赵宏谋 | 踝上截骨术治疗内翻型踝关节炎的有效性与危险因素分析

梁景棋，杨鑫权，岳洋，冯慧，刘亮，张言，刘培珑，赵宏谋 

1. 西安交通大学附属红会医院足踝外科（西安 710054）

2. 西安医学院（西安 710016）

基金项目：西安市卫健委青年培育项目（2022qn05）；陕西省重点研发计划重大项目（2022ZDLSF02-13）

通信作者：赵宏谋

关键词：踝关节炎；踝上截骨术；并发症；危险因素

引用本文： 梁景棋, 杨鑫权, 岳洋, 等. 踝上截骨术治疗内翻型踝关节炎的有效性与危险因素分析. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(7): 788-795. doi: 10.7507/1002-1892.202303008 

摘要

目的

评价踝上截骨术（supramalleolar osteotomy，SMOT）治疗内翻型踝关节炎的临床疗效，分析其治疗失败的相关危险因素。

方法

回顾分析2016年1月—2020年12月采用SMOT治疗的82例（89足）内翻型踝关节炎患者临床资料。男34例38足，女48例51足；年龄43～72岁，平均54.3岁。身体质量指数为20.43～30.15 kg/m2，平均24.43 kg/m2。术前胫骨远端前侧关节面角（tibial articular surface angle，TAS）为77.6°～88.4°，平均84.4°。改良Takakura分期：Ⅱ期9足，Ⅲa期41足，Ⅲb期39足。采用Maryland评分、疼痛视觉模拟评分（VAS）、简明健康调查12条量表（SF-12量表）进行临床功能评估；影像学评估包括TAS、距骨倾斜角（talar tilt，TT）、胫骨踝穴角（tibiocrural angle，TC）、胫骨内踝角（tibial medial malleolars，TMM）、踝穴距离（tibiocrural distance，TCD）、胫骨远端外侧关节面角（tibial lateral surface angle，TLS）及后足力线角（hindfoot alignment angle，HAA）。统计临床失败、功能失败、影像学失败结果，并进行相关危险因素分析。 

结果

手术时间45～88 min，平均62.2 min。术中未发现骨折及神经、血管损伤等并发症。术后7足出现内侧切口愈合不良，使用外固定架患者中6足出现9处针道感染，同种异体骨和自体骨植骨患者中分别有20足和3足存在影像学骨吸收；除1足严重感染使用骨水泥旷置二期植骨外，余88足均一期骨愈合，且骨愈合面积均>80%。患者均获随访，随访时间24～82个月，平均50.2个月。末次随访时，患者Maryland评分、VAS评分、SF-12量表心理评分及生理评分以及TAS、TC、TLS、TCD、TT、TMM、HAA和Takakura分期均较术前显著改善（P<0.05）。术后发生临床失败13足、功能失败15足、影像学失败23足。单因素分析示，肥胖、TT>10° 和Takakura Ⅲb期是临床失败的影响因素，HAA≥15°、Takakura Ⅲb期是功能失败的影响因素，TT>10° 是影像学失败的影响因素，差异均有统计学意义（P<0.05）；进一步行logistic回归分析示，TT>10°、HAA≥15°、TT>10° 分别是临床失败、功能失败、影像学失败的危险因素（P<0.05）。

结论 

SMOT 治疗内翻型踝关节炎中远期疗效肯定，然而对于肥胖、后足内翻严重、距骨倾斜严重以及Takakura Ⅲb期患者应谨慎使用。

正文

骨关节炎（osteoarthritis，OA）的发生常与关节表面压力不均匀与软骨退行性变密切相关，踝关节作为下肢负重主要关节，慢性踝关节外侧不稳常使得内侧应力集中，进而导致内翻型踝关节炎改变[1]。近年来，踝上截骨术（supramalleolar osteotomy，SMOT）已成为治疗非对称性中期甚至终末期踝关节炎的一种有效方法[2-5]。临床和生物力学研究表明，SMOT可以重新调整负重轴，恢复胫距关节一致性，降低内侧穹隆部的接触压力，甚至可以在影像学上逆转踝关节炎的阶段，避免患者接受牺牲关节手术或至少推迟手术时间。

然而，该手术适应证仍然存在争议。对于部分改良Takakura分期[6-7]3B期以及距骨倾斜角（talar tilt，TT）增大的患者，围术期规划目前尚无共识，部分结果并不令人满意。根据相关报道及我们既往研究[4-5，8-10]，SMOT在大多数情况下都能取得较好结果。现通过回顾分析西安交通大学附属红会医院足踝外科诊疗中心2016年1月—2020年12月采用SMOT治疗的内翻型踝关节炎患者临床资料，评价其中远期临床功能和影像学结果，探讨该术式的有效性及危险因素。报告如下。

