CTP---CT灌注在缺血性卒中的应用

No single imaging modality can qualify a patient for stroke intervention.没有一种单一的成像方式可以使患者有资格接受卒中干预。间困难群众基本生活。

1、为什么需要CT灌注？希望这将在第一部分变得清晰。

2、讨论基本的血液动力学特性，（CBV、CBF、MTT、Tmax）

3、回顾经过充分验证的 CT 灌注临床应用，

4、讨论一些注意事项和局限性，

5、并总结该成像工具的一些其他用途，

6、总结！

1、为什么需要CT灌注？希望这将在第一部分变得清晰。

2015 年，多项高质量试验将血栓切除术确定为大血管闭塞引起的急性缺血性卒中的新标准治疗方法。这些试验评估了标准窗口内的血管内治疗。（卒中发生后 0-6 小时）

HERMES 合作汇集了这些主要试验的数据，并分析了从症状出现到干预开始的时间如何影响结果。对大血管闭塞患者进行干预所需的时间越长，获得有利结果的机会就越低。卒中发作约 7 小时后，血管内治疗的益处就会消失，老生常谈 Time is still brain!

在急性卒中干预方面，时间仍然很重要。但有些患者仍然可以从超出常规时间窗的干预中受益。假设场景：比如说现在有 3名左侧大脑中动脉闭塞患者。在闭塞时，供应的大脑灌注不足。整个MCA流域是缺血状态。这种灌注不足的大脑会随着时间的推移转变为永久性梗塞。在闭塞后 6 小时，在第一个患者中，整个 MCA 区域可能已经发展为缺血核心。在第二名患者中，只有一半的 MCA 区域发展为不可逆的缺血。第三个病人仍然很好，有一个非常小的缺血核心。到闭塞开始后 12 小时，患者 2 可能看起来像患者1 完全 MCA 卒中。但即使在 24 小时后，第三名患者的大脑可能仍有很多未坏死脑组织，这是可能仍然受益于再灌注的患者。

顺便说一句，卒中进展到缺血核心的速度变化很大，取决于初始梗死灶大小、侧枝循环、年龄、（以及其他因素）

举一个具体的例子：一名患有多种血管危险因素的 46 岁男性因左侧 MCA 闭塞就诊。距最后正常时间为 1.5 小时。右侧偏瘫、左侧凝视偏斜、右侧视野缺损、严重失语。NIHSS 卒中量表得分为14。HERMES 数据告诉我们，在标准血栓切除术窗口可能存在大量存活的大脑组织。

我们可以使用非增强CT对患者进行评估，来选择患者 进行干预。为了系统地评估缺血核心，让我们应用 ASPECTS（Alberta Stroke Program Early CT Score），该比例将 MCA 区域分为 10 个部分：尾状核头部、内囊、豆状核、岛叶和 6 个皮质部分。每个低密度段减去一个分。例如，完全深部 MCA 卒中的患者将减去 4 分，    而皮质MCA 区的低密度可再减去多达 6 分。

那么这个病人的分数是多少？   ASPECTS10分

那么现在我们有一位 67 岁的男性，他有多种血管危险因素，与上一例一样，表现为左侧 MCA 闭塞，本例患者为醒后卒中，最后正常时间为11h，他有完全的 MCA 综合征，NIH 卒中量表评分为 20。

此病例的 ASPECTS 是什么？左侧尾状核头部、内囊、豆状核均有低密度影。ASPECTS 是 7。

在大型多中心回顾性卒中血栓切除术和动脉瘤登记（Stroke Thrombectomy and Aneurysm Registry）（STAR 登记）该登记由超过 2000 名在扩展窗口中出现颈内动脉或 M1 闭塞的患者组成，ASPECTS 评分为 2 至 5 分的患者。据推测最高为 80 %MCA区域受损，如果接受机械血栓切除术，90 天时 MCA区域的 （功能独立的机会高 4 倍）。

