助力乙肝防治：揭秘HBV DNA检测的关键作用及应用场景

01、乙肝流行病学研究

乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus, HBV)是一种常见的人类病原体，主要通过破损的粘膜或皮肤接触受感染者的血液或其他体液等传播。持续的HBV感染会造成肝实质炎症性损伤，是进展为恶性肝脏疾病包括肝硬化(Liver cirrhosis, LC) 、肝功能衰竭、肝细胞癌(Hepatocellular carcinoma, HCC)的主要原因。

据WHO报道，2019年全球一般人群HBsAg 流行率为3.8%，约有150万新发HBV 感染者，2.96亿慢性感染者，82万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化或肝细胞癌等相关疾病[1]。2014 年中国疾病预防控制中心（CDC）调查结果显示，我国1～29岁人群的HBsAg阳性率为2.94%，5岁以下儿童为0.32%[2]。据Polaris 国际流行病学合作组织推算，2016年我国慢性HBV 感染者约为8600万[3]。

02、HBV DNA检测临床意义

血清HBV DNA是病毒复制和具有传染性的直接标志，反映HBV复制的活跃程度及传染性强弱，也是抗病毒治疗适应症选择及疗效判断的重要指标。

 1）确定HBV病毒复制水平及传染性强弱

在慢性HBV感染中，HBV DNA定量检测可用于评估病毒复制和传染性强弱。非活动携带者的平均HBV DNA水平<2000 IU/mL，免疫活动性慢性乙型肝炎患者的HBV DNA水平>20000 IU/mL，前者HBV DNA 水平远低于后者，这意味着HBV DNA阳性患者传染力更强。

2023年乙型肝炎病毒标志物临床应用专家共识指出慢性HBV携带状态和非活动性HBSAg携带状态患者，每6~12个月需检测HBV DNA[4]。

2）选择抗病毒治疗时机，监测抗病毒治疗效果

中国《慢性乙型肝炎防治指南（2022 年版）》[5]指出慢性乙肝的治疗目标是最大限度地长期抑制HBV 复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝脏纤维组织增生，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC 和其他并发症的发生，改善患者生活质量，延长生存时间。

该指南指出是否需要启动乙肝抗病毒治疗，需要依据血清HBV DNA（推荐使用高灵敏度检测技术）、ALT 水平和肝脏疾病严重程度，同时结合年龄、家族史和伴随疾病等因素，综合评估患者疾病进展风险来判断（见图1）。

图1 慢性HBV感染抗病毒治疗适应证的选择流程图

慢性乙型肝炎患者治疗过程中，需要动态监测HBV DNA以评估治疗效果。2023年乙型肝炎病毒标志物临床应用专家共识指出患者在进行核苷（酸）类似物（NAs）治疗时，应每3-6个月检测HBV DNA；在进行聚乙二醇干扰素α（PEG-IFN-α）治疗时，应每3个月检测HBV DNA[4]。

03临床对HBV DNA检测灵敏度要求不断提升

随着乙型肝炎研究不断深入及HBV DNA检测技术的发展，国内外各大CHB诊治指南对HBV DNA检测试剂的灵敏度都提出了更高要求（见表1）[6]。中国《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》推荐意见9：对HBsAg阳性者，包括正在接受抗病毒治疗的CHB患者，应尽可能采用高灵敏且检测线性范围大的HBV DNA 检测方法（定量下限为10～20 IU/mL）[5]。

表1 不同指南和专家共识推荐的HBV DNA试剂的灵敏度

04 超敏HBV DNA检测常见应用场景

目前市场上超敏HBV DNA试剂的检测下限可达5-15 IU/mL，定量下限可达10-20 IU/mL，可满足临床上对于检测灵敏度不断提升的要求。超敏HBV DNA检测通常用于HBeAg阴性的慢性乙肝患者、肝硬化患者、需要停药的肝炎患者及隐匿性慢乙肝患者。

1）低病毒载量的慢性HBV感染者

HBV感染患者通常会出现HBsAg、HBeAg和HBV DNA阳性，经自身免疫或抗病毒治疗后通常会转变为非活动性的HBsAg携带状态。但部分患者体内HBV在免疫压力下可能发生突变，导致病毒在保持复制能力的同时失去了HBeAg制备能力[7]。就会出现血清HBsAg和HBV DNA阳性、HBeAg持续阴性，HBeAb阳性、血清ALT持续或反复异常、肝组织学检查有肝炎病变的情况。这类患者通常HBV DNA 载量较低，建议进行超敏HBV DNA定量检测，以免漏诊耽误治疗。