1、临 床 资 料

1.1、一般资料

纳入标准：① 年龄≥18岁；② 胫骨远端前侧关节面角（tibial articular surface angle，TAS）<84° 和/或TT>4°；③ 使用SMOT联合或不联合其他术式（如腓骨截骨、跟骨截骨、外固定架、踝关节外侧修补/重建术等），但不包括骨软骨损伤需手术治疗者（如骨软骨移植）；④ 保守治疗时间≥6个月，症状无明显改善且逐渐加重，如行走疼痛、日常活动受限；⑤ 首次接受矫形手术；⑥ 随访时间≥24个月，且随访资料完整。排除标准：① 神经肌肉性疾病，患侧下肢功能障碍；② 患足有既往外伤史且导致骨发育异常；③ 踝关节急性或慢性感染；④ 类风湿性关节炎。2016年1月—2020年12月，共82例（89足）内翻型踝关节炎患者符合选择标准纳入研究。

本组男34例38足，女48例51足；年龄43～72岁，平均54.3岁。左侧51足，右侧38足；其中7例为双足发病。身体质量指数（body mass index，BMI）为20.43～30.15 kg/m2，平均24.43 kg/m2。术前TAS为77.6°～88.4°，平均84.4°。改良Takakura分期：Ⅱ期9足，Ⅲa期41足，Ⅲb期39足。32例有吸烟史。

1.2、手术方法

本组均采用胫骨远端内侧开放截骨治疗。取踝关节前内侧切口，逐层显露胫骨远端前内侧骨面，截骨线内侧位于内踝尖近端约5 cm，外侧位于下胫腓联合水平；截骨前先由胫骨近端内侧向远端外侧骨皮质置入1枚克氏针，作为截骨定位。使用摆锯由内上向外下斜形截骨，注意保留外侧骨皮质。根据术前计划，TAS目标为90°～92°，胫骨远端外侧关节面角（tibial lateral surface angle，TLS）为80°～85°，TT为0°～4°，后足力线角（hindfoot alignment angle，HAA）为−5°（外翻5°）～0°。患者术前自行选择采用自体髂骨（18足）或同种异体骨（71足）填充胫骨截骨部位；术中透视确定后使用胫骨远端内侧接骨板固定。如果胫骨踝穴角（tibiocrural angle，TC）较对侧减小超过5°，或距骨复位受限，可以选择在胫骨截骨同一水平行腓骨截骨（本组42足）。如果患者有慢性踝关节不稳或在外侧骨赘清创术后不稳定，则采用改良Brostrom手术（15足）或外侧重建手术（4足）来恢复踝关节稳定性。术中透视观察TT恢复以及后足是否存在残存内翻畸形，进一步选择内侧外固定架牵开技术与跟骨截骨术。本组11足选择跟骨外侧闭合楔形截骨，并使用2枚空心螺钉固定；39足内侧外固定架牵开，选择于胫骨、距骨、跟骨依次置入骨针，使用延长杆固定，透视确定TT恢复满意后维持固定。

1.3、术后处理

术后第2天开始踝关节、中前足各关节主动和被动锻炼，夜间使用短腿支具固定踝关节于中立位；术后6周允许部分负重，复查X线片示截骨骨性愈合后全负重功能锻炼。联合使用外固定架患者需固定8～10周；外固定架牵开期间禁止负重和踝关节活动；拆除外固定架后开始逐渐负重活动，并加强踝关节活动度训练。

1.4、疗效评价指标

记录手术时间及并发症发生情况。采用Maryland评分、疼痛视觉模拟评分（VAS）、简明健康调查12条量表（SF-12量表）进行临床功能评估。影像学评估包括在踝关节负重正位X线片测量TAS、TT、TC和胫骨内踝角（tibial medial malleolars，TMM）、踝穴距离（tibiocrural distance，TCD），负重侧位X线片测量TLS，Saltzman位X线片测量HAA。

临床失败定义为术后因局部症状需要再次手术者，包括再截骨术（腓骨截骨、跟骨截骨）、关节融合术和人工踝关节置换术，但不包括富血小板血浆/透明质酸等关节腔注射、无症状拆除内固定物的患者。功能失败定义为末次随访时Maryland评分<75分（评价为可、差者）或VAS评分>6分（重度疼痛者）。影像学失败定义为末次随访时TT>4°，HAA>0°（内翻），下胫腓联合增宽>4 mm，距腓关节炎发生，Takakura分期未改善或加重。

