DRG付费下，医院该如何管理住院医疗成本？

近年来，我国全面推开公立医院综合改革，重点在于控制医疗费用不合理增长、降低患者医疗费用。与此同时，国家医疗保障局也不断推行医疗保险改革，核心是支付方式改革，组织制定了国家医疗保障疾病诊断相关分组方案，并鼓励各地积极开展推广试点。DRG付费方式旨在激励医院加强医疗质量管理，倒逼医院控制成本，提升医疗资源配置的有效度和医院管理的精细度。公立医院应尽快转变发展理念，规范医疗行为，加强医疗成本管理，在有限的医保定额内调整收支结构，提高收益。本研究探索构建基于DRG的住院医疗成本管理及控制方案，为医院成本管理及控制提供新思路。

一、基于DRG的住院医疗成本管理及控制方案构建

本研究基于DRG的付费特点，提出DRG成本管理概念，探索构建一套适用于DRG的住院医疗成本管理及控制方案(见图1)。

1、构建原则 

一是符合公立医院公益性，在确保医院各项发展的前提下，最大限度地控制住院医疗成本;

二是具有实用性、兼容性，与公立医院改革方向紧密结合，在医院现有管理基础上控制住院医疗成本;

三是与DRG付费相关措施紧密结合，探索制定一套符合DRG支付特点的住院医疗成本控制方案。

2、构建基础　

2.1 DRG分组选用CHS-DRG分组器，依照“临床过程相似性”和“资源消耗相似性”的分组原则，形成376个核心疾病诊断相关组及618个疾病诊断相关细分组，其中229个外科手术操作组、26个非手术室操作组、363个内科诊断组，覆盖所有危急重短期(60天以内)住院病例。本研究将某医院过去三年的住院病案首页数据整理后进行CHS-DRG分组，为建立基于DRG的医疗成本管理和控制方案提供数据基础。

2.2 适用对象筛选通过分析历史数据中CHS-DRG入组情况，结合医保支付标准，筛选出成本增长不合理、收支不平衡的临床科室、医疗组，以及医保支付费用及成本差别较大或波动较大的病组(即DRG组)。

(1)临床科室及医疗组层面。对比三年数据，结合CHS-DRG医保支付标准及费率的变化值，筛选收支不平衡及费率增长较快的部分科室及医疗组。费率是诊治疾病过程中单位病例组合指数(CaseMixIndex，CMI)消耗的医疗资源，计算公式：费率=住院总费用/总权重=(住院次均费用×病例数)/(CMI×病例数)=住院次均费用/CMI。在一定时期内，住院次均费用的增幅应与CMI值的增幅一致，若前者大于后者，则认为是不合理增长。这一指标可用于DRG成本管理科室及病区的筛选。

(2)病组(DRG组)层面。结合三年数据CHS-DRG支付标准，筛选出费率增长较快及费用偏离度较大的病种，该类病种的费用波动较大，应对其进行管控。偏离度是指实际数据与目标数据相差的绝对值占目标数据的比重，计算公式：偏离度=(X-X軍)/σ，其中X为指标实际值，X軍为指标理想值(可以是医保付费值或医院平均值)，σ为标准差。

2.3 基于DRG的住院成本核算及分析

(1)基于DRG的住院医疗成本核算。开展以病种为基础的成本核算研究是建立基于DRG的医疗成本管控体系的基础。目前，常用的病种成本核算方法包括二级分摊法、医疗服务项目叠加法及成本费用比法。分析对比了三种方法的优劣，认为项目叠加法开展难度大、工作量大、耗时长;二级分摊法对单纯病种管理的价值并不明显;成本费用比法的时效性与可操作性较强，与DRG组“临床特征相似性”和“资源消耗相近性”的核心特征契合，具有较高参考价值。因此，本研究采用成本费用比法进行基于DRG的成本核算。

(2)基于DRG的住院医疗成本分析。公立医院的成本项目主要是围绕医疗服务而产生的，涵盖医疗服务成本、人员经费及后勤成本。其中，医疗服务成本及人员经费可按照DRG分组后进行标准化，属于可调整部分;后勤成本占比较小，可实行预算管理。医院应就成本项目属性进行分类管理，按用途及功能配置各项成本资源，在详细分析的基础上，将不同成本支出按成本驱动因素归类到不同的成本属性模块中，并进一步分析与DRG紧密相关的部分成本。例如，根据人员经费、药品、耗材、资产折旧费等成本项目属性，确定某DRG组及具体病种的标准成本，按实际DRG组及具体病种的资源配置及消耗情况核算实际的成本费用，并对比预算与实际之间的差异，发现关键控制点，完善成本管理。

3、基于DRG的住院成本管理方案制定 　

医院成本涉及运营各方面，本研究拟建立从成本项目横向到边的质控方案、从院级到具体临床医生从上至下的纵向管控方案、从学科到具体病种由浅入深的纵向管控方案，以及事前、事中、事后全流程管控方案。

3.1 横向管控方案医院各部门按照成本项目“谁主管、谁负责，谁使用、谁管控”的原则，从各类成本项目入手，针对住院部运行的各环节、各成本项目进行横向成本管控。如引入HRP系统，严格预算申领、降低采买价格;引入物联网，严格控制存货、智慧药房，完善药品管理、量化管控目标、控制每床日成本等。各部门按照成本项目分工合作，共同完成项目成本的横向管控。