2)乙肝导致的肝硬化患者

《中国肝硬化临床诊治共识意见2023版》强烈推荐去除病因是最重要的肝硬化治疗措施，尤其是乙型、丙型肝炎患者进行抗病毒治疗，酒精性肝硬化患者戒酒，可逆转部分患者的肝纤维化和肝硬化，或使部分失代偿期肝硬化患者向代偿期逆转[8]。有研究表明，代偿期肝硬化患者使用核苷（酸）类似物进行抗病毒治疗后，持续病毒抑制、病毒学突破、持续低病毒血症和未接受抗病毒治疗的患者，其原发性肝癌（PHC）的年发病率分别为0.95%、2.18%、5.26%和4.10%，有效的抗病毒治疗能降低代偿期肝硬化患者PHC的发生率［9］。另有研究发现，即便是接受了有效的抗病毒治疗、血清HBV DNA低于检测值下限的肝硬化患者PHC的5年累积发病率仍达3.2%［10］。因此乙肝所致肝硬化患者建议进行超敏HBV DNA定量检测，准确判断抗病毒治疗的时间、评估治疗效果及确认合适的停药时间。

3)需要停药的慢性乙肝患者

在接受NAs治疗患者中，有部分患者未能取得完全病毒学应答，表现为低病毒血症（LLV），即血清HBV DNA持续或间歇高于检测试剂的LOD，同时低于2000IU/mL。LLV可促进肝纤维化的进展，增加NAs治疗CHB患者HCC发病风险[4]。需要停药的患者，建议在停药前的1-2次检测使用超敏HBV DNA检测，有助于发现LLV，降低停药后的复发风险。

Jiang等对72例接受核苷类似物治疗并已实现病毒学应答且达到停药标准的慢乙肝患者进行研究，评估停药后HBV DNA的复制程度与病毒学反弹之间的关系。使用高敏PCR试剂检测停药时间点的HBV DNA值，结果发现有30例（41.7％）患者高敏检测结果阳性。其中在巩固治疗持续时间小于18个月的患者高敏检出率为47.5%，而巩固治疗持续时间 ≥ 18个月的患者组为15.4％，两者相比具有统计学差异（P = 0.034）。此外，停药后HBV DNA的残留量和可检出率在复发组和非复发组患者之间存在显著性差异（ 130.4±420.90与44.6 ± 155.16 IU / ml，P = 0.004; 55.3％比16.0％，P = 0.001 ）。这意味着慢乙肝患者停药时间点血清中HBV DNA的残留量与病毒的复发有关[11]。建议使用高灵敏度检测试剂提高HBV DNA检测水平，以期减少病毒学复发。

4)隐匿性慢乙肝患者

隐匿性HBV 感染（occult hepatitis B virus infection，OBI）是指患者血清HBsAg 阴性，但血清和/或肝组织中HBV DNA 阳性。在OBI 患者中，80% 可有血清抗-HBs、抗-HBe 和/或抗-HBc 阳性，称为血清阳性OBI；但有1%～20% 的OBI 患者所有HBV 血清学标志物均为阴性，故称为血清阴性OBI。多项临床研究证据表明，OBI与慢性肝病患者进展为肝纤维化和肝细胞癌相关[12]。因此临床工作中针对该患者群体，需密切监测HBV DNA水平变化，早期实行临床干预，改善患者长期预后。

与HBSAg阳性的慢性乙肝患者相比，OBI患者血清往往呈现较低的HBV DNA水平。Wong等人研究了40例慢性乙肝患者肝内HBV复制状态，发现OBI患者的肝内HBV DNA低于慢性乙肝患者(P<0.0001)，这提示OBI患者往往具有低肝内HBV复制[13]。对于这类低病毒载量的OBI患者，采用超敏HBV DNA检测有助于早期诊断与治疗。此外，2023年乙型肝炎病毒标志物临床应用专家共识也指出，OBI患者血清病毒载量往往很低（一般＜200 IU/mL），使用高灵敏HBV DNA监测有助于及时发现免疫缺陷人群OBI的再激活[14]。

参考文献

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6、杨瑞锋,陈红松,鲁凤民.当今慢性乙型肝炎治疗实践对HBV核酸检测方法的新需求[J].中国临床新医学, 2021, 14(1):7.DOI:10.3969/j.issn.1674-3806.2021.01.01.

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10、Papatheodoridis G V, Manolakopoulos S, Touloumi G, et al. Virological suppression does not prevent the development of hepatocellular carcinoma in HBeAg-negative chronic hepatitis B patients with cirrhosis receiving oral antiviral (s) starting with lamivudine monotherapy: results of the nationwide HEPNET. Greece cohort study[J]. Gut, 2011, 60(8): 1109-1116.

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