椎管内麻醉相关脊髓损伤及并发症：一项系统性综述

背景

麻醉操作导致的脊髓损伤（Spinal cord injuries,SCI）十分少见，但麻醉相关脊髓损伤(Anaes-SCI)会引起毁灭性的后果，严重影响患者生活质量，甚至有死亡风险。Anaes-SCI包括暂时性或永久性神经系统症状、硬膜外血肿或脓肿（若未及时诊治，通常会产生不可逆神经损伤，例如轻瘫）、直接创伤性脊髓损伤和粘连性蛛网膜炎。它们均可伴有疼痛（背痛）、感觉异常、感觉减退，甚至永久性麻痹和/或运动功能缺失。椎管内麻醉包括硬膜外麻醉和脊髓麻醉。硬膜外麻醉可有效缓解手术期间和手术后疼痛，还可用于创伤及危重患者的疼痛管理。与硬膜外麻醉相比，脊髓麻醉更简单、快速、可靠且并发症少。这可能与技术本身有关，脊髓麻醉多为单次操作，而硬膜外麻醉为连续操作，需留置导管以进行术中及术后镇痛。麻醉医生通常会对患者进行术前访视，以评估椎管内麻醉相关风险因素。尽管硬膜外麻醉被认为相对安全，但椎管畸形、高龄、免疫功能低下、危重症患者发生Anes-SCI的风险很高。此外，神经系统疾病史的患者、脊柱病变的孕妇、接受抗凝治疗的患者、血供异常或神经功能缺陷的患者也有较高风险。不建议创伤性脊髓损伤的患者采用椎管内麻醉。尽管Anaes-SCI发生率低，但其后果严重。因此，本系统综述旨在概括高危患者的临床特征，总结椎管内麻醉引起SCI的原因、后果和处理/建议。

方法‍‍‍

研究人员在PubMed、Scopus及Web of Science数据库内采用PICO策略进行文章检索。纳入标准：过去40年发表的病例报告或病例系列以及英文撰写的临床研究。排除标准：社论、仅全身麻醉、与麻醉无关的脊髓损伤、其他针相关损伤。从文中提取研究类型、麻醉类型、脊髓损伤原因、并发症、治疗方法及建议。由于所有研究均为病例报告，因此未评估偏倚。

图1

结果

共搜索到384篇文章：131篇（PubMed）、184篇（Web of Science）、59篇（Scopus）、10篇（其他途径）。经过阅读标题和摘要，初步筛选54篇文章；排除重复，最终纳入50篇文章进行全文评估。随后19篇文章删除，其中2篇（麻醉以外原因）、3篇（与全麻并发症有关）、6篇（非英文书写）、1篇（全麻期间肌间沟阻滞）、1篇（系统综述）、5篇（与肿瘤相关）、1篇（40年前发表）。最终，共纳入31篇文章。第一项分析评估了20个病例报告和7个病例系列，共40名Anes-SCI患者；其中，29例硬膜外麻醉、9例脊髓麻醉、1例硬膜外联合脊髓麻醉及1例未说明。23例腰段穿刺，12例胸段穿刺、4例颈段穿刺、3例胸腰段穿刺、2例穿刺位置不明。主要危险因素是极端年龄（1例儿童、6例高龄老人和6名低龄老人）以及肥胖和/或糖尿病（2例肥胖和2例糖尿病）。Anaes-SCI的可能原因：血肿（14例）、不明导管/针创伤（7例）、脓肿（5例）、缺血（4例）、梗塞（3例）、粘连性蛛网膜炎（2例）、血肿（1例）、未知感染（1例）和未报告/未知（5例）。27例出现截瘫，7例出现运动障碍或运动无力。最常见的症状是感觉丧失（20例）和疼痛（9例）。5例出现尿失禁。4例死亡（血肿/损伤处理期间或之后）：低血压危象、肺栓塞、感染性休克和缺血性小脑卒中。多篇文章描述了Anaes-SCI的后续治疗，其中17例行血肿减压/椎板切除术、5例拔除导管、10例康复治疗。最常用的药物是皮质类固醇（降低炎症）以抗生素（脓肿诊疗病例）。第二项分析包括两项前瞻性研究和两项回顾性研究，包括41,251名接受椎管内麻醉的患者。最常见的并发症是局部疼痛（9.05%），其次穿刺出血（3.1%）。1.12%的患者出现神经系统并发症，0.08%的患者在椎管麻醉后出现麻醉毒性或永久性周围神经损伤。硬膜外血肿发生率为0.02~0.03%。硬膜外脓肿发生率为0.03%。一项研究报道了9例硬膜外脓肿，均产生严重后果，例如下肢截瘫、尿失禁、大便失禁或放射痛。建议提高麻醉操作流程，辨别风险患者，重视早期诊疗，支持急性疼痛科参与管理Anaes-SCI（表2）。

表 1

表 2

讨论

尽管Anaes-SCI是一种非常罕见的并发症，但会产生严重后果，例如截瘫和死亡。据报道，椎管内麻醉导致硬膜外血肿、缺血、脓肿或脑膜炎，进而造成SCI 的概率不到0.03%。1.5%患者可能会出现主要并发症（穿刺部位局部疼痛），9%患者仅出现轻微并发症，例如多次穿刺、术后镇痛不佳。穿刺出血风险随着患者年龄的增加而增加且与穿刺水平有关（骶尾部风险更高）。高龄会增加硬膜外穿破风险；患者体型与导管留置位置不佳相关（矮个子风险更高）。一项回顾性研究报告：11%接受椎管内麻醉的患者出现副作用或并发症，包括感觉或运动缺陷、恶心或呕吐以及瘙痒。永久性周围神经损伤、皮下组织血肿、硬膜外脓肿和蛛网膜炎也有报道（＜0.1%）。Anaes-SCI 的预防依赖于麻醉的个体化。充分的术前访视评估对避免Anaes-SCI 至关重要。磁共振成像 (MRI) 是首选的诊断方式，用以确定脊柱病变以及椎管和硬膜外腔情况。若MRI不可用，可以考虑CT；超声也是一种可以评估主管情况的方法。

总结

椎管内麻醉仍是阿片节俭麻醉的最佳选择之一。Anest-SCI是十分罕见的并发症，其由多种因素共同参与，包括麻醉医生决策、材料、设备、药物和患者特征。

原始文献：

Pozza DH, Tavares I, Cruz CD, Fonseca S. Spinal Cord Injury and Complications Related to Neuraxial Anaesthesia Procedures: A Systematic Review. Int J Mol Sci. 2023 Feb 28;24(5):4665. doi: 10.3390/ijms24054665. PMID: 36902095; PMCID: PMC10003521.

校审：方芳 缪长虹

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