通过复习既往高质量文献报道[1-3，12，14]以及本研究前期对临床数据预分析，选择分析以下指标是否是临床失败、功能失败以及影像学失败的危险因素：性别、年龄（≥55岁）、侧别、超重（BMI≥24 kg/m2[11]）、肥胖（BMI≥28 kg/m2[11]）、Maryland评分（≥50分）、VAS评分（>6分）、HAA（≥15°）、TT（>10°）、术前Takakura分期（Ⅲa期和Ⅲb期）。

1.5、统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料行正态性检验均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；计数资料手术前后比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，等级资料手术前后比较采用秩和检验。采用单因素分析上述指标是否是临床失败、功能失败、影像学失败的影响因素，进一步采用logistic回归进行多因素分析，筛选危险因素。检验水准α=0.05。

2、结果

本组手术时间45～88 min，平均62.2 min。术中未发现骨折及神经、血管损伤等并发症。术后7足出现内侧切口愈合不良，其中1足因严重感染于术后4个月行皮瓣转移手术，余均经局部换药与口服或静脉注射抗生素治疗后愈合。39足联合使用外固定架者，拆除外固定架时间为8～10周，平均8.5周；其中6足出现9处针道感染，均采用局部换药与口服或静脉注射抗生素治疗后治愈，未提前拆除外固定架。同种异体骨和自体骨植骨患者中分别有20足和3足存在影像学骨吸收。除1足严重感染使用骨水泥旷置二期植骨外，余88足均一期骨愈合，且骨愈合面积均>80%。

本组患者均获随访，随访时间24～82个月，平均50.2个月。末次随访时，患者Maryland评分、VAS评分、SF-12量表心理评分及生理评分以及TAS、TC、TLS、TCD、TT、TMM、HAA和Takakura分期均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1，图1、2。

图 1患者，男，52岁，右踝关节内翻型OA（Takakura Ⅲb期），行SMOT联合腓骨截骨术手术前后负重正侧位、 Saltzman位X线片　a～c. 术前；d～f. 术后19个月TT、 HAA均出现影像学失败

图 2  患者，女，64岁，右踝关节内翻型OA（Takakura Ⅲa 期），行SMOT联合腓骨截骨辅助内侧外固定架牵开 a. 术前踝关节负重正位X线片；b、c. 术前Slatzman位X 线片及外观示后足明显内翻；d. 术后即刻正位X线片；e～h. 术后32 个月踝关节负重正侧位、Slatzman位X线片及外观示后足力线恢复，Takakura分期改善至Ⅰ期

联合使用外固定架患者中6足TT未矫正至正常（≤4°），联合外侧修补/重建术患者中2足TT未矫正至正常，未行进一步处理。1足严重感染患者在取出旷置骨水泥并植骨后，最终踝关节功能无受限，OA症状较前显著改善。本组发生临床失败13足，其中7足因疼痛和功能障碍最终行踝关节融合术，4足因距腓关节炎/下胫腓联合增宽行腓骨截骨术后症状改善，1足因后足内翻行跟骨截骨，1足因距下关节失代偿而出现OA最终行距下融合；7足因踝关节背伸活动受限，取出内固定物同时行关节清理。功能失败15足，均因局部症状导致疼痛，其中6足同时为临床失败患者。影像学失败23足，其中TT>10° 5足，HAA≥15° 2足，下胫腓联合增宽2足，发生距腓关节炎2足，Takakura分期未改善或加重21足。

单因素分析示，肥胖、TT>10°和Takakura Ⅲb期是临床失败的影响因素，HAA≥15°、Takakura Ⅲb期是功能失败的影响因素，TT>10° 是影像学失败的影响因素，差异均有统计学意义（P<0.05）；进一步行logistic回归分析示，TT>10°、HAA≥15°、TT>10° 分别是临床失败、功能失败、影像学失败的危险因素（P<0.05）。见表2～7。

3、讨论

目前，针对SMOT治疗内翻型踝关节炎的中远期随访报道较少，且并未针对可能影响预后的因素进行分析。本研究针对手术治疗内翻型踝关节炎进行回顾性研究，发现无论是单纯行SMOT或联合其他手术，仍存在一定失败率和再手术率。分别针对临床失败、影像学失败和功能失败进行分析后发现，与既往研究结果一致，TT、术前Takakura Ⅲb期与肥胖仍是治疗失败的影响因素；本研究还发现术前HAA≥15° 也是导致失败的危险因素之一。

