「践行者」李平教授：中西医结合在肿瘤治疗中的优势及中医药的关键作用

“中成药相对而言更加注重抓住某种疾病或某个阶段的关键机理。以肿瘤为例，“毒生病络”大多数实体瘤都伴随着病态络脉的生成，病态络脉表现为脉络瘀阻或脉络亢盛。因此，我们需要使这种病态络脉重新恢复正常，这是中成药的关键手段。”

近年来，中西医结合在肿瘤治疗领域引起了越来越多的关注，成为重要的发展趋势。通过结合传统中医药的优势与现代医学的精准治疗手段，中西医结合为肿瘤患者提供了更全面、个体化的治疗方案，获得了医学界和患者的认可。

为了更好地了解中医药在肿瘤治疗中的价值和前景，推动中西医结合治疗的规范化研究和应用，以及探索中西医药的融合发展，我们有幸邀请到了卫生部国家临床重点专科（中西医结合肿瘤专科）带头人、安徽医科大学第一附属医院高新院区副院长李平教授进行本期采访。李平教授将分享他对中医药在个体化精准医疗和中西医药融合发展方面的独到见解和看法。通过这次采访，我们将深入了解中西医结合在肿瘤治疗中的价值和前景，以及李平教授在推动中西医结合事业发展方面所做出的贡献。让我们一同期待这次精彩的交流与分享。  

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01、作为安徽医科大学第一附属医院高新院区副院长、中国抗癌协会肿瘤传统医学专业委员会主任委员，您未来在推广和落实肿瘤中西医结合治疗方面，有什么规划和期望？贵院在肿瘤中西医结合方面有哪些具体实践和成效？

作为一名从事中西医结合肿瘤治疗工作的医务工作者，我们肩负着推广肿瘤综合治疗的责任。

肿瘤是对人们身心健康构成严重威胁的头号疾病，有大量证据证明中西协同治疗或中西医整合治疗是一种出色的治疗方法。  

安徽医科大学肿瘤中心致力于推动中西医整合治疗。该中心设有十个病区，并取得了许多中西结合治疗方面的成就。该方法在肿瘤治疗中取得了显著成效，其中我们中西结合肿瘤的两个病区在全国范围内名列前茅。对于晚期肿瘤患者和姑息治疗患者，我们取得了引人注目的成就。 同时，我作为中国抗癌协会肿瘤传统医学专委会的主任委员，在樊代明院士的领导下，去年我们编写了《中国肿瘤整合诊治技术指南（CACA）-中医治疗》。这是全球首个关于中西整合治疗肿瘤，尤其中医治疗方法的指南。这部指南凝聚了中国许多知名学者和年轻学者的智慧和精华。它的发布影响广泛，不仅在国内，在马来西亚、新加坡和瑞士等国，得知中医治疗指南的英文版发布后，纷纷与我们商讨如何推广这一指南。

这部指南的重要性不仅仅体现在它本身，更重要的是反映了中西整合治疗在肿瘤治疗中的趋势。安徽医科大学中西医结合肿瘤中心有幸参与并主导了这项工作。推广肿瘤的中西医整合治疗是我们的责任和使命。  

02、作为《中国肿瘤整合诊治技术指南(CACA)中医治疗》的主编，您如何看待抗肿瘤中成药在肿瘤治疗中的地位和作用？华蟾素被推荐用于中晚期肝癌的系统治疗和根治性治疗后的维持治疗，那么它在这些阶段中具体都发挥了怎样的作用，又有哪些优势？

2002年到2003年，中国抗癌协会在樊代明院士的指导下，组织了全国许多专家编写了《中国肿瘤整合诊治指南》（简称CACA指南）。作为中医治疗部分的主编，在樊院士的领导下并得到全国众多同行的支持，成功地出版了《中国肿瘤整合诊治技术指南（CACA）-中医治疗》篇。这个指南的发布为我们如何应用传统中医治疗肿瘤提供了规范，为我们过去强调的个体化治疗增加了一个规范化的治疗方法。

这部指南对于临床实践非常重要，不仅仅是对中医领域，而且对于西医结合中医治疗肿瘤也提供了良好的指导。同时，我们在全国各个省份进行了《中国肿瘤整合诊治技术指南（CACA）-中医治疗》篇的巡讲。此外，我们还在马来西亚、新加坡、瑞士等国家和地区进行了推广活动，包括中医治疗篇指南的巡讲。

这部指南具有独特的特点，首先强调了运用中医手段进行肿瘤的治疗和防治。从樊院士提出的“防-筛-诊-治-康”控瘤策略，到“评-扶-控-护-生”控瘤技术，要求我们首先要进行评估，明确在肿瘤的哪个阶段、什么状态下可以接受中医治疗，这就是“评”内容。

