远端胆管癌与胰腺导管腺癌难鉴别？区分病理及分子差异，优化治疗

胰腺导管腺癌（PDAC）和远端胆管癌（dCCA）是侵袭性很强的肿瘤，死亡率较高。胰腺和远端胆管具有共同的胚胎发育。因此，PDAC和dCCA表现出相似的组织学特征，使得常规临床实践中的鉴别诊断具有挑战性。然而，其也存在显著差异，具有潜在的临床意义。PDAC和dCCA通常与低生存率有关，但dCCA患者表现出相对较好的预后。此外，虽然基于精准肿瘤学的鉴别方法在两种肿瘤中作用有限，但二者最重要的靶点是不同的，例如PDAC中BRCA1/2和相关基因变异，以及dCCA中的HER2扩增。沿着这条线索，微卫星不稳定性代表了个体化治疗的潜在靶点，但其在两种肿瘤类型的患病率均较低。本综述旨在明确这两种肿瘤在临床病理学和分子特征方面最重要的异同，并讨论这种具有挑战性的鉴别诊断对临床治疗的影响。

背 景

胰腺导管腺癌（PDAC）和胆管癌（CCA）均为预后不良的高度侵袭性肿瘤。PDAC被认为起源于导管细胞和腺泡细胞，通过胰腺前体病变。CCA起源于肝内外胆管的内衬上皮，可通过胆管上皮内前体病变。根据起源的解剖部位，CCA分为肝内（iCCA）或肝外（eCCA）。此外，eCCA又分为肝门周围（pCCA）和远端（dCCA）。约60%的病例为pCCA，20%-30%为dCCA，10%-20%为iCCA。起源于胰头的PDAC和累及胆总管胰管内的dCCA是两种最重要的壶腹周围肿瘤。通常采用“壶腹周围肿瘤”来定义壶腹区域及其邻近结构的恶性肿瘤，但在已有明确的组织学定义下，应避免使用这一术语。在本综述中，强调了定义确切起源组织的重要性。PDAC和dCCA具有解剖学接近，形态学相似和免疫组织化学重叠的特点。由于这两种癌症类型均缺乏早期临床症状，因此在诊断时，患者通常表现为晚期疾病且预后不良。此外，缺乏准确的临床生物标志物，目前的影像学技术难以区分PDAC和dCCA。糖类抗原19-9（CA19-9）是唯一经FDA批准的用于PDAC和dCCA的肿瘤相关生物标志物。然而，CA19-9识别确切疾病的准确性较低，因为其血清水平也可能受到良性疾病引起的梗阻性黄疸或其他胰胆管疾病的影响。因此，准确的术前诊断常具有挑战性。人工智能（AI）及其主要分支之一，即机器学习（ML），已进入癌症诊断领域，引起了人们极大的兴趣。该领域仍在不断发展，AI和ML在癌症检测方面具有相当大的潜力，它们基于不同的临床病理学特征（组织学、细胞学、血清生物标志物）和筛查测试（CT、MRI）创建ML模型，从而提高了PDAC和CCA的诊断准确性。胰十二指肠切除术(PD)联合区域淋巴结清扫术是治疗胰头PDAC和dCCA的标准术式。新辅助化疗对于可切除肿瘤的PDAC患者至关重要。此外，PDAC和dCCA的化疗策略和缓解率也有所不同。尽管PDAC和dCCA均具有侵袭性，但在生存率方面也存在一些差异。目前，PDAC患者通常采用FOLFIRINOX或吉西他滨联合卡培他滨方案治疗，而dCCA患者通常采用顺铂联合吉西他滨治疗。本文讨论了关于PDAC和dCCA在组织学和分子水平上的差异，及其鉴别诊断对临床实践的影响。

PDAC与dCCA鉴别诊断的组织学参数和潜在生物标志物

在组织学上，PDAC和dCCA均为腺癌，由不同分化程度（分化程度从高到低）的浸润腺体组成。两种肿瘤的肿瘤细胞通常不典型，表现为细胞核增大和核仁突出。在PDAC和dCCA中，基质成分较为丰富，并伴有促纤维增生性反应。这些方面强调了一个事实，即不仅肿瘤形态，而且相关的间质成分在PDAC和dCCA之间可能无法区分。因此，免疫组织化学检测也不能明确这两种肿瘤之间的鉴别诊断，细胞角蛋白（CK）和黏蛋白（MUC）的表达相似，CK的表达通常为CK8/18/19阳性，CK20阴性，MUC的表达通常为MUC1阳性，MUC2阴性。鉴别诊断的最重要特征之一是观察解剖位置，PDAC以胰腺实质为中心，eCCA围绕胆总管生长。此外，显微镜下和肉眼可见的前体病变的存在可能有助于确定肿瘤的实际起源，PDAC存在胰腺上皮内瘤变（PanIN），dCCA存在胆道上皮内瘤变（BillN）。在细胞学/活检的情况下，这两种疾病的鉴别诊断更具挑战性，因为病理学家无法评估整个病变及其相关特征。图1总结了PDAC和dCCA最典型的组织学特征。

