医保常态化监管对医院管理“10挑战”赋能“8大”变革转型

医保常态化监管对医院管理“10挑战”赋能“8大”变革转型

秦永方 王子健

提示：5月19日，李强主持召开国务院常务会议审议通过《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（以下简称《意见》），5月26日成文（国办发〔2023〕17号），5月30日挂网公布，《意见》明确5方责任，强调5大常态化监管方式，指出健全完善5大制度机制，提出4大保障措施。以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。医保部门飞检及“两库”建设，在医院安装了“79个摄像头”，重拳出击打击欺诈骗保。国家十四部门联合纠正医药行业不正之风，治理医疗腐败。医保基金使用常态化监管，对医院管理“10挑战”，赋能“8大”变革转型，推动医院可持续高质量发展。

5月30日，《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号，以下简称《意见》）挂网公布，瞬间引发人们的关注。医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，绝对不是“唐僧肉”，织牢医疗保障基金使用常态化监管制度牢笼，关乎社会稳定和广大人民群众的利益，甚至影响到医保基金安全行稳致远的大事。

医保基金常态化监管5方责任

《意见》明确5方责任。

第一，强化医保行政部门监管责任。强调各级医保行政部门要加强对医保经办机构医保协议签订、履行等情况的监督，促进医保经办机构业务规范。强化对定点医药机构纳入医保基金支付范围的医疗服务行为、医疗费用，以及参保人员医保基金使用情况等方面的监督。明确国家医保局、省级医保、地市级以下医保行政部监管责任。

第二，强化医保经办机构审核检查责任。指出，医保经办机构要提高日常审核能力，强化对定点医药机构医保费用申报和参保人员医疗费用报销的审核。过智能审核等方式，对参保人员在定点医药机构就医购药所产生的费用进行审核后，由医保基金按规定时限及时予以结算支付。

第三，强化定点医药机构自我管理主体责任。指出，医药机构要明确专门机构或者人员负责医保基金使用管理工作，按要求组织开展医保基金相关政策法规培训，及时开展自查自纠，配合医保部门审核和监督检查。加强医药服务规范管理，做好就诊患者和购药人员医保身份核验、医保目录适用认定、记录和检查检验报告存档等工作。紧密型医联体牵头医疗机构要落实内部管理责任，加强医保基金使用管理。

第四，强化行业部门主管责任。卫生健康、中医药、市场监管、药品监管、审计等部门要按照职责分工，落实相关监管责任。聚焦过度诊疗、欺诈骗保、非法收购和销售利用医保骗保购买的药品等违法违规问题，持续加强医药机构监管，规范医药服务行为，强化医务人员职业操守和职业道德教育。加强医药服务价格监督检查，治理乱收费现象，切实维护消费者权益。

第五，强化地方政府属地监管责任。 地方各级人民政府对本行政区域内医保基金使用常态化监管工作负领导责任，统筹区域内各部门资源，形成监管合力。

医保基金5大常态化监管方式

《意见》强调做实5大常态化监管。

第一，推进飞行检查常态化。建立飞行检查年度公告及典型案例曝光制度。3月14日，国家医保局公布了《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（国家医疗保障局令第6号），自2023年5月1日起施行。飞行检查是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查，发挥了较大的震慑作用。

第二，推进专项整治常态化。加强医保、公安、财政、卫生健康、市场监管等部门的协调联动，常态化开展专项整治行动。特别指出，强化案件线索通报，完善行刑衔接机制，形成一案多查、一案多处的联合惩戒机制。国家5部门《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》（医保发〔2023〕15号），明确了各部门的责任分工，主要从三个方面着力为期9个月专项整治：一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。二是聚焦医保结算费用排名靠前的120个重点药品、耗材，对其基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也予以重点关注。三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。明确9种重点违法违规行为。

第三，推进日常监管常态化。要求，研究制定医保基金使用日常监管办法，健全完善工作机制，细化监督检查工作规范和要求。出台统一明确的监督检查事项清单、检查工作指南等，提高日常监管规范化水平。强化医保经办支付环节费用审核，落实日常核查全覆盖。

