2023《药物性肝损伤诊治指南》提到的那些会造成药物性肝损伤的药物

注意！ 这些药物会造成药物性肝损伤   药物性肝损伤（drug - induced liver injury，DILI）是重要的药物不良反应，严重者可导致急性肝衰竭甚至死亡，是指由化学药品、生物制品、中成药等按处方药或非处方药管理的药品，以及中药材、天然药物、保健品、膳食补充剂等产品，或其代谢产物乃至其辅料、污染物、杂质等所导致的肝损伤[1]。           目前，临床接诊的药物性肝损伤患者越来越多，首先看一真实的病例。

1. 1.案例简介

2. 患者女，66岁，既往反复全身关节疼痛2+年，因再发加重10余天入院，入院后诊断类风湿性关节炎，入院后完善相关影像学检查及实验室检查，其中肝功能示ALT 9.00 U/L、AST 19.00 U/L，其余肝功能指标均未见异常，排除传染性肝病等及用药禁忌后，于入院第三日予以服用甲氨蝶呤片7.5 mg一次，随后无皮疹，无恶心、呕吐，无乏力、纳差，无尿黄、肤黄。 入院第7日，复查肝功能提示ALT 296.00 U/L，AST 381.00 U/L，排除器质性肝损害，结合同期静脉输注及口服的药物后，考虑甲氨蝶呤片引起的药物性肝损害，立即给予静脉输注谷胱甘肽，未再次予以口服甲氨蝶呤片。 入院第10日，监测肝功能检查示ALT 42.00 U/L，AST 86.00 U/L。入院第16日，复查肝功能示ASLT 22.00 U/L，AST 21.00 U/L。

3. 2.可引起药物性肝损害的药物

4. 据报道可导致肝损伤的药物至少1 000 种，在我国，引起肝损伤的最常见药物包括传统中药（TCM）、草药和膳食补充剂（HDS）、抗结核药物、抗菌药物、抗肿瘤药物和免疫调节剂等，这些药物均可在药物性肝损伤专业网Hepatox网站[2]查询到（药品见表1）。

5. 表1，可引起药物性肝损害的药物[2]

3.药物性肝损害的治疗原则

DILI 的治疗目标应包括：

（1）促进肝损伤尽早恢复；

（2）防止肝损伤的重症化或慢性化，避免急性肝衰竭或慢性 DILI 甚至肝硬化等终点事件的发生，最终降低由此导致的全因或肝脏相关死亡风险；

（3）减少 DILI 事件对原发疾病治疗的影响[1]。

及时停用可疑肝损伤药物，尽量避免再次使用可疑或同类药物，是针对肝损伤病因的最主要措施，也是 DILI 的最基本治疗原则。

FDA 制定了药物临床试验中的停药原则，出现下列情况之一应考虑停用可疑药物：

（1）血清 ALT 或 AST > 8×ULN；

（2）ALT 或 AST > 5×ULN，持续 2 周；

（3）ALT 或 AST >3×ULN，且 TBil > 2×ULN 或 INR > 1.5；

（4）ALT 或AST > 3×ULN，伴逐渐加重的疲劳、恶心、呕吐、右上腹疼痛或压痛、发热、皮疹和 / 或嗜酸性粒细胞增多（> 5％）。

上述停药阈值的适用对象为临床试验受试者，在临床实践中仅供参考。

4.治疗药物

此次2023年指南[1]与2015年版[3]一样，均不推荐 2 种或以上都以降低 ALT 为主的肝损伤治疗药物联合应用。尽管缺乏证据，但对于混合型 DILI，选择一种以降低 ALT 为主，同时选择另一种改善胆汁淤积表现的药物，是可接受的。 表2，药物性肝损害的治疗药物[4]

参考文献 [1]

中国医药生物技术协会药物性肝损伤防治技术专业委员会, 中华医学会肝病学分会药物性肝病学组. 中国药物性肝损伤诊治指南（2023年版） [J] . 中华肝脏病杂志, 2023, 31(4) : 355-384. [2] http://www.hepatox.org/chDrug?firstChAlpha=N [3]中华医学会肝病学分会药物性肝病学组. 药物性肝损伤诊治指南. 中华肝脏病杂志，2015，23(11):810-820. [4]各药品说明书

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