第二个是“扶”，对于肿瘤治疗来说，如果以中医为主，那么现代医学中与症状相关的治疗就被称为“扶”。生命支持、对症处理以及纠正水电解质和酸碱平衡等现代手段成为肿瘤的一种支持治疗手段。 中医治疗的核心是如何利用中医手段来“控”制肿瘤。我们根据具有循证证据支持的各种方法，包括针灸、艾灸、中成药、静脉注射剂以及中药饮片等，进行科学应用，并对其已取得的循证证据进行不同类别的推荐。这样有助于我们正确选择和准确评估疗效。 在控制之后，中医的治疗注重“护”理，包括医院护理和家庭护理，还包括心理和饮食方面的护理。中医讲究“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。”这意味着我们在治疗中避免过度治疗，以免伤及人体的正气，因为这符合中医的辩证观点。我们强调“打击”治疗，即有毒的治疗方法不要过度应用，以避免得不偿失。中医的治疗注重“治”、“养”和“护”三者的综合应用。在具体治疗控制的基础上，中医注重辩证八法，即汗、吐、下、和、温、清、消、补。这八种方法归纳起来，主要是针对寒温、阴阳虚实两大类问题。通过“虚则补之，实则泻之”的方法，也就是“补其不足，泻其有余”的方法，使身体恢复平衡。 另外，中医强调利用人体自然的治愈力，应用“瓜肉果菜，食养尽之”来进行饮食养护。我们强调“无使过之，伤其正也”，也就是避免过度治疗。如果伤害了人体的正气，可能得不偿失。这反映了中医治疗的辩证观点，强调“治”、“养”和“护”三者的统一。中医治疗讲究“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，通过利用人体自身的条件，达到新的平衡。看起来很玄妙，实际上道理也非常朴素。 在治疗中，我们需要思考两个具体问题：一是辨证论治是中医的精华。中医注重“三因制宜”，即根据病情的不同表现，考虑到时间、地域和个体差异，治疗需要尽可能地个体化。然而，如果过分追求因病而变化，就可能无法准确把握总体情况。因此，中医另一个精华是因机证治，即抓住疾病的关键机理进行持续干预。正如《黄帝内经》所说的“谨守病机，各司所属”，要认真观察阴阳的变化，找到阴阳失衡的关键，使身体重新达到平衡状态。这就需要“守方”，也就是持之以恒。这一点对于中成药来说尤为重要，也是中成药取得疗效的关键。 中成药相对而言更加注重抓住某种疾病或某个阶段的关键机理。以肿瘤为例，“毒生病络”大多数实体瘤都伴随着病态络脉的生成，病态络脉表现为脉络瘀阻或脉络亢盛。因此，我们需要使这种病态络脉重新恢复正常，这是中成药的关键手段。 许多中成药，特别是含有虫类或动物药材的中成药，针对了核心病机或作用点。以安徽的华蟾素为例，它主要应用于肿瘤病络情况，即脉络亢盛，可以阻扰和抑制新生血管的生成。通过抓住这个核心病机，持续治疗某些表现为副血管的肿瘤可能会产生疗效。在《中国肿瘤整合诊治指南（CACA）》中，推荐在肝癌的系统治疗阶段使用华蟾素（华蟾素治疗中晚期肝癌有一定疗效，并且患者对其依从性、安全性和耐受性较好）。此外，它也适用于根治性治疗后的维持治疗阶段，用于治疗肝癌的适应症广泛，特别是对于肝癌稳定期患者的维持治疗。在《中国肿瘤整合诊治技术指南（CACA）-中医治疗》中，华蟾素片和注射液被推荐为控瘤类中成药，可用于肝癌手术切除后的辅助治疗。

总的来说，中医治疗肿瘤强调个体化治疗、辨证论治、因机证治以及治、养、护三者的统一。它利用人体自身的条件，通过恢复平衡的方式进行治疗。中成药在治疗中抓住疾病的关键机理或作用点，达到治疗的目的。这些指南为临床提供了规范化的参考，使中医治疗肿瘤更加科学和有效。  

03、分级诊疗是优化医疗服务和医疗资源分配的重要措施，也是实现医疗卫生事业可持续发展的必要条件。分级诊疗推行至今，仍存在部分基层医疗资源闲置，患者舍近求远、更愿意去大医院的现象。您认为导致分级诊疗效果未能充分释放的主要原因是什么？在推进分级诊疗过程中，如何确保不同级别医疗机构之间的协作顺畅，以提供优质、高效的医疗服务？