第四，推进智能监控常态化。加快医保基金智能监控知识库、规则库建设和应用，常态化开展医保数据筛查分析，通过大数据分析锁定医保基金使用违法违规行为，发现欺诈骗保行为规律，有针对性地加大宏观管控、现场检查执法和精准打击力度。5月15日，国家医疗保障局《关于医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）的公告》发布，79个摄像头安装在医院，织密扎牢医保基金智能审核和监管的“天罗地网”，提升监管效能。

第五，推进社会监督常态化。落实举报奖励制度，调动全民参与医保基金使用监督的积极性。持续开展典型案例曝光，强化警示震慑。探索开展定点医药机构医保基金使用情况向社会公示制度，鼓励社会监督。

健全完善医保基金常态化监管5大制度机制

《意见》指出，健全完善5大制度机制，织密制度牢笼。

第一，完善监管制度机制。进一步完善以上查下、交叉检查的工作机制，破解同级监管难题。建立抽查复查、倒查追责工作制度，压实监管责任。建立健全激励与约束并重的监管机制，更大激发医疗机构规范使用医保基金的内生动力。

第二，完善部门间协同监管机制。加强医保部门与公安、财政、卫生健康、中医药、市场监管、药品监管等部门的贯通协同，对涉嫌违纪和职务违法、职务犯罪的问题线索及时移送纪检监察机关，建立健全重要线索、重大案件联查联办和追责问责机制，强化震慑效应。

第三，建立健全信用管理制度。推进定点医药机构、医药企业、人员信用分级分类管理，探索建立医保基金监管告知承诺制，根据信用评级，对失信定点医药机构，可通过协议管理在资金结算等方面采取惩戒措施；对相关责任人员，可按照医保协议中止医保支付资格；对失信医药企业，可按规定在医保目录准入、价格招采信用评价、医药集中采购、挂网资格等方面采取处置措施；

第四，建立异地就医跨区域监管工作机制。随着异地医保直报，异地就医监管成为难题，明确指出，完善异地就医协同监管制度和跨区域工作机制，落实就医地和参保地监管责任。各级医保行政部门要将异地就医作为飞行检查、日常监管等工作的重点，防范异地就医过程中的欺诈骗保风险。

第五，建立健全重大事项处置机制。提升各级医保行政部门应对处置重大事项能力。对医保基金监管政策落实不到位、出现医保基金监管严重问题或存在重大风险隐患的，国家医保局可采取函询或约谈等方式，督促指导相关医保行政部门及定点医药机构等严格履行相关责任并抓好整改落实。

医保基金常态化监管4大保障措施

《意见》提出，强化4大保障措施。

第一，加强组织实施。充分认识加强医保基金使用常态化监管的重要意义，加强组织领导，细化目标任务，明确职责分工，强化责任落实，统筹推进各项工作。

第二，提升监管能力。加大人员、车辆、装备、技术、经费等方面的支持力度，为医保基金监管工作提供有力保障。建立健全监管人员考核考勤、岗位晋升等各项制度，加强监管人员业务能力培养，经常性开展政策法规培训，着力建设复合型监管队伍，不断提升法治化、规范化、专业化水平。

第三，强化责任追究。明确各级政府责任，积极探索建立责任追究、尽职免责事项清单，细化追责免责情形，做好容错纠错工作。

第四，做好宣传教育。加强医保基金监管政策宣传解读，营造良好舆论氛围。

医保基金常态化监管对医院的“十大挑战”

医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，党和政府非常高度重视。国家14部门《关于印发2023年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》（国卫医急函〔2023〕75号）强调，加强医保基金规范管理及使用。聚焦重点科室、重点领域、重点监控药品和医保结算费用排名靠前的药品耗材，规范医保基金管理使用。持续开展打击虚假就医、医保药品倒卖等欺诈骗保行为。《意见》发布促使医保基金监管更加从严。对医院带来“十大挑战” 。

