预防住院患者非计划性拔管的集束化护理措施

一、概念

非计划性拔管（unplanned extubation, UEX）是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。UEX的发生，可能造成患者机体组织损伤、增加患者痛苦、延长住院天数，危及生命甚至导致死亡。

集束化护理（bundles of care）由美国健康研究所提出，是指为提高护理质量，通过集合一系列有循证基础的治疗和护理干预措施，帮助医护人员为病人提供优化的医疗护理服务，解决临床医疗护理难题，从而提高护理效果。

二、各类留置导管非计划性拔管的影响因素分析

三、集束化护理措施

非计划拔管发生的原因不是独立存在的，而是各个风险因素贯穿于各个环节综合改变所致的，因此充分认识UEX的危险因素，对拔管事件进行全面性分析，采取集束化护理措施，是保证患者置管安全，避免拔管事件发生的有效手段。

1.加强对护理人员的培训    

通过培训提高护理人员的个人能力以减少UEX的发生。包括高危患者的识别、管路的固定方法、护理干预措施及标准化程序，与防范UEX有关的镇静镇痛及约束知识等。同时也应不断改进护理人员工作流程，加强责任心教育，以确保患者的安全。

2.应用合适的工具和方法识别UEX高危患者

对UEX高危患者，重点监护可有效降低UEX的发生率。UEX风险识别工具可用来识别高危患者，悬挂警示牌可提高护理人员警惕性。包括管路高危评估及患者甚至的评估。

3.制定管路护理日志，详细交班    

制订每班患者管路留置护理日志，由责任护士来填写，内容包括管路位置、深度及固定情况，管路标识，导管周围皮肤、敷料情况，导管引流液性质、量、颜色，患者主诉等，提示责任护士避免可能会导致管路脱出的一些因素，发现问题及时处理。

4.妥善固定

合理、严格地进行导管维护，记录导管留置时间及长度，根据实际需要选用管道固定材料，如布胶布、固定敷料贴等；其次改进导管常用的固定方法，在利用改良技术对患者的导管进行固定时，还应当考虑固定后是否有利于患者翻身、坐起等活动。发现贴膜松动或有渗血、渗液时及时更换。

5.合理约束肢体

对清醒患者未正确选择约束方法，反而增加非计划性拔管的发生。因此要明确约束使用指征，认真履行告知义务，增强对患者及家属的约束强化教育。

6.增加特殊时段巡视

因夜间机体迷走神经的兴奋度降低，使病人极易出现烦躁、幻觉等神经障碍，进而使其发生非计划性拔管。文献报道，非计划性拔管高危时段为交接班时，23:00至次日02:00和06:00至08:00。因此夜班护士在以上时间段对管路高危患者病人30min-1h巡视1次，评估病人情绪，检查导管固定情况，外露刻度，防止意外拔管。

7.减轻管路刺激的疼痛及不适感

管床医生及责任护士应共同参与患者的导管宣教，采取措施缓解患者的疼痛与不适，同时责任护士应加强对患者舒适度、依从性的评估，及时发现异常并采取处理措施。最好选用材质柔软、管径细的新型导管以增加患者舒适度。

8.健康教育

在留置导管前应向患者及陪护人员说明留置导管的目的和重要性，告知患者在活动或患者翻身、移动时，活动幅度不宜过大，避免导管受牵拉，指导患者保护导管的方法，防止意外脱出。

参考文献

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来源：中卫护研院；作者：姜虹

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