分级诊疗是医改中提出的解决住院难和看病难问题的方法。根据疾病的不同阶段和类型，将患者分配到不同的医院接受治疗，从时间角度看是合理的。

然而，由于我国人口众多、地域广阔，大医院和基层医院的治疗水平存在很大差异。与此同时，随着改革开放以后老百姓经济条件改善，他们希望能够获得更好的医疗资源，这导致了现有优质医疗资源的有限性与人们对医疗保障需求的矛盾。 从设计者的角度来看，分级诊疗是正确的。大医院治疗结束后，将康复期或术后患者转移到基层医院是我们的希望。然而，我们遇到了一些问题。首先，老百姓对基层医院缺乏信心，他们希望获得更好的医疗资源。其次，部分基层医院的服务能力、医疗硬件和医护人员的技能都不错，可以承担大医院转诊的康复和辅助治疗，但目前我国还有很多基层医院由于人才不足，老百姓对其医疗服务水平暂时缺乏信心。

为了解决这个问题，我们采取了多项措施，比如大医院的医生义务去社区和基层医院坐诊，逐步弥补技术差距。另外，我们有责任对一些指南进行规范化培训，无论是大医院还是基层医院，都需要加强规范化培训。 例如，中国抗癌协会在樊代明院士的领导下，几乎每周都在每个省举办两场CACA指南的巡讲。最近一次在安徽合肥举办的巡讲由安徽医科大学第一附属医院承办，现场观众达到7000多人，线上观众达到7000万人。两个国内顶尖团队详细解读了与肿瘤相关的两个指南，受益匪浅。

许多社区医院和来自安徽省各地的医务工作者都期盼有更多高水平指南的巡讲会。大会结束后，我们通过其他方式组织了许多场巡讲，涉及不同的专业委员会，例如肿瘤传统医学专委会和中西整合的卵巢癌专委会。 在中西医整合方面，安徽省取得了一定的成就，全国同行对我们也比较信任。因此，两个中西整合专业委员会的主委单位都在安徽医科大学第一附属医院。这不仅是一种信任，也是一种鞭策。因此，我们将继续推广和培训CACA指南，让更多基层肿瘤科医护人员学习指南，有利于实现肿瘤治疗的同质化，缩小与三甲医院在医疗服务水平上的差距，并促进康复期患者真正下沉到基层医院和社区医院就诊。  

04、在当前医改大背景下，公立医院的收入增长空间越来越有限。针对这一挑战，您认为公立医院是否可以通过合理调整医疗服务价格来应对？在价格调整过程中，如何保障医疗服务的质量和安全？您认为公立医院应该采取哪些措施来确保医疗服务质量？

大型综合性医院在公民医疗活动中扮演着重要角色，特别是在紧急情况下，如地震和疫情，它们是医疗服务的主要战场。政府有责任确保大型公立医院医护人员的待遇，因为这些医院具备战斗力、凝聚力和执行力。医护人员的薪酬待遇应该得到保障。

然而，当前公立医院的薪酬存在一些合理和不合理的问题。一方面，医生和护士的工作非常辛苦，因此应获得相对较高的薪酬待遇；另一方面，整个社会的普遍薪酬水平较低。在我们这个社会主义大家庭中，如何合理调整医护人员的薪酬与其他人的薪酬之间的关系，是考验我们管理能力的一种方法。

在大型医院，尤其是北京、上海等地，知名专家的薪酬相对较高。然而，在一些经济相对贫困的省份，如安徽，医生的诊疗费用偏低。这与各地区的经济发展水平有关。作为医生，我们认为首先应该将基础医疗服务做好，这是我们的责任所在，薪酬问题并不是我们主要考虑的。

我们更关注如何提供优质的病人服务。例如，我们安徽医科大学中西结合肿瘤中心应用中西医整合治疗在肿瘤领域获得了良好的声誉。我们中心的医疗数据在综合性医院中名列前茅。尽管我们可以增加床位，但加床也有其限度，过多的加床会消耗医生过多的精力，从而影响服务质量。因此，我们现在面临的问题是如何平衡质量和数量。

为解决这个问题，我们有几个方面的考虑： 首先，通过学习指南，提升医生（包括上中下级医生）和年轻医生的同质化诊疗能力。因为绝大多数疾病的初始治疗并不特别复杂，都可以进行同质化的处理。因此，我们需要加强对指南的学习，以在实际执行中实现同质化的诊疗管理。

其次，我们要挖掘个人能力，努力使每位医生具备自己的特色和专长。在某个领域或某种疾病的特定环节，我们可以探索独特的治疗方式，并获取循证证据，以引导其他医院按照这种方式为更多人提供治疗。我们可以借助现代科技手段，特别是信息化手段，减少医生在病史记录上花费的时间，将更多时间留给病人，增加医生和病人交流的时间。这样，在有限的时间内，我们就能更好地为患者提供更多的服务。  

编辑：周子清    指导专家：李平教授

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