第一，药品耗材使用合理性的挑战；医保集中药品、耗材采购医院完成情况，被纳入医院绩效国考体系，与医保基金支付关联。国家医保局等5部门《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》，采取“大数据回归循证分析法”，对2022年使用异常的120种药品耗材作为重点检查，对医院药品耗材使用合理性提出了较大挑战，倒逼医院不仅关注集采药品耗材的完成情况，还要关注使用及数量和金额异常的前30种西药、中成药、中药饮片和医用耗材，才能顺应医保管理的要求，才能防范和化解“回扣”腐败风险。

第二，医疗服务行为规范性的影响和冲击；在医疗服务项目定价不合理的现实情况下，通过医技检查增加收入成为医院的重要来源，还有药占比考核和医疗风险防范的考量，推动了过度医技检查。为此，2020年12月29日，国家8部门专门下发《关于印发进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见的通知》（国卫医发〔2020〕29号），明确要求，进一步规范医疗行为，促进合理检查，提高医疗资源利用效率，降低医疗费用，改善人民群众就医体验。医保基金常态化监管明确要求，规范医药服务行为，强化医务人员职业操守和职业道德教育。

第三，收费合理性的影响；打击欺诈骗保把重复收费、超标准收费、分解项目收费纳入重点检查范围；医保飞行检查也聚焦医疗收费价格执行情况。医保基金常态化监管明确要求，加强医药服务价格监督检查，治理乱收费现象，切实维护消费者权益。

第四，医疗收入的影响；伴随着医疗服务行为更加规范，加之医保DRG\DIP支付方式改革，医院不合理的医疗收入渠道“收窄”遇到“天花板”瓶颈，直接影响医院的医疗收入增收，进而影响医院的结余。

第五，医疗亏损金额的影响；医保基金常态化件管理，促使医院医保收入更加规范，粗放式和不合理的增收渠道被切断，随着DRG\DIP支付方式改革，医院的医保收入与医院医疗费用出现差额，许多医院出现医保“亏损”严重，医保部门规定不得挂账，需要及时冲账，将会导致医院的亏损金额进一步扩大。现在亏损医院已经高达接近50%，其实许多医保结算亏损没有及时冲账，如果医保结算亏损及时冲账，亏损的医院面更多。

第六，资产负债率的影响；医保基金常态化监管，导致医院的医保收入增长驱动受限，医保亏损金额加大，如果医保亏损不能及时冲账，就会导致医院资产负债表不实，影响政府对医院经济状况的判断。

第七，资金运行的影响；受疫情三年防控成本大增的影响，医院的经济运营压力山大，面对医保基金常态化监管，医院医保收入将会更加规范，违规检查罚款将会成为新常态，医院的资金运营压力将会加大。

第八，绩效工资的影响；传统的绩效工资，大部分采取与按照项目后付制相适应，以医疗项目点值（RBRVS）或收支结余（成本核算）为主，激励导向是多做项目、多收入才能多得绩效。伴随着DRG\DIP支付方式改革，创痛激励不合规、不合理多做的项目将会成为医院的成本，不仅仅医保支付不结算，违规了还要面临常态化监管的罚款，医院还要支付科室的绩效，医院将会进入“多亏”的局面。

第九，个人职业前程的影响；医保17项标准化建设，两库建设的“79个摄像头”安装在医院，加上配套纠风反腐及打击欺诈骗保行动，医保基金常态化监管，发现医院及个人违规将会面临从严、从重处罚，直接影响到个人职业前程。

第十，信息化建设的影响；医保基金进入常态化监管，大数据将会发挥重要的作用，医院信息化建设，如何加快适应医保常态化监管，做好适应医保监管的信息化建设，已成为医院管理顺应的重要支撑。

医保基金常态化监管医院管理“8大”变革转型

党的二十大报告明确指出，“深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。”医保基金常态化监管，赋能医院精益管理“8大”变革转型。

第一，从经验惯性管理向法制化管理转型。医疗信息的不对称性，长期形成了医院经验管理，形成了医疗的主导型，同时也带来了“药品回扣”、“医疗费用负担过重”的许多较大的社会问题，国家下大力气整顿医疗卫生行业，制定和出台了许多法规和政策，促使医院管理必须从从经验管理中解脱出来，防范政策和政治风险，向法制化管理转型。

