提高典型临床表现的假性阴茎骨折的临床诊断准确性和治疗

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Agostini, E., Vinci, A., Bardhi, D. et al. Improving clinical diagnostic accuracy and management of False penile fractures characterizing typical clinical presentation: a systematic review and meta-analysis. World J Urol 41, 1785–1791 (2023). 

目的

假性阴茎骨折（FPF）是一种罕见的性急症，其特征是在没有白膜损伤的情况下阴茎钝器损伤，有或没有阴茎背静脉损伤。它们的表现通常与真正的阴茎骨折（TPF）难以区分。这种临床表现的重叠以及对 FPF 知识的缺乏可能导致外科医生经常直接进行手术探查，而无需进一步检查。本研究的目的是定义假性阴茎骨折（FPF）紧急情况的典型表现，识别没有“啪”声、缓慢消肿、阴茎干瘀斑和阴茎偏斜的主要临床症状。

方法

我们根据 Medline、Scopus 和 Cochrane 遵循先验设计的方案进行了系统回顾和荟萃分析，以确定“啪”声消失、缓慢消肿和阴茎偏差的敏感性。

结果

文献检索93篇文章，纳入15篇（73名患者）。所有患者均出现疼痛，其中大多数是在性交期间出现（n  = 57；78%）。37/73（51%）发生消肿，所有患者都描述消肿发生“缓慢”。结果显示，单一记忆项目对FPF诊断具有中高敏感度，敏感度最高的项目是阴茎偏斜（敏感度=0.86）。然而，当存在多个项目时，总体灵敏度会大大增加，接近 100%（95% 置信区间 92-100）。

结论

外科医生可以有意识地在额外检查、保守方法和使用这些指标检测 FPF 的快速干预之间做出决定。我们的研究结果确定了 FPF 诊断具有极好的特异性的症状，为临床医生提供了更有用的决策工具。

假性阴茎骨折 (FPF) 只占泌尿科急症的一小部分，有时其表现与真性阴茎骨折 (TPF) 难以区分。白膜破坏的存在与否决定了这两个实体之间的鉴别诊断。FPF的发病机制通常被认为是阴茎背浅静脉破裂，包皮环切术是由于性交时阴茎皮肤拉伸而导致的诱发因素。性交、操纵、在床上打滚或跌倒是这两种情况最常见的原因。TPF 和 FPF 之间的主要区别在于，后者在某些情况下可以进行保守管理。由于类似的发病机制，患者经常被临床医生误诊为真正的阴茎骨折，并在没有额外影像学检查的情况下接受手术，大多数情况下是为了确诊[5]，评估巴克筋膜和背静脉的完整性[ 6 ]。这导致许多不必要的手术，给接受侵入性手术的患者带来严重不适，并给公共卫生系统带来了本可避免的费用。迄今为止，尚无可靠的数据旨在评估可区分 TPF 和 FPF 的症状和体征的敏感性和特异性，例如疼痛、“噼啪”或“破裂”声、偏差、消肿速度或瘀斑。因此，我们决定系统地回顾 FPF 文献，以评估每种体征和症状的敏感性。零假设 (H0) 是真性和假性阴茎骨折的临床表现没有明显差异。这项研究和统计分析旨在为临床医生决定进一步放射学检查还是立即手术提供证据。希望这能防止患者在假性阴茎骨折的情况下接受不必要的手术。

假性阴茎骨折（FPF）是男科的一种紧急情况，但只有一小部分需要手术，导致不必要或有害的手术[ 24 ]。然而，目前没有强有力的证据来指导临床医生的决策过程。我们的研究确定了 FPF 报告和系列中最常见的体征和症状 [ 3,5,20 ] ：没有“啪”声、消肿缓慢、阴茎偏斜、干瘀斑和无外膜缺陷。

破裂声或折断声通常被认为对于诊断真性阴茎骨折 (TPF) 至关重要，并且表明白膜破裂。根据文献，在 72-84% 的病例中，这种声音与真正的骨折相关，当伴有立即消肿时，这一比例会增加到 92% [ 18 , 25 ]。我们的荟萃分析表明，FPF 中没有爆裂声的敏感性为 82%，与缓慢消肿相结合时可升至 96%。然而，一系列 11 例阴茎折断报告显示，TPF 中折断声的发生率为 55%，引起了人们对该信号可靠性的担忧 [ 26 ]。

FPF 中的消肿总是被描述为“缓慢”，总体敏感性为 81%。相比之下，在 TPF 中，它总是被描述为“快速”，并且有 100% 的患者报告 [ 25 ]。在我们的研究中，由于血液通过完整的皮膜层扩散而导致的阴茎瘀斑的敏感性为 100%。与 TPF 不同的是，TPF 中带有“滚动征”的大血肿被认为是特有的，FPF 常常表现为仅限于轴的瘀斑 [ 27 ]。与 FPF 相关的阴茎瘀斑的不常见形状包括耻骨上区域的矩形瘀斑，伴有远端阴茎皮肤肿胀，表明阴茎背静脉完全横断[16 ]。一小部分 TPF 病例描述了蝶形血肿 [25 ]。

由于作者的报告有限，我们的统计分析中没有包括外膜缺陷。然而，仅 34% 的 TPF 病例报告外衣缺陷[ 25 ]。白膜损伤导致阴茎向损伤对侧偏移，导致茄子畸形[ 28 ]。64% 的 TPF 患者报告有阴茎角度，但 FPF 中也有描述，敏感性为 86%。当与没有折断和消肿相结合时，每种迹象组合的敏感性上升至 97%。

超声波是临床医生的一种额外工具，提供了一种廉价且非侵入性的检查手段。尽管缺乏特征模式，超声可以通过显示完整的白膜、背静脉血栓和/或静脉破裂或扩张的血肿来提高对 FPF 的认识 [ 6 , 14 ]。一些作者建议仅在表现异常的情况下进行超声检查，并监测疑似 FPF 患者的临床稳定性。如果血肿恶化或症状/血液检查恶化，可以考虑手术[ 14,26,29 ] 。

由于观察小海绵体缺陷的局限性以及造影剂渗漏导致阴茎纤维化的风险，使用阴茎海绵体造影进行成像仍然存在争议。此外，它是一种与高辐射暴露相关的侵入性技术，这被认为对年轻患者是有害的[ 26 ]。磁共振成像是评估白膜损伤的黄金标准，但其高成本和长执行时间阻碍了紧急情况下的常规使用[ 26 , 30 ]。

当选择观察等待而不是立即手术时，外科医生可能会担心并发症的风险。虽然 TPF 需要及时管理，但只有 Al-Reshaid 等人。报道了一例在未认可的 FPF 中出现阴茎脓肿和坏死性筋膜炎的病例 [ 15 ]。

结论

这项研究首次系统回顾了假性阴茎骨折（FPF）的研究，并提供了荟萃分析来描述典型的临床表现。由于与真性阴茎骨折（TPF）的发病机制重叠，外科医生经常无法识别 FPF 并进行不必要的手术。我们发现，没有破裂声、缓慢消肿、阴茎偏斜和阴茎干瘀斑被认为是诊断 FPF 的高度敏感体征。利用这些迹象来怀疑 FPF，最终与超声检查相关联，外科医生获得了一种额外的工具，有助于在处理疑似骨折的钝性阴茎创伤时做出决策。

该研究的主要局限性是缺乏诊断性随机对照试验（RCT），我们不得不依靠病例报告和病例系列来获取证据。这些局限性无法克服，但在研究质量评估中有所体现。此外，由于缺乏假阳性对照组，无法评估所识别体征的特异性，并且无法提出受试者工作特征（ROC）曲线。

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