既往一项大样本研究报道SMOT治疗内翻型踝关节炎存在较高翻修率（26.3%）[12]。其中，术前Takakura Ⅲb期患者失败率高于其他分期。本研究中，最终7足因功能失败而行踝关节融合术的患者，术前均为Takakura Ⅲb期，该分期作为一项重要的危险因素目前已达成共识。此外，既往研究认为年龄也是一项导致治疗失败的危险因素[7]，而本研究结果显示年龄与治疗失败无显著相关，分析可能是因为本组患者首次手术时年龄偏小，且术者在拟定手术方案时对手术技术熟悉程度及规划均已进行优化，因此临床疗效也优于早期研究。除了Takakura Ⅲb期，TT过大也是一项导致治疗失败的影响因素。既往研究提出术前TT>7.3° 是一项可以预测术后结果的指标[13]，然而该研究纳入样本量较小，其他类似研究[14]也未提供术前畸形对影像学和临床结果影响的分析。对于术前过大的TT（尤其TT>10° 时），早期研究常因无法矫正或矫正不满意而将其作为一项危险因素[14]；但在我们既往研究中发现，可使用内侧外固定架牵开技术对其进行矫正，且临床结果满意[8]。本研究中在临床失败与影像学失败中，TT>10° 仍是一项危险因素，可能与部分纳入患者为早期患者，尚未开展内侧外固定架牵开技术有关。

SMOT失败率较高的另一原因可能是SMOT术后导致后足力线位移不足。非对称性踝关节炎患者通常表现为踝关节水平的畸形和症状[15-16]。由于矫形通常是在踝上进行，所以下压截骨远端会同时带动后足平移，部分患者踝上内翻时距下关节为匹配状态，而另一部分患者术前存在距下关节内翻，踝上矫形往往不足以彻底改变后足力线，此时联合跟骨截骨或距下关节融合则可以起到辅助矫正作用。本研究结果显示，功能失败分析显示HAA≥15° 与失败率成正相关，这也许是HAA作为导致失败的影响因素的一项临床支撑；但该结果在影像学失败中并未发现，可能与随访时间不足有关。

本研究影像学失败率高达25.8%（23/89），主要原因是对影像学失败的定义更宽泛，纳入标准更广。而临床失败率为14.6%（13/89），除7足最终行踝关节融合外，余6足再手术后至末次随访时并未行进一步治疗，说明SMOT联合相关术式治疗内翻型踝关节炎的临床有效性为92.1%（82/89），与既往研究报道结果相似[15-18]。SOMT作为一项安全且有效的治疗方法，对于矫正骨性畸形、改善下肢力线，即使最终失败，对后期行终极手术也是有利的。

本研究局限性包括：① 对于内翻型踝关节炎，踝上的力线矫正为主要手术，而 SMOT 常需要联合多种手术来进一步强化矫正力度，但目前关于这些术式对临床和影像学结果的影响尚不清楚。② 对于双下肢全长位的术前评估（如膝关节或髋关节可能的畸形），本研究未作分析，若同时合并此类畸形可能会对预后产生影响，还需要更大样本、更全面评估以及前瞻性研究设计进一步充实研究内容。

综上述，SMOT可以有效改善早中期踝关节炎患者功能，延缓牺牲关节的手术时间。然而对于肥胖、TT>10°、HAA≥15° 患者，该术式存在较高失败风险，应谨慎选择；对于终末期踝关节炎，尤其是Takakura Ⅲb期患者应进行充分术前评估。

通信作者

赵宏谋，西安市红会医院足踝外科诊疗中心党支部书记，创伤与退变病区主任，博士后，硕士生导师；美国宾夕法尼亚大学、梅西医学中心访问学者。任中华医学会足踝外科学组青年副主任委员、中国医师协会足踝专业委员会青年副主任委员、白求恩公益基金会足踝外科专委会常务委员兼秘书长、SICOT中国足踝专业委员会常务委员兼秘书长、中国康复医学会足踝外科学组常务委员、中国人体健康科技促进会糖尿病足专委会常务委员、中国医师协会骨科教育学院足踝外科专业委员、AOFAS国际会员等。《中华创伤骨科杂志》、《中国修复重建外科杂志》、《足踝外科电子杂志》编委/特约编委。以第一/通讯作者发表学术论文72篇，其中SCI收录31篇，主译/副主译专著3部；主持国家自然科学基金、国家博士后基金等12项；获陕西省科技进步二等奖1项，西安菁英创新人才，西安市地方级领军人才，第七届西安青年科技人才奖。

第一作者

梁景棋，西安市红会医院足踝外科主治医师，外科学硕士。亚太足踝外科医师协会中国区委员，中国糖尿病足联盟青年会员。以第一作者发表学术论文14篇，其中SCI收录5篇；获陕西省科技进步二等奖1项；主持市级课题1项，参与省市各级重点课题项目5项；参编/参译6部学术专著；获得国家专利2项；3次获得省级学术会议优秀论文。

参考文献：略