第二，从规模扩展管理向精益化管理转型。伴随着全民医保制度改革，住院报销制度的推行，以及医疗消费需求伴随着人口老龄化和经济收入的提高而加速，医保按照机构系数支付，更加速了医院达标上等，大量增加住院床位和新增医疗设备，推动了医院粗放式规模扩张，医院分享了规模扩张的利好。特别是地标入院、重复入院等，随着医保常态化监管从严，面对门诊统筹共济日间手术等小病在门诊报销制度的推行，许多医院将会面临住院床位使用率不高，以及人力资源相对过剩的难题。倒逼医院必须重新审视医院的管理方略，采取顺应医保付费改革与医保监管从严的难题，加强精益管理获得合理的医保经济效益。

第三，从驱动量的增长向质的提升转型。医保DRG\DIP付费制度改革，视同给各个DRG\DIP病组设置了收入预算，而且还要对收入的合理性进行常态化监管，促使医院必须从驱动量的增长，医院增加医保收入，更要关注权重|分值较高病组的增加，才能获得较好的医保收入。

第四，从驱动医保增收向驱动非医保收入转型。医保基金的有限性决定，保民生是最大的政治，倒逼医院必须顺应医保制度改革，从过分驱动追求医保的增收，建立“侧支循环”，向驱动非医保及特需收入转型，增加医院的收入。

第五，从药耗常规管理向合理性过程管理转型。药品耗材治理引发党和国家重点关注，从2022年“倒查机制”可以看出，120中药品耗材被列做欺诈骗保范围，倒逼医院药耗需要从常规的管理，向更加关注过程的合理性管理转型，把风险消灭在萌芽状态。

第六，从医技检查收益管理向合理检查管理转型。从前的医技检查是医院的收入，DRG\DIP付费后，多做的防御性检查成为医院的成本，医保基金使用常态化监管后，不合理的医技检查将会成为政策风险，因此，医院要从医技检查收益管理思维，转型到检查互认、不过度检查节省成本，才是医院收益管理思维。

第七，从绩效结果激励向前馈过程控制激励转型。传统的绩效激励，以项目多少和收入结果激励为主，面对DRG\DIP预付费改革，面对医保基金使用常态化监管，多做的项目不仅成为成本，还会面临医保拒付、罚款的风险，因此，医院绩效从结果激励，向过程控制激励点“控费、降本、提质”前移转型。

第八，从信息化增容向大数据分析转型。传统的信息建设是上软件，功能越多、软件公司越大就越好，信息化建设停留在数据“制造”和“采集”阶段，属于扩（增）容性基础建设。但是面对医保基金使用常态化监管，没有构建大数据分析生态信息系统，经常处于等到罚款处罚才知道，处于被动的局面。医保基金常态化监管，必然带来医院智能医保大数据智能分析信息化建设的高潮。

总之，面对人口老龄化加速及经济增收乏力的现实，医保基金的有限性决定，保民生是最大的政治。2023年医改“组合拳”，医保制度改革引领作用明显提升，公立医院改革需要跟上医保改革步伐，围绕一切人民健康为中心，推动价值医疗与价值医保同频，加快推进医院“精细化、规范化、科学化”管理转型，走高质量发展之路迫在眉睫。

作者简介：男，1964年出生，高级会计师，誉方医管创始人\顾问。1980年参加医院工作，撰写发表论文60余篇，编辑出版书籍9本，2009年以来出版《现代医院精细化运营绩效管理》主编、《医院绩效变革—工作量效能积分法绩效管理模式实操》主著、《DRG/DIP病种（组）精益运营管理》主编。主要为医院精益运营绩效管理提供培训咨询及软件实施服务。主要研究方向：医院经济管理、财务管理、成本核算、绩效考核、DRG/DIP、医院精益运营绩效管理、医共体精益运营管理、医疗信息化、医改政策研究。

王子健（1992.12- ），男，中南大学公共管理学院在读博士研究生，专业:公共管理，主要研究方向：医保治理