图1 PDAC和dCCA最典型的组织学特征

由于PDAC和dCCA的鉴别诊断具有挑战性，尤其是在术前，因此一些研究试图通过不同的综合方法来解决这一难题。最近一项回顾性研究PDAC或dCCA接受PD的患者队列。对术前增强CT图像的评估及其与临床特征的整合显示，与dCCA相比，胆管角度≤130°，主胰管直径≥4.3mm以及无黄疸，与PDAC的诊断显著相关。同样，一项研究评估了胆管轴线的偏移，提示角度≤110°可以预测为PDAC而不是dCCA。另一项研究基于101名接受PD的患者队列，试图通过应用诊断评分来提高术前鉴别诊断的准确性。回顾性分析患者资料数据，获得基于主胰管直径，CA19-9和C-反应蛋白这三个参数的综合评分。主胰管扩张>3 mm、CA19-9>230 U/mL和C-反应蛋白水平>10 mg/Dl的情况下，各指标评分为1分。这些值介于0-3分之间。评分2分或3分的患者被诊断为PDAC, 0-1分被诊断为dCCA。该方法显示出可靠的特异性，但需要大量的患者来证实其潜在的适用性。

为了鉴定可替代生物标志物，最近的一项研究使用液相色谱-质谱平台进行蛋白质组学分析，旨在能够区分PDAC和dCCA的候选蛋白质。第一项分析最初发现两种肿瘤类型均表达1829种蛋白质，其中15种蛋白质在PDAC和dCCA之间存在差异表达。经进一步的分析，包括半定量比较验证，确定了一组表现出最佳性能的5种蛋白质。其中，角蛋白17 (KRT17)、膜联蛋白A10 (ANXA10)和跨膜蛋白109 (TMEM109)在PDAC中过表达，而胸腺旁腺素(PTMS)和钠/钾离子转运ATP酶亚基β1肽 (ATP1B1)在dCCA中高表达，差异具有统计学意义。其中，KRT17在鉴别PDAC方面表现最佳(敏感性76.4%，特异性71.6%)，PTMS在鉴别dCCA方面表现最佳。但这些研究仅在手术切除的肿瘤组织上进行，需在活检样本中得到再次验证。

值得注意的是，与良性疾病相比，胰腺胆道恶性肿瘤患者的血清CA19-9水平通常偏高。此外，这类肿瘤常伴高胆红素血症。虽然CA19-9与胆红素水平之间没有明确的相关性，但胆管肿瘤性梗阻与血清CA19-9水平升高有关。CA19-9的动态变化也与肿瘤分期及其生物侵袭性以及其他潜在疾病的存在密切相关。因此，最佳临界值/阈值仍在争论中。最近的一项研究通过整合血液中的CA19-9水平，研究了血清生物标志物在鉴别PDAC和dCCA中的潜在作用，该研究纳入了265例患者，其中恶性肿瘤212例（PDAC 178例和dCCA 34例）和壶腹周围良性病变53例。治疗前检测所有患者血清CA19-9和胆红素水平。采用受试者工作特征(ROC)曲线评估4种模型(CA19-9/胆红素−1模型、CA19-9模型、胆红素模型、CA19-9+胆红素模型)鉴别PDAC、dCCA和良性病变的性能。模型CA19-9/(胆红素- 1)被评估为最佳预测因素。这种方法不仅可靠而且基于常规生物标志物，可能成为壶腹周围疾病患者诊断流程的一部分。最近的其他研究进一步强调了CA19-9在PDAC、dCCA和良性疾病的鉴别诊断中的重要作用。特别是，一项研究证实了CA19-9与9种血清代谢物(包括酰基肉碱、神经酰胺、鞘磷脂和其他磷酸脂蛋白)的联合作用。与此相关的另外两项研究提示，整合CA19-9和血小板反应蛋白-2的血浆水平可区分恶性壶腹周围肿瘤和良性疾病。表1总结了上述因素作为潜在的诊断标志物。