这虽然是个回顾性研究，但ASPECT评分低的患者预后却不错？显然，我们需要一种更可靠的成像方式。

MRI显然是金标准。弥散加权成像 (DWI)异常反映了实际的脑缺血区域，但但是 MRI 很慢而且很麻烦。

相比来说CTP更为方便快捷，并且只需要几分钟。

这是刚刚讨论过的患者的 CT 灌注。自动算法计算缺血核心和半影并对其进行颜色编码。核心梗死是粉红色的，缺血区域是绿色的，两者之间存在巨大的不匹配。不匹配区域就是Mismatch！

2、讨论基本的血液动力学特性，（CBV、CBF、MTT、Tmax）

接下来讨论CTP的常用参数，来解释上述Mismatch是怎么样计算的

第一列是基线 CT 图像，后面是四个有用的参数：

1、rCBV（脑血体积）  定义为100 克脑组织中流动的血液量，这是一种间接测量血流和自动调节的方法——可以流入到脑组织的血液量。

2、MTT（平均通过时间）是血液从颅内动脉通过毛细血管传输到静脉所需的平均时间（4 到 5 秒被认为是正常的）

3、rCBF（脑血流量）是每分钟的脑血容量  （在 100 克脑组织中）。CBF基本上是CBV除以MTT（输送该体积所需的时间）  （CBV/MTT）

CBF预测核心梗死比CBV更准确。CBV 和 CBF 前面有一个字母“r”，表示“相对”

CT 灌注实际上并不测量绝对体积或流量。相反，血流量和血容量表示为假定健康脑组织的百分比。因此，在每位患者中，可以将一个半球的缺血性病变与另一半球的健康组织进行比较。

4、Tmax（即达到最大值的时间）表示从扫描开始到造影剂最大强度到达大脑的时间。Tmax 的延迟与缺血半暗带相关。

如果您喜欢图表，那么我们把上述四个指标用图表来表示，如果您绘制注射对比剂的密度（或亮度）与时间的关系，您将得到这样的图表。Tmax 是造影剂在颅内达到峰值的时间点。MTT是造影剂在颅内血管内停留的平均时间。CBV是曲线下的面积。CBF和血流到达脑组织的速度有关，也就是上升的斜率。

那么当脑血管急性闭塞时，就会变成下图形式

在早期大血管闭塞的患者中，血液到达脑组织的时间有所延迟（血流走小巷或侧支路而不是主干道）但神经元最终仍会获得相同的血容量，至少在缺血开始之前是这样。由于CBF是CBV除以MTT，因此当平均传输时间增加时，脑血流量会减少。

CT 灌注实际上并不像 MRI 那样测量绝对血流量或缺血变化。我们使用 CTP 异常作为组织低灌注的替代标志。当我们谈论 CTP 的陷阱和局限性时，这将变得很重要。

回到图像列。注意色标， 较低的值是蓝色的，中间值是绿黄色的，高值是红色的。

让我们来看看左MCA 闭塞的患者哪个参数异常最明显？Tmax 明显延迟（颜色更黄红色）Tmax 非常擅长识别缺血半暗带，因为它揭示了延迟区域和正常组织之间的高对比度。Tmax 不像脑血容量那样随组织类型而变化（灰质和白质接受不同的血容量），这种均匀性在正常大脑中产生平坦的对比度。因此，即使 Tmax 延迟的小区域或细微区域也非常明显。平均通过时间也如预期的那样增加。皮质下左 MCA 区域（患者左侧颜色较蓝）的脑血容量减少，代表核心梗死组织。由于脑血流量是脑血容量除以平均通过时间，因此脑血流量也会减少。

为了获得更一致和客观的结果，这些灌注图通常会受到某种形式的阈值处理。我们不想一下子看到所有的东西。只看重要的部分。这就是我们最终得到这张最终图像的方式。

左侧是脑血流量低于正常值 30% 的区域体积。（CBF 低于 30% 的临界值在临床试验中得到广泛验证。）

右边是延迟超过6秒的Tmax区域。该指标对没有再灌注的患者的最终梗死提供了合理的估计。所以 Tmax 被用作缺血半暗带的替代物。从缺血半暗带 (110 mL) 中减去该患者的缺血核心体积(13 mL)，我们得出最终不匹配体积 97 mL。