3.2 纵向管控方案(1)院、科、组、人四级从上至下纵向管控。从医院总体到临床科室再具体到医疗组，最后落实到具体的“人”，从上至下、全员参与、逐级把关。医院层面成立DRG工作领导小组(书记、院长任组长)及临床专家组，下设医疗行为及病历质量管理组、病案首页和编码质控组、价格管理组、医保政策组、分析评价组等9个专项工作组，包含人事、医务、财务、信息、医保、病案、药剂、设备等部门。具体来说，医院层面总体部署，编制总体预算，制定成本控制考核方案，将DRG指标(CMI值、总权重数等)纳入临床科室绩效考核及二次分配，制定临床路径，严格控制作业成本。临床科室建立科级、医疗组两级管控，科级实行科主任负责制，专设DRG总管控员;医疗组实行组长负责制，专设DRG管控员，将责任落实到具体的“人”。临床科室及医疗组严格实行预算管理，将医疗成本划分为不同组成部分(如人员成本、药品支出、材料支出等)，对每个部分进行预算编制和宏观医疗成本管理，在此基础上进行科室、医疗组、临床医生的绩效分配(见图2)。

(2)从学科(MDC)到具体病种由浅入深的纵向管控。通过成本核算及收支平衡监控，筛选出DRG支付超标学科(MDC)，并落实至具体临床科室，对比找出重点科室;结合收支平衡、学科均衡性管控及DRG绩效考核，找出不同科室的具体超标DRG病组，对其进行住院日、药占比\耗占比及病组收支平衡监控;将超标病组进行病种细分，可结合DRG病组的历史诊疗数据，组织专家论证，重新构建临床路径，实施更加精细的全过程病种管理(见图3)。

通过成本分析，找出波动较大、增长较快、可控性较强的病种进行深入分析和重点管控，并调整可进行日间病房收治、可下转基层医院的病种，进一步降低医疗成本。

3.3 事前、事中、事后全流程闭环管控 以信息化改造及准确的DRG数据为抓手，建立成本管控事前、事中、事后闭环管理长效机制，实行多部门联合管控。做到事前识别重点管理对象、确定管控目标、强化预算管理、找出关键质控点，强化事中成本管控，事后重视绩效考核，进一步控制住院医疗成本(见图4)。

二、基于DRG的住院医疗成本管理及控制的实施方案

制定可行性、系统性的实施方案是将基于DRG的住院成本管理思路有效落地的前提和基础，具体包括基于DRG的医院信息系统改造、成本核算方法的选择、拟定成本管理对象及考核方式的建立，并应用于医院管理实践。

1、基于DRG的医院信息系统改造　

完成基于DRG的住院医疗成本改造，需要对医院各系统进行DRG改造，包括医院信息系统(HIS)、财务及绩效分配系统、成本核算系统、电子病历系统、病案系统、药品管理系统、设备\耗材管理系统、医保系统、临床路径系统等。

一是字典库的对接，由于CHS-DRG是基于医保相关疾病编码及手术操作编码，需要将医保版字典库对接至医院现有字典库，并与收费项目、药品编码、耗材编码等对接。

二是为实现闭环式管理，必须根据DRG相关要求，将HIS、电子病历、病案、医保、临床路径、财务及后勤等相关系统进行对接和升级，集成医嘱、入住重症监护、抢救、呼吸机使用、护理等非首页信息和首页数据、医保数据，便于进行DRG运营分析。

三是将DRG分组器嵌入医院各系统中，实现DRG分组事前、事中、事后的闭环管理。四是引入基于DRG的病案质控、医保管理、临床路径管理、成本核算、绩效管理等系统，为精细化管控医疗成本全过程提供管理基础。

2、准确的DRG入组数据保障 

将CHS-DRG分组器引入医院各相关系统，严格控制基础数据的质量。

一方面，可以利用历史数据进行准确分组，通过统计分析，筛选出收支不平衡、费率增长较快及波动较大的临床科室、病区，以及偏离度较高、高倍率的病组，进行有针对性的成本管理;

另一方面，实时统计、反馈数据，为临床科室及管理部门实施成本管控提供数据抓手。同时，定期出具报表，与临床科室成本、绩效考核等相结合，进一步为控制成本提供数据支撑。

3、适用于DRG的医院管理基础　

医疗成本管理体系是一个涉及临床业务、经济运行、质量控制等全方位的复合型管理体系。因此，

一方面需组建复合型管理团队，包含财务、医务、信息、统计等人员，共同攻关;

另一方面，医院需建立成本管控长效机制，多部门联合负责成本管控。具体来说，成立以院领导为组长的成本管理小组，在临床科室及病区设置固定的成本管理员，实现院、科、组、人四级相结合的管理机制，在保证医疗质量的同时，完善成本管理和绩效分析考核机制，促进医疗资源的优化利用。目标科室及医疗组可结合历史数据，设置短期、长期以及具体病种的目标成本并编制预算;结合即时统计数据进行预算的事前、事中、事后全过程成本闭环管理;在收支结余及基于DRG的绩效分配方案基础上进行临床医生绩效分配，确保人力成本分配的科学、合理。

4、构建最优临床路径　

医院成立临床路径专家论证小组及管理小组，考虑与医护人员的临床习惯、工作流程、作业数量及相应成本相结合，对DRG病种进行临床路径分析论证，从而制定最优路径，降低病种的医疗成本。同时，就可控成本部分进行内部讨论，找出影响成本及费用的关键环节及影响因素，设置关键质控点，并以此为切入点进行有针对性的成本管理，从而进一步推进临床路径的执行。另外，临床科室可定期对部分有异议的出径病例向医院临床路径管理小组进行反馈，及时调整优化临床路径。

5、基于DRG的绩效考核　

医院设置DRG成本核算及分析小组，定期召开DRG成本分析会议，制定成本管理目标，细化成本管理任务，深挖各项成本费用的节约潜力。基于医院现有的绩效考核指标体系，加入DRG考核指标，如总权重数、CMI值、DRG入组率、时间消耗指数、费用消耗指数、