表1 具有潜在PDAC与dCCA诊断作用的生物标志物列表

PDAC与dCCA的基因特征及靶向治疗

胰头和远端胆管在胚胎发育过程中具有共同发育的特点，因此这两种实体在组织形态学上具有相似性。最近基于大规模平行测序技术，大大提高了人们对PDAC和dCCA基因组图谱的认知。 关于PDAC，约90-92%的肿瘤携带KRAS突变，其中G12D和G12V是最常见的突变亚型。此外，PDAC的特征还有TP53、CDKN2A和SMAD4的高突变率。目前，只有一小部分PDAC患者可能从基于分子的治疗中获益，他们通常属于KRAS野生型肿瘤亚组。事实上，尽管既往尝试了几种靶向KRAS和MEK/ERK通路的药物治疗，但都未能提高临床疗效。KRAS G12C抑制剂（如索托雷塞和Adagrasib[阿达格拉西布]）的研发掀起了非小细胞肺癌（NSCLC）治疗的一场现代革命，但这种变异在PDAC中非常罕见（1%）。PDAC患者基于基因组特征最有希望的个体化治疗依赖于两种情况：（1）存在同源重组修复缺陷（HRD）（由BRCA1/2、PALB2等基因突变所导致）；（2）存在微卫星不稳定性（MSI）。携带HRD的PDAC患者不仅对铂类化疗的反应有所改善，而且一部分接受PARP抑制剂治疗的患者获得了长期生存。与此同时，携带MSI的PDAC患者可以使用免疫检查点抑制剂进行治疗，但此方法仍需在PDAC中进行进一步研究。然而MSI在PDAC中较为罕见（约占1%），其主要与髓质和黏液/胶体PDAC变体有关。此外，仍需相关研究报告来提高对携带MSI的PDAC患者免疫治疗的认知。 关于CCA，在不同亚型中不同的基因变异，已被大量报道。具体而言，eCCA最常见的是KRAS、TP53、ARID1A和SMAD4突变。iCCA常见的是TP53、IDH1/2和ARID1A突变，以及FGFR1-3变异。iCCA靶向治疗的新模式包括携带IDH1突变或FGFR2融合的患者。艾伏尼布是FDA批准的IDH1抑制剂，用于既往接受过治疗且携带IDH1突变的CCA患者。此外，FGFR2抑制剂佩米替尼在携带FGFR2融合的CCA患者中显示良好的临床效果。值得注意的是，IDH1突变和FGFR2融合几乎只发生在iCCA中，而不发生于eCCA。有趣的是，IIA期研究MyPathway探索了帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗在携带HER2扩增的胆道癌患者队列中的临床活性，其中18%患有eCCA。接受这种治疗方案的eCCA患者大多数表现出部分缓解或疾病稳定。鉴于这些有前景的结果，一些临床试验正在进一步探索这种治疗策略。eCCA个体化治疗的其他潜在靶点包括MSI和PI3KCA突变，但这种分子靶点仅在一小部分患者中发现。

不同的转录组学研究表明，基于RNA表达谱对PDAC进行进一步亚型分析。每项研究都遵循不同的方法，例如，通过仅考虑肿瘤细胞或基质成分，确定了两种主要的转录组亚型。第一种是“基底样”/“鳞状”组，表现出具有高侵袭性的临床行为。第二种被称为“经典”亚型，其特征是预后指数更好，对标准化疗反应更佳。根据这一思路，对eCCA进行了类似的研究，从而可以在该肿瘤实体中识别出不同的转录组亚组。Montal等人确定了4个不同的转录组亚组（间充质、代谢、增殖、免疫），而Simbolo等人认为dCCA包含两个转录组亚组，一个亚组的特征是存在可靶向的驱动基因变异，另一个亚组缺乏可靶向的驱动基因。总之，这种新的分子分类法结合传统组织学可能会开发出更有效的治疗策略。

临床线索

鉴别PDAC与dCCA具有重要的临床意义。最近的一项多机构研究，共纳入了1463例患者，其中1239例（85%）为PDAC，224例（15%）为dCCA。所有患者均接受根治性PD。该研究探索了PDAC和dCCA在长期生存、病理特征和治疗参数方面的潜在差异。有趣的是，dCCA患者的肿瘤相对较小，淋巴结转移率显著低于PDAC患者。此外，dCCA患者的肿瘤特异性生存期（CSS）显著长于PDAC患者（39.8个月vs 22个月，p <0.001）。淋巴结状态是PDAC和dCCA的重要预后因素。辅助治疗仅在淋巴结阳性的PDAC患者中与CSS改善相关。对于dCCA，淋巴结状态与CSS无关。此外，对11项研究（包括上述研究）进行了荟萃分析，比较了PDAC和dCCA患者的大队列，探索了这两种癌症类型之间的潜在差异。事实上，PDAC患者的肿瘤相对较大，具有更强的侵袭性。dCCA较PDAC具有更好的肿瘤病理特征和长期预后。另一方面，dCCA患者术后并发症尤其是胰瘘发生率较高。这些发现进一步证实了正确的鉴别诊断对于制定最佳治疗策略至关重要。

