【衡道丨干货】一文读懂：乳腺化生性癌如何诊断

乳腺化生性癌是一组异质性浸润性癌，其特征是肿瘤上皮向鳞状细胞和/或间叶样成分，如梭形细胞、软骨样细胞和骨细胞分化。历史上有多种名称，如癌肉瘤、肉瘤样癌、癌伴假肉瘤样间质等，目前WHO不再建议使用这些名称。

今天由上海衡道医学病理诊断中心实验室顾斌老师带来一例乳腺化生性癌的病例分享。

上海衡道医学病理诊断中心实验室行政主任  顾斌  副主任医师

临床病史

女，59岁

发现左乳肿物一周，无疼痛。2年前行“回盲部恶性肿瘤”手术，病理不详。

B超：左乳2点处见大小约15*10mm低回声结节，形态规则，边界清晰，回声均匀，3级。

大体

灰白灰红结节直径约1.5cm。

图1

图2

图3

图4

图5

图6

图7

免疫组化

图8：CK5/6

图9：P63

图10：HER2

图11：Ki67

图12：S100

免疫组化标记结果：瘤细胞CK5/6(部分+)、P63(-)、Ki-67(60%+)、ER(-)、PR(-)、CerbB-2(2+)、Calponin(-)、AR(-)、S-100(+)、P53(+野生型)、GATA3(少量+)、GCDFP-15(-)。

病理诊（左乳）浸润性癌，结合组织学及免疫组化结果符合产生基质化生性癌。

讨论

化生性癌定义：一组异质性浸润性乳腺癌（IBC），其特征在于肿瘤性上皮向鳞状细胞和/或间质样成分分化，包括但不限于梭形、软骨样和骨细胞等。同义词：产基质的癌，梭形细胞化生性癌 

组织学特征

组织病理学上截然不同的模式，可以是单相的（只有一种化生成分），也可以是双相的（有两个或两个以上的成分）。这两种成分都可以是化生组织成分，或一个化生成分和一个腺癌成分。

根据组织学类型，化生性癌也可以分为上皮性癌（伴有低度恶性腺鳞癌“LGASC”，高度恶性腺鳞癌或纯鳞状细胞癌），单相肉瘤样癌（梭形细胞或基质产生癌），以及双向型上皮性癌和肉瘤样癌。

低级别腺鳞癌（LGASC）：

显示分化良好的肿瘤腺体（管状结构）与梭形细胞背景中的肿瘤性鳞状细胞紧密混合；

癌成分特征是小的腺结构（具有圆形而不是成角的轮廓）和实性条索状鳞状上皮，上皮细胞可呈鳞状细胞、鳞状角化珠或鳞状囊肿形态；

侵袭性肿瘤成分通常在外周显示出细长的浸润性条索，渗透到正常乳腺结构之间；

淋巴细胞群通常在外周观察到，有时呈炮弹状；

由于此肿瘤预后良好，应与其他高级腺鳞癌区分开。

纤维瘤病样化生性癌

＞95%的肿瘤细胞有淡嗜酸性细胞质的梭形细胞构成，具有细长的细胞核，核两端呈锥形，染色质均匀，间质具有不同程度的胶原化；

肿瘤细胞显示轻度核不典型性，未见高级别核；

梭形细胞排列成波浪状、交错束状或长束状，指状浸润乳腺实质；

梭形细胞从纤细到肥胖，常呈现血管周排列形态；可见局灶性鳞化。P63恒定阳性，角蛋白表达；

预后好，应于高级别梭形细化生性癌相区别。

梭形细胞癌

以多种结构形式排列的非典型梭形细胞，人字形排列或交错排列的长纤维束，车辐状排列的短纤维束，及混合模式。梭形细胞质从细长到饱满；

细胞核中-高级别；

炎细胞浸润常见；

肿瘤细胞可形成具有上皮样形态或鳞状分化的小簇区域，这组肿瘤可能构成梭形鳞状细胞癌谱末端，另一方面还可能包括恶性肌上皮瘤/肌上皮癌，目前无法区分；

需鉴别乳腺非典型/恶性样梭形细胞增生。

具有异源性间质分化的化生性癌

间质成分（包括软骨样、骨样、横纹肌样、神经胶质分化）与癌区域（腺分化、小管、实性细胞簇和/或鳞状分化灶）的混合组成；

间质成分可以从低级别不典型到明显恶性特征；

“产生基质的癌”应用于具有间质成分的化生性癌的亚型，这类癌中，在不存在梭形细胞的情况下，上皮细胞突然向间质成分转变，部分病例显示局灶梭形细胞存在。必须存在软骨或骨分化，软骨或骨样基质成分；

上皮分化的区域易发现，需要大量取材鉴别化生性癌和软组织肉瘤（骨/软骨肉瘤），组化表达高分子量角蛋白。

混合型化生性癌

大部分化生性乳腺癌表现出多种化生成分，化生成分和传统腺癌成分混合；

化生性成分和癌成分应该以比例形式报告。

免疫表型

多不表达ER, PR, HER2；

纤维瘤样化生性癌中P63恒定表达；

高分子量角蛋白CK5/6 、CK5 、CK14 和CK17表达；

肌上皮标记P63, SMA常表达。

鉴别诊断

乳腺韧带型纤维瘤病：浸润性梭形细胞肿瘤，其特征是纤维母细胞/肌纤维母细胞分化和WNT/β-catenin途径的激活。梭形细胞外观一致，交织排列，浸润临近组织，细胞核小染色浅，具有小核仁，胞质嗜酸，间质胶原丰富。特征性核表达β-catenin，大多数可表达SMA,Calponin。有分子证据APC突变或CTNNB1突变被激活。

小管癌：大于90%的肿瘤由小管和腺体组成，圆形、卵圆形或有角小管，内衬单层肿瘤上皮，Nottingham分级1级，细胞核级别低，核分裂少ER,PR表达，HER2不表达。需与低级别腺鳞癌鉴别。

乳头的汗管瘤：真皮、乳头平滑肌和乳晕区局部浸润性肿瘤，由腺体和鳞状细胞组成，罕见核分裂，可见角质囊肿，逗号状、蝌蚪状肿瘤巢，与低级别腺鳞癌鉴别。

设计：鹏飞

编辑：小约翰

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