缺血核心区域和半暗带之间的差异也可以表示为比率。换句话说，我们的患者的缺血区域是核心梗死的 8.5 倍。

3、回顾经过充分验证的 CT 灌注临床应用

有三个具有里程碑式的临床研究：DEFUSE3、EXTEND、DAWN

DEFUSE 3 表明，缺血核心最大为 70cc（约占 MCA 区域的三分之一到二分之一）且缺血区域至少为核心梗死的 1.8 倍；核心梗死和缺血区域的体积差至少 15ccs时，患者在血栓切除术中效果更好。

EXTEND 试验将静脉TPA 的时间窗延长至 9 小时。该试验选择了核心大小与 DEFUSE 3 相似的患者，但允许较小的核心梗死与缺血组织体积不匹配至少 1.2 倍（或至少 10cc 绝对差异）。EXTEND 试验不需要大血管闭塞。

DAWN 试验的纳入标准最为复杂。由于完全卒中的大小可以说是临床结果最重要的预测指标之一，因此该试验的重点是选择一组具有较小缺血核心和较严重临床缺陷的患者，没有缺血半暗带要求。临床缺陷就被用作潜在可逆性缺血的替代指标。1、对于非常年长的人（超过 80 岁），核心梗死较小（最多 20 cc）和中度至重度临床症状（NIH 卒中量表评分至少为 10）的患者提供干预。   2、对于 80 岁以下的患者，中度缺陷（NIH 卒中量表评分为 10-19）允许最多 30 cc 的核心梗死，3、如果临床症状严重（NIHSS 评分为 至少 20 ），核心梗死体积小于50cc。

开放性DEFUSE 3试验纳入MCA近端或ICA闭塞所致缺血性脑卒中的患者，最后知晓状况良好是在6-16小时前。根据DWI或CT灌注成像自动化软件评估，试验要求患者具有目标灌注不匹配，特征为梗死体积<70mL，且缺血组织体积与梗死体积之比≥1.8。该试验将182例患者随机分至取栓联合标准治疗组或单用标准治疗组后，因证实取栓治疗有效而提前终止。试验中约半数患者存在“醒后”脑卒中。取栓治疗采用支架取栓装置或抽吸导管。90日时，血管内治疗组实现功能独立(mRS评分为0-2分)的患者比例高于单用药物治疗组(45% vs 17%，差值为28%)，因此额外使1例患者实现功能独立的NNT为3.6。血管内治疗组的死亡率也趋于更低(14% vs 26%)。两组症状性颅内出血发生率(7%和4%)和严重不良事件发生率(43%和53%)差异无统计学意义。

开放性DAWN试验纳入206例急性缺血性脑卒中成人患者，最后知晓正常是在6-24小时前，所有脑卒中均由ICA颅内段或MCA近端闭塞所致，并且临床上神经功能障碍严重程度与梗死体积不匹配，神经功能障碍严重程度采用NIHSS评估(基线中位评分为17分)，梗死体积采用DWI或CT灌注成像自动化软件分析测定(中位体积约为8mL)。该试验中约55%的患者存在“醒后”脑卒中，即最后知晓状况良好是在睡觉前，而首次发现脑卒中症状是在睡醒后。试验将患者随机分至取栓联合标准治疗组或单用标准治疗组(对照组)。因首次期中分析显示联合治疗有效，该试验提前终止。观察结果如下： •90日时，取栓组实现功能独立(即mRS评分为0-2分)的患者比例高于对照组(49% vs 13%，校正差值为33%，95%CI 24%-44%)。额外使1例患者实现功能独立的NNT为3。取栓组的其他所有疗效结局指标也更有利。 •取栓组与对照组的症状性颅内出血发生率(6%和3%)和90日死亡率(19%和18%)差异无统计学意义。

EXTEND 专注于静脉内 TPA，将窗口从最后一次已知正常的4.5小时扩大到 9 小时，在本研究中，如果患者醒来时出现卒中症状，则卒中发作被定义为睡眠的中点。（如果患者在晚上 11 点入睡并在上午 9 点醒来并出现中风症状，那么就 EXTEND 试验而言，卒中将在 5 小时前发作）。