其他壶腹周围癌

除了PDAC和dCCA外，壶腹周围还有其他类型的肿瘤，包括壶腹癌(AVC)和十二指肠癌(DC)。这对壶腹周围或附近结构的恶性肿瘤的鉴别诊断和治疗提出了挑战。

AVC占壶腹周围肿瘤的20%。Vater壶腹是一个具有独特组织学特征的解剖区域，因为它是三种不同上皮(肠上皮、胰管上皮和胆管上皮)的十字路口。因此，发生在该区域的肿瘤可以表现出形态学的复杂性和异质性。组织学上，AVC最常见的亚型是肠型、胰胆管型和混合型。其中，与PDAC和dCCA最具挑战性的鉴别诊断为胰胆管亚型。该肿瘤的特征是存在由非典型细胞组成的复杂管状腺体，并伴有明显的促纤维增生性间质。免疫组化显示MUC1、MUC5AC和CK 7染色呈阳性。正确识别这一肿瘤实体的重要性源于其包含了丰富的可靶向治疗的分子靶点。事实上，MSI在高达20%的AVC患者中存在，尽管其在肠道亚型中的患病率更高。此外，在高达23%的AVC患者中检测到ERBB2扩增。在最近的一项研究中，无论组织学类型如何，均有13%的AVC发生ERBB2扩增，并且与KRAS/NRAS/BRAF的下游突变相互排斥，而KRAS/NRAS/BRAF的下游突变是ERBB2扩增的AVC患者靶向治疗耐药的原因。基于这些观察结果，在诊断为AVC后，应立即检测MSI和ERBB2的状态。值得注意的是，MSI在AVC中较为常见，其更常见于肠道亚型，但胰胆管亚型中也可能存在这种分子表型。 DC是一种发生于十二指肠壶腹外的罕见肿瘤。与AVC类似，这种癌症类型也可细分为不同的组织类型，即胃型、肠型和胰胆管型。但与AVC不同，后者的报道较少。尽管如此，在壶腹周围受累的病例中，其与AVC、PDAC和dCCA进行鉴别诊断仍具有挑战性。鉴别诊断DC需基于其特定的组织分子相关性。DC中常出现MSI现象，应在诊断DC后立即检测MSI状态。

有趣的是，起源不明的壶腹周围腺癌（PRAIO）可能是壶腹周围肿瘤的另一种类型。不同于PDAC，dCCA等壶腹周围肿瘤，PRAIO沿胆管和主胰管延伸，具有独特的形态学特征。若将PRAIO确立为一个独立的实体，需进行更多的病例研究。

液体活检及其在PDAC和CCA中的诊断和预后作用

鉴于序贯收集PDAC和CCA活检组织所面临的挑战，液体活检作为一种微创和简单工具，包含了诊断、预后和预测方面的优点，是一种有前景的替代方案。在几种癌症类型中，液体活检为改善临床管理铺平了道路，包括早期诊断、适当的治疗选择和疾病监测。随着精准医学时代的不断进步，肿瘤的分子谱分析从其预后价值开始变得越来越重要。如今，下一代测序（NGS）和高通量测序平台被广泛用于液体活检相关材料的突变分析，例如循环肿瘤DNA（ctDNA）。目前，尽管有许多具有治疗意义的发现，但液体活检尚未应用于胰胆管肿瘤的临床实践，但其在预后和预测作用方面已经有良好结果。

例如，一项研究在接受ICI(帕博利珠单抗或伊匹单抗+纳武利尤单抗)治疗的9例PDAC患者中，Guardant360(与液体活检相关的实验室检查)评估了血浆中的MSI，结果显示总缓解率为77%(7/9)。有趣的是，使用液体活检追踪肿瘤肿块内的变化可能有助于了解肿瘤异质性、进化和对治疗的应答。最近的证据表明，对手术切除的PDAC患者进行液体活检的纵向监测可以发现KRAS ctDNA的存在，并且其与较差的预后密切相关。此外，未检测到KRAS ctDNA的患者与一线化疗的较好疗效显著相关。根据这一思路，其他研究证实了KRAS ctDNA检测的作用及其与不同临床病理特征的关联，提示KRAS ctDNA可作为PDAC患者的预后和治疗反应的循环生物标志物。

