微创手术为什么要用全麻？

作者：胥兵 单位：邛崃市第二人民医院

当今时代医学技术发展进步较快，"微创"这一概念已深入到外科手术的很多领域。我们所熟悉的腹部手术也进入了“微创时代”，如腹腔镜阑尾切除术、腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜子宫肌瘤剔除术等。同传统开腹手术方式比较，腹腔镜手术除了为术者提供更加广阔、清晰的手术视野，同时，还给患者带来切口小、痛苦少、恢复快等一系列好处。然而，很多人包括我们一些同行都常常疑惑：以前的“开大刀”手术“局麻”（局部麻醉）、“半麻”（椎管内麻醉）都能做，怎么现在微创手术还要全麻呢？

解答这个问题之前，我们需要了解一下做腹腔镜手术的简要流程。目前，绝大多数医院腹腔镜手术时，首先，术者把一根气腹针插入患者腹腔，向里面以一定的压力持续输入CO2气体，将腹腔像吹气球一样完全撑开，即建立起人工气腹，为术者提供充足的手术视野和操作空间；然后，术者根据手术需要在腹壁相应位置打孔，将他们的“眼睛”——腹腔镜摄像头和“手”——操作器械伸入腹腔进行操作；手术操作完后，取出所有器械，停止CO2输入，排出患者腹腔内残余气体，缝合伤口，手术就结束了。当然也有极少医院做腹腔镜手术不采用人工气腹术，而使用悬吊术，这里就不谈了。

此外，我们还需要了解人工气腹对患者主要有哪些影响：

1、对心血管系统的影响

CO2气腹和体位的改变可引起血流动力学的明显变化，再加上麻醉因素也会有一定的影响，主要产生以下三个方面的变化：

①心脏后负荷升高；

②心脏前负荷(静脉血回流增加)起变化；

③心脏功能受到抑制。

2、对呼吸系统的影响

腹腔镜手术时，腹腔内注入CO2建立人工气腹，腹内压增加，膈肌推向头侧，肺部自下而上受压，气道压力升高，胸腔压力也升高，呼吸系统顺应性降低，影响通气功能。

3、对心律的影响

由C02气腹引起神经内分泌的变化也对心血管系统产生作用。腹部膨隆可刺激迷走神经诱发心律失常，进而导致心动过缓及房室传导阻滞。经腹腔吸收入血的CO2加上通气功能受影响，体内C02排出减少可导致高CO2血症，高C02血症可扩张末梢血管，抑制心肌收缩，诱发心律失常，CO2麻醉等。

那么，现在我们就可以解释微创手术为什么要选择全身麻醉：

1、手术操作者需要

不同于传统手术操作只局限于切口及其附近的组织，腹腔镜手术涉及整个腹腔，其操作空间、范围更为广泛，所以需要的麻醉范围也更为广泛。建立人工气腹要求患者腹壁肌肉甚至膈肌完全松弛。如果肌肉松弛不足，人工气体充不进腹腔里面，手术视野显示不佳，会阻碍手术医生操作。另外，医生在手术操作时要求病人安静而不能动，否则易引起误伤，局部麻醉或椎管内麻醉无法满足这些要求，只有全身麻醉中使用了肌肉松弛剂才行。

2、病人安全需要

人工气腹状态下，患者腹内压力升高、膈肌上移，加上全身肌肉松弛，使得患者难以自主呼吸。为了安全，麻醉医生需要对患者进行气管插管，连接麻醉机控制呼吸，从而提高通气功能。同时，人工气腹下升高的腹腔内压，压迫器官、血管和神经，以及CO2吸收入血产生高C02血症可扩张末梢血管，抑制心肌收缩，诱发心律失常。在这种刺激下，如果没有麻醉严密监测及干预，患者的血压、心率会急剧升高，大大增加心、脑血管意外发生的风险。

3、现代舒适化医疗需要

手术各种操作给患者身体带来的不适感，手术室陌生的环境、监护仪的报警声和手术器械碰撞的声音.....都会使患者紧张焦虑，甚至无法配合术者完成手术；除此之外，为了操作方便，手术中术者需要时常变换患者体位，头低脚高位、头高脚低位、左边倾斜、右边倾斜、整体升高……根据不同手术需要，患者以各种体位被固定在手术台上也会使患者紧张焦虑。根据手术需要，大多时候患者头面部被遮挡，患者倍感觉压抑和担忧，若使用局部麻醉或椎管内麻醉没有控制气道，也不利于麻醉医生观察病人，病人安全性堪忧；相反，全身麻醉既能解除患者紧张焦虑情绪，又能让手术医生安心做手术，保障患者安静、舒适、安全。

总之，传统开刀手术看起来切口大，但实际影响范围仅局限于切口及其附近；而腹腔镜手术看起切口小，人工气腹涉及整个腹腔，乃至全身，实际影响范围较传统手术更加广泛。常言道“外科医生治病，麻醉医生保命”。因此，为了提高病人安全性和舒适性，做微创手术首选作用范围更为广泛的全身麻醉。可能会有人问：“那是不是全身麻醉就最好呢？”我们认为，每个人都不一样的，适合您的就是最好的。手术前麻醉医生都会对每个患者做详细评估，制定最适合患者的个性化手术麻醉方案。

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编辑：Michel.米萱

校对：MiLu.米鹭

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