EXTEND 患者人群的年龄与 DEFUSE 3 和 DAWN 人群相似，但卒中症状较轻（NIHSS评分中位数为 12）。大多数卒中是无人目击的，大多数患者是由 CTP 选择的，缺血核心很小。中位缺血区为 74cc。Mismatch比值接近15，远超预设比率 1.2。此外，大血管闭塞不是EXTEND 的要求，但近 70% 的患者最终出现闭塞。

回归病例，男，67岁，最后正常时间为11小时前，症状为完全性失语症、右侧偏盲、左侧凝视偏差和右侧偏瘫。NIHSS 评分为 20。左侧 M1 闭塞经 CTA 证实。你们会提供血栓切除术吗？

YES，让我们根据DEFUSE3标准，缺血核心梗死13cc，（＜70），Mismatch ration  8.5，（＞1.8）

另一个案例，一名 74 岁的男性患有心房颤动但未接受抗凝治疗。

他距离睡眠中点开始 7 小时（从最后一次已知时间开始 11 小时）右侧A2闭塞，存在感觉运动缺陷、言语缺乏和构音障碍。NIHSS量表评分为 11。您会提供再灌注治疗吗？

我们可以在这里应用 EXTEND 标准。Mismatch＞1.2，缺血核心<70cc，可考虑静脉TPA。

技术上 DEFUSE 3 标准也适用于此，但病变距离太远无法进行血栓切除术（至少根据我们目前的证据）。

再一个案例，94 岁女性，患有心房颤动，距最后正常时间12h，

急性左侧 M1 闭塞导致脑病、左侧凝视偏斜、右侧偏瘫、右侧视野缺损和完全失语。NIHSS18分。对于这个患者需要再灌注治疗吗？

 Mismatch≥1.8，但是核心梗死大于70cc， 对该患者进行血栓切除术的风险/收益概况可能不利。

48岁男性，血脂异常，最后正常时间6.5h，他入睡并醒来时出现严重缺陷，包括定向障碍、右眼注视异常、左侧感觉运动缺陷、构音障碍和忽视。NIHSS评分为 19。确认右侧 M1 闭塞。您会提供再灌注治疗吗？

YESE，患者符合DEFUESS3标准

说到缺血区域，我们能否预测这个缺血区域是否即将转化为缺血核心？这种梗塞发展的可能性有多大？为此我们需要讨论不同的 Tmax 阈值。Tmax 超过 6 秒（绿色）是我们通常定义缺血区域的方式。Tmax 超过 10 秒（红色）估计组织有直接梗塞风险。

将这两个延迟阈值定义的体积相除，即可得出低灌注指数（也称为低灌注强度比或 HIR）。DEFUSE 3 队列中超过 0.34 的低灌注指数预示着前 24 小时内侧支血流不良和梗死灶显着增长

相比之下，4-6 秒的延迟足够轻微，组织不太可能发生梗塞。

这个多阈值地图上的颜色对应于原始图像列上的颜色，没有应用任何阈值。

根据上述解释，那么根据这些 Tmax 多阈值图，这两名左 MCA 闭塞患者中哪一个更有可能经历缺血性核心生长？

答案是右侧的图像，他的左侧MCA完全闭塞，需要减压偏侧骨瓣切除术来治疗恶性脑水肿。

4、讨论一些注意事项和局限性

我希望现在您已经意识到 CT 灌注非常有用。但就像任何工具一样，它并非没有限制。我们根据对缺血核心和整个缺血区域的估计来确定是否干预。但是，如果这些估计不准确怎么办？在某些情况下，CTP 会让我们误入歧途吗？让我们以缺血性核心为例。脑血流测量可能低估或高估缺血核心梗死区域。

先说低估核心梗死区域。请记住，CTP 图实际上并不能识别梗塞组织，它识别出可以预测梗塞组织的低血流区域。但是，大血管闭塞患者的脑血流量会随时间发生变化。想象一位患有急性左侧大脑中动脉闭塞的假想患者。此处将脑血流量显示为时间的函数，这是广为接受的CBF 小于 30% 的阈值。