关于CCA，一项大型研究对来自1671例CCA患者的2068个游离DNA (cfDNA)样本进行了基于NGS的分析。其中84%携带至少一种基因突变，44%携带至少一种可操作的基因变异。接下来，在194例患者的配对组织样本和cfDNA样本中探索了关于3种不同的可操作驱动基因突变的一致性。47例患者组织中检测到IDH1突变。在这些患者中，87%(41/47)的cfDNA中也携带IDH1突变。仅4例患者检测到BRAF V600E。有趣的是，组织和cfDNA之间的一致性为100%。在67例患者的组织标本中检测到FGFR2融合。然而，这一结果仅在18%(12/67)的cfDNA样本中得到证实，凸显出当前基于液体活检的方法在检测结构变异而非单核苷酸变异方面的困难。同样，对23例CCA患者的组织ctDNA突变谱进行的比较显示，总体一致率为74%，iCCA的一致率为92%，而eCCA的一致率仅为55%。最近的一项研究也表明，胆汁液中含有丰富的肿瘤衍生物质，表明其可能作为血浆的补充或替代来源。分别收集了42例CCA患者(36/42例eCCA)的胆汁标本、20例(17/20例eCCA)的组织标本和16例(15/16例eCCA)的血浆标本。利用微滴式数字PCR对提取的ctDNA进行KRAS突变分析。在20/42的胆汁样本中发现了KRAS突变，匹配的胆汁ctDNA和组织样本之间的总体一致性为80%，血浆和组织样本之间的总体一致性为42.9%。基于同样的思路，一项研究比较了28例CCA患者(8/28例dCCA)的胆汁和血浆样本的突变谱，并对520个相关基因进行了NGS测序分析。胆汁cfDNA被证明优于血浆cfDNA。其中，71.4% (20/28)的胆汁样本检出体细胞突变，高于53.6%(15/28)的血浆样本。

考虑到在胰胆管恶性肿瘤的临床环境中获得组织样本的困难性，液体活检这种新工具可能代表了一个良好的前景，可以改善此类肿瘤患者的临床管理，最重要的是，可以检测出个体化治疗的潜在靶点。事实上，对于PDAC和dCCA的鉴别诊断，可能会因为两种实体的基因相似性而受到影响，如上所述KRAS评估的情况。值得注意的是，在精准医学时代，cfDNA可以作为组织的替代品，克服传统活检的局限性，可以参照其在NSCLC中的作用。

结 论

PDAC和dCCA的鉴别诊断是制定最佳治疗方案的第一步。如前所述，尽管影像学技术有所改进，但PDAC和dCCA在术前不易鉴别。有趣的是，人工智能在癌症影像学中的应用越来越广泛，并可能通过基于人工智能的创新技术为分析MRI和CT扫描提供新的解决方案。

由于其相同的起源，PDAC和dCCA具有相似的几个重要组织病理学特征。此外，PDAC和dCCA对化疗通常具有难治性或部分有效，患者的中位生存期较差。因此，早期诊断仍是这两种肿瘤的关键。正如本文提供的信息所强调的那样，有充分的理由表明鉴别PDAC和dCCA的重要性。多组学技术的出现极大地提高了人们对这些肿瘤的认知。虽然在分子水平上PDAC和dCCA也有一些重要的相似之处，但PDAC和dCCA的基因组和转录组谱显示出显著的差异，这对个体化治疗具有潜在意义。值得注意的是，在分子水平上，PDAC和dCCA的特征都是存在极少数可用于治疗的变异，包括PDAC的MSI和HRD，以及dCCA的MSI、HER2扩增和PI3KCA突变。

考虑到PDAC和dCCA的起源部位/解剖位置，采集的肿瘤样本不一定能保证足够的质量/数量。因此，还应探索DNA的其他替代来源，例如液体活检。重要的是，每项研究都应明确区分PDAC和dCCA以及不同类型的CCA分类。了解PDAC和dCCA的肿瘤特征并鉴别肿瘤类型有助于改善其治疗方法。

参考文献：Gkountakos A, Martelli FM, Silvestris N, Bevere M, De Bellis M, Alaimo L, Sapuppo E, Masetto F, Mombello A, Simbolo M, Bariani E, Milella M, Fassan M, Scarpa A, Luchini C. Extrahepatic Distal Cholangiocarcinoma vs. Pancreatic Ductal Adenocarcinoma: Histology and Molecular Profiling for Differential Diagnosis and Treatment. Cancers (Basel). 2023 Feb 24;15(5):1454. doi: 10.3390/cancers15051454. PMID: 36900245; PMCID: PMC10001378.