因是脾胃气血亏虚，气机不畅，胃失和降。因此，健脾和胃应从术前开始，以防水湿中停；术后温补三焦，通利三焦气机，以解水蓄三焦。这是标本兼治防治术后胃肠功能紊乱的根本，也是未来中医药麻醉核心技术体系中极为重要的一环。

十二、术后器官功能异常

术后器官功能异常主要包括心、肺、脑、肝、肾等功能异常，其防治主要体现在相应的器官功能保护上。从上个世纪九十年代开始，围术期器官功能保护就已经成为麻醉与围术期医学界最重要的科研和临床热点问题，是投入人力、物力和财力的最大领域。虽然年年基金中标，研究成果不断涌现，也屡屡获奖，但是成果的临床转化却始终不尽人意，目前仍没有一项成熟的措施能用来真正的应用于器官功能保护。器官功能保护在很大程度上仍然停留在基础研究的层面，其干预多为化合物、单碱、大分子有机物等非药物质，或是有特定药理作用的药物(如七氟烷、丙泊酚和右美托咪定等)被用于非常规实验，要突破到临床应用还有很长的路要走。要解决这个问题，必须要探索怎样才能够利用目前已经取得的基础研究成果，去创新发展围术期器官功能保护的中医理论，再换位中医药干预措施去实践器官功能保护，这样才能使目前大量的基础研究成果得以转化。同时，结合中医的五行生克理论将单一器官功能保护升华至全脏器功能保护，最终实现术后全并发症防治的核心技术体系，践行中医"异病同治"的学术思想[65]。

十三、小结与展望

形成与实施中西医结合理论指导下的核心技术，将是中国麻醉学所独有的，其整合了中医哲学理念与西医科学思想及现代医疗技术，具有非常特殊的优势。然而同时对麻醉医生提出了新的挑战。因为这需要有一定的中医辨证施治基础，目前在绝大多数西医医院的麻醉医生是不具备条件的。在核心技术上追求中医辨证的重要性可以让临床医生在关键技术实施过程中具有变通性，从而可以灵活运用、触类旁通以达到最大化的治疗效果，同时大大增加了应用领域和应用适应症，使核心技术更加完美地发挥作用。因此，从长远的观点看，麻醉医生学会基本的中医辨证方法才能真正形成解决麻醉相关问题的核心技术体系，但需要多方位的投入，付出学习、培训、劳动、精力和时间的代价。

目前对上述问题的解决而形成的中医药技术大多还处在早期实践和初期研究阶段，很多都是散在或未成规模的。随着麻醉手术相关的中医理论体系逐渐形成或完善，则为解决这些问题提供了巨大的理论基础，从而使临床能够在理论指导下采取一系列的探索性方法去解决这些问题。以理论为依据最大的优点就在于使实践有多样性或个体化，并有望促进新理论的形成。

随着现代科学技术的快速发展，也为麻醉医生学习应用传统医学带来了极大的便利。中医四诊仪的开发就是建立在中医理论及方法的基础上，具有数字化、量化、规范化及标准化特点的中医诊断仪器。其利用现代科学技术诠释了中医四诊的生物学内涵，阐明了其医学工程学的原理，发展形成了"搞清机理-单诊突破-两诊集合-四诊合参"的中西医学相结合的临床诊疗方法。将先进的信息技术、人工智能及各种图像信息处理技术不断引入到辨正施治的四诊客观化中。从而化难为易，变繁成简，使人们尽快掌握中医学的基本辨正技术，提高中医诊疗水平用于临床。

目前，我国对中医药的重视已经上升到国家战略高度，促进中西医并重与协同发展将是未来中国医疗机构改革的重要任务。有质疑中医药技术方法介入临床麻醉，以及麻醉医生是否有中医药干预资格等。从《中医药法》和《医师法》两部法典学习分析来看，问题解决已有充分依据，只是需要努力促使有关行政管理部门依法颁布相关规定。《中医药法》第十六条指出，在医疗活动中采用现代科学技术方法的，应当有利于保持和发挥中医药特色和优势；第十八条指出，医疗卫生机构应当在疾病预防与控制中积极运用中医药理论和技术方法[66]。《医师法》第十四条明确指出，医师经相关专业培训和考核合格，可以增加执业范围；明确中医医师、中西医结合医师可以在医疗机构中的中医科、中西医结合科或者其他临床科室按照注册的执业类别、执业范围执业；明确经考试取得医师资格的中医医师按照国家有关规定，经培训和考核合格，在执业活动中可以采用与其专业相关的西医药技术方法；西医医师按照国家有关规定，经培训和考核合格，在执业活动中可以采用与其专业相关的中医药技术方法[67]。因此，在今后的麻醉执业过程中，只要通过有关培训与考核，麻醉中医药技术将会得到广泛应用和普及。

值得指出的是，企业的核心技术具有排它性和明显的隐性特征，然而涉及到人类健康方面，这种核心技术的排它性或隐性特征在医疗行业是不可取的，即便一时具有，但早晚需要被相应的共识和指南所取代。因此，需要核心技术不断的出现、更新、完善和推广，最终使一个个核心技术变成普通常规技术，从而实现一个又一个临床问题的完美解决。

利益冲突

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编辑：Michel.米萱

校对：MiLu.米鹭