卒中发作后 2 小时，脑血流量显着下降（低于正常值的 30%）。平扫头部 CT 仍然正常，CBF 图显示核心梗塞（粉红色）。正如预期的那样，Tmax 图显示出相当大的缺血区域。

到 8 小时时，，低密度现在可能在 CT 上可见，对应于 CBF 地图上较大的核心梗死。

但在 24 小时时间窗口的极端，软脑膜侧支可能已经形成，脑血流量可能略有改善，略高于 30% 的阈值。因此，核心梗死从 CBF 图中“消失”，而 Tmax 仍然显示左侧 MCA 区域的血流显着延迟。在这种情况下，侧枝循环来的“too little, too late.”血流更好也没用了，组织已经受到不可逆转的伤害。在这种情况下，平扫头部 CT（或扩散加权成像 MRI）才能显示真正的缺血核心。

因此，对于卒中发作时间未知的患者，CT 灌注必须与平扫头颅CT 和临床病史一起解读。一些软件包通过在 CBF 图上叠加 CT 低密度使这更容易。此处，蓝色区域是 5-12 亨斯菲尔德单位的低密度阈值，这是典型的急性梗死。在越接近24 小时窗口的极限。有些人甚至提倡依靠黄金标准 MRI，而不是非造影头颅 CT 或 CT 灌注。

另一个实用点是 CT 灌注图非常依赖时间！它们仅反映扫描完成时的血液动力学。因此，如果 CTP在初级卒中中心进行，并且在患者到达时将患者转移到具有血栓切除术能力的中心，则初始 CTP 可能不再有效，尤其是在转移延迟明显的情况下。因此，您可能需要重复成像。

此外，当完成取栓术后，脑血流改善，缺血核心从 CTP 中消失，因为不可逆损伤区域现在有血流。但在这种情况下，缺血区域也会消失，因此，当通过血栓切除术恢复再灌注或募集软脑膜侧枝后，核心可能被低估。

高估核心梗死区域可以说是一个更大的问题，因为大核心可能会将患者排除在干预之外。当大血管阻塞时，该血管区域的脑血流量会很快下降到正常值的 30% 以下，但是，灌注不足并不一定会转化为组织缺血。如果它不会持续很长时间就不会。如果患者在卒中发作后足够早就诊，并且再灌注很快完成，CTP 上看到的核心梗死就会消失。在黄金时段就诊的患者尤其如此。

在 DAWN 和 DEFUSE 3 试验中，CTP 是在距离最后正常时间6 小时或超过 6 小时时进行的，因此没有患者在黄金时段内接受扫描？

这些试验允许卒中发作不明的患者参加，假设一名患者在醒来时出现症状（最后一次已知是在9h前）该患者来到急诊室并进行了以下扫描。

大核心，大缺血区域，没有不匹配。患者不能进行介入取栓？Right？

这样的情况怎么办，——严重的低灌注但没有缺血。

非增强头部 CT 提供了线索。头部 CT 正常，表明患者可能处于早期时间窗内。该患者因右颈内动脉末端闭塞而接受了血栓切除术，与 CTP 相反，第3 天的随访 CT 显示没有大的完全性梗死。在这种情况下，缺血核心被高估了——所谓的“幽灵”核心梗死，它并不真正存在。

症状发作到成像以及从成像到再灌注之间的时间越短，缺血核心高估的可能性就越高。值得庆幸的是，这样的情况很少见（回顾性队列中六分之一的患者）。

如果您认为您在这个非常早的时间窗口内与患者打交道，您可以考虑更严格的 CBF 阈值，低于 20%。低于 20% 和公认的低于 30% 的脑血流量阈值之间的体积差异可能相当大。

让我们来回顾一下，如果 CT 灌注在卒中发生方面过早进行，CBF 可能会高估核心梗死。如果 CT 灌注相对于卒中发作较晚或再灌注后进行，CBF 可能会低估核心。

现在让我们讨论高估缺血区域的情况。

从一个病例讲起，男性，63岁，患有多种血管危险因素（包括心房颤动），他因冠状动脉旁路移植手术而停止抗凝治疗，他今天早些时候接受了该手术，没有出现任何并发症。停止镇静后护士注意到明显的表达性失语、轻度右侧偏瘫和构音障碍。NIH 中风量表得分为 7。最后正常时间是在11 小时前（术前），

头部CT平扫正常。没有缺血核心区域，左侧 ACA 和 MCA 区域的 Tmax 延迟超过 6 秒。总Mismatch为 115 cc。这是一个完美的干预患者？

但是头部的 CTA 显示保留的颅内血流，两侧之间有一些不对称，但没有任何闭塞。这是怎么回事？

到源图片！左半球的 Tmax 明显增加，平均通过时间几乎没有增加，并且脑血流量和脑血容量在两个半球之间基本上是对称的。

Tmax，造影剂到达脑组织所需的最长时间，对流动延迟很敏感。例如，如果颈内动脉长期严重狭窄或闭塞，Tmax 将会增加，但长期闭塞的颈动脉通常处于代偿良好的状态。MTT可能会略有增加或正常，更重要的是，脑血容量会正常，大脑半球正在获得足够的血液，即使它被延迟了，可能是因为它是通过侧枝到达的。

灌注软件包还提供了脑血容量的多阈值图。在本例的患者中，无论应用什么阈值，脑血容量似乎都保持不变。CBV 测量血管化组织的相对体积（与未受影响的一侧相比）该参数通常不关心该组织接收该血流需要多长时间，只要该血流最终到达即可。

高 CBV 预示着良好的侧支循环，而低 CBV 预示着梗塞核心。正如之前所说，CBF 似乎在估算核心梗死方面表现更好。（这就是为什么依赖 CBF 而不是 CBV）。所以，脑血容量不是时间依赖性的，Tmax 是时间依赖性的，如果源图显示延迟的 Tmax 而CBV 保留，则您可能正在处理慢性颈动脉高度狭窄或闭塞，这可以通过侧枝很好地代偿。正是在这种情况下，Tmax 可能高估了缺血区域。

本例患者颈内动脉起始处慢性重度狭窄

由于患者严重的致残缺陷，该病灶被紧急植入支架。这是个体化医学，没有高质量的证据支持这样的事情。当然不是每个有这种病症的人都应该接受急性支架植入术。

一位 62 岁的男性，有多种血管危险因素，他注意到早餐时说话含糊不清（这是他醒来后第一次说话）。最后正常时间13小时前。他表现出构音障碍、轻度左侧面部鼻唇沟变浅和左臂漂移。NIHSS量表评分为 3。右侧颈 ICA 完全闭塞但颅内血流得以保留。

小核心梗死，大缺血半暗带！Mismatch Ratio 接近14.

但现在你知道最好不要上当受骗。“显示源图像！

Tmax 明显延迟（不足为奇），平均通过时间甚至有一些延迟，但是脑血容量看起来在两个半球之间是对称的。CBV 似乎没有降低到足以满足任何可接受的阈值。

由于症状较轻，该患者接受了高血压药物治疗。患者的临床症状得到改善，并且在重复 CT 灌注时，缺血区域从152mL 减少到仅 32mL。

让我们来复习。如果 CT 灌注相对于卒中发作过早进行，CBF 可能会高估核心。如果 CT 灌注相对于中风发作较晚或再灌注后进行，CBF 可能会低估核心。

Tmax 与时间延迟相关，可能会高估慢性高度狭窄或颈动脉闭塞患者的半暗带。

为了生成灌注图，该软件需要识别通过正常血管进出大脑的血液。在这项研究中，算法选择右 MCA作为动脉输入功能，直窦作为静脉输出功能。当造影剂团流过动脉，然后通过静脉窦离开大脑时，亮度变化随时间变化。首先，动脉输入函数需要足够亮，并且通常超过150 亨斯菲尔德单位的超密度该软件还跟踪左右和旋转运动。因此，几乎没有运动，正确选择动脉和静脉，动脉输入功能适当明亮。

如果患者在扫描过程中移动和翻滚，导致动脉输入功能不足。选择血管错误的问题也不时出现。算法专注于骨骼，忽略了动脉。值得庆幸的是，图像可以通过正确的容器选择进行重新处理。

缺血区域测量被过度调用的最常见位置是头骨底部和眼眶。即使是微小的运动和部分体积的骨骼也会产生这种人为的“延迟”Tmax。请记住，该算法在计算受损灌注总量时包括这些区域。因此，虽然这些伪影很容易被发现，但实际上很难从最终体积中减去它们。

5、并总结该成像工具的一些其他用途

中型血管闭塞的应用

62岁的男性因心力衰竭进行了除颤器治疗，后突然倒下，没有意识丧失，他在黄金时段（症状出现后 50 分钟）内到达急诊室。他被注意到有左侧感觉运动缺陷和轻度左侧忽视（NIH 中风量表评分为 5）。这是他的头部 CTA，轴向最大强度投影。

CT 灌注超过6秒的Tmax范围与右下M2分区相当，存在较大的不匹配。在矢状面重建 CTA最终使我们能够看到正确的 M2 闭塞。这名患者在一家外部医院接受了 TPA治疗，症状改善到基线水平，没有行血栓切除术。

但这里的要点是 CTP 有助于识别中等血管闭塞，即使在经验丰富的卒中中心，仅使用 CTA 也会遗漏三分之一的远端血管闭塞。CTA 的完成非常耗时，

当 CT 灌注在这些病例中可用时，CTA的判读识别更快，因此，CTP 可能有助于识别中等血管闭塞。

后循环卒中的应用

后循环卒中大多数患者出现非特异性症状，如头晕、构音障碍和脑病。不到 5% 的人具有预测价值最高的体征，如霍纳、交叉感觉障碍、象限盲、动眼神经麻痹和运动障碍。因此，影像学成为诊断的关键。

非增强头颅 CT遗漏了超过三分之二的急性后循环卒中。

添加 CTA 可使灵敏度大致翻倍，灵敏度类似于单独依赖 CTP。

CT、CTA 和 CTP 的结合可以帮助诊断出 10 名后循环卒中患者中的 9 名。

86 岁的女性患有心房颤动服用阿哌沙班时，存在其他血管危险因素。出现新的眩晕、恶心、呕吐和构音障碍——主要是非特异性症状。她连续数天感到身体不适，但在过去两小时内症状加重。到达急诊室后，她的 NIH 卒中量表评分2分，为轻度共济失调 2 分。（因为 NIH 卒中量表实际上是为量化前循环病变而设计的)

基底动脉起源处严重狭窄。两个椎动脉末端实际上都不存在。（像这名患者一样的有症状的大血管动脉粥样硬化疾病是后循环梗死的常见原因）

我们的病人的血管看起来很糟糕，NIHSS 量表得分为 2，这是稳定还是不稳定的情况？尽管接受了药物治疗，我们是否预计她会恶化？她的 CT 灌注显示超过 6 秒的显着 Tmax 区域。

正如预期的那样，她在 48 小时内恶化，出现嗜睡和双腿和左臂无力。她接受了紧急机械血栓切除术和血管成形术。血管非常曲折，无法放置支架。

您可能已经注意到没有缺血性核心区域（CBF 小于 30）。

不要依赖后循环患者的自动 CBF 计算，因为它表现不佳。CBF 低于 30% 阈值对于前循环卒中确实有效。

干预后，基底动脉仍有残余狭窄，但至少椎动脉的 V4 段是开放的。

小心将 CT 灌注应用于后循环卒中。首先，这些患者被排除在 DAWN 和 DEFUSE 3 试验之外，并且后循环干预的灌注标准没有明确定义。（事实上，很少有高质量的证据，表明干预是有效的）

因为后循环卒中如果不进行干预通常会出现不良后果，因此专家们通常倾向于对有症状的患者进行干预，而不是让他们参加试验。

其次，由于颅内人工制品的存在，特异性受到影响，CTP 错误地诊断了这名右侧基底节区卒中患者的后循环灌注异常。

第三个原因是技术原因。并非每个 CT 扫描仪都可以进行全脑（或体积）灌注，有些只获得两个与前循环区域相对应的轴向板——旨在满足 DAWN 和 DEFUSE 标准的协议。

脑病、癫痫发作、低血糖等卒中症状我们可以使用 CT 灌注来评估stroke mimics吗？

这是我们的最后一个例子。63 岁男性，有多种血管危险因素，有远距离肾移植、免疫抑制和颅内诺卡菌脓肿病史（2020 年）通过右侧开颅手术引流，突然出现急性左侧偏瘫、右眼偏斜、左侧偏盲。NIHSS量表得分为 13

血管未见明显异常

CBF无异常

原始图：Tmax 是对称的。MTT 是对称的。但右半球的脑血容量和脑血流量增加，再灌注后有时会出现充血，但这名患者实际上是癫痫发作。

该患者出现急性右侧感觉运动缺陷。患有左侧丘脑囊腔隙性梗死。不幸的是，CT 灌注在识别皮层下腔隙性梗死方面表现不佳。即使 CTP 完全正常患者仍可能卒中。始终结合临床病史和其他影像学检查 来应用CTP。

6、总结！

如果有急性卒中症状的患者在距离最后一次正常时间的 6 小时内就诊，则不需要 CT 灌注进行干预。

但是，如果怀疑发病时间，或者担心中血管闭塞或stroke mimic.，则可以考虑。

如果患者就诊距离最后正常时间超过 6 小时，则需要 CT 灌注等高级成像来确定合适的患者进行干预。

接下来，评估检查质量，验证适当的血管选择、适当的对比，最小的移动。

如果检查伪影过多，请考虑进行 MRI。

如果图像质量好，则在 Tmax 图上寻找血流延迟。如果 Tmax 正常，大或中型血管闭塞的可能性不大。获得更详细的病史和检查，可考虑stroke mimics，并查看 CBF/CBV 源图。

这里的金标准成像是 MRI

超过 6 秒的延迟被用作缺血区域的替代，我们应该检查 CTA是否存在大血管闭塞。如果没有颅内血管闭塞，我们需要通过评估颈动脉来解释血流延迟。

请注意，我们正在谈论前循环的延迟。如果存在颈动脉闭塞，请考虑高估慢性颈动脉闭塞患者的半暗带。

但在你取消干预之前，你需要结合临床检查、非增强头颅 CT，并回顾低灌注率。

低灌注率是超过 6 秒的 Tmax 和超过 10 秒阈值的 Tmax 之间的比率。

它可能会提供大量组织立即面临缺血风险的线索。

如果不存在颈动脉闭塞，请考虑人为结果，尤其是当血流延迟区域靠近颅底或眼眶时。

如果存在近端颅内血管闭塞，则评估缺血核心（脑血流面积小于 30%）。在这里要非常小心，因为核心严重影响血栓切除术的候选资格。

我们首先将 CBF图与非对比头部 CT 进行比较。为了能够信任 CT灌注的核心估计，头部 CT 上必须没有明显的低密度。否则，您可能会遇到一种罕见的情况，软脑膜侧枝募集较晚，脑血流有所改善，但脑组织已经梗死，因此，核心可能被低估了。

缺血核心超过 70cc，通常会增加再灌注出血的风险并使干预不利。

但在我们最终确定该结论之前，我们需要仔细检查非增强头颅 CT。如果 ASPECTS 较低且存在明显的低密度，则 CTP 和非造影头颅 CT 都认为已经发生了大卒中应该避免干预。

如果 ASPECTS 很高（没有明显的低密度）您可能正在处理一种罕见的情况，即在卒中发作很早期，出现的患者中核心被高估，- 甚至可能在黄金时段内，考虑使用更严格的CBF 小于 20% 阈值来更好地估计这种情况下的核心梗死区域。

如果缺血核心最多为 70 cc，则评估缺血区域/核心不匹配。如果存在不匹配，则患者可能适合再灌注治疗。如果不匹配至少为 1.2 倍（或 10 cc），则可以考虑对睡眠中点后 9 小时内发生醒后卒中的患者进行 TPA（EXTEND 试验标准）如果不匹配至少为 1.8 倍（或 15 cc）则可以根据 DEFUSE 3 标准考虑机械血栓切除术。

最后，如果此过程产生不确定、令人困惑的结果，则始终可以使用金标准弥散加权成像 MRI 更准确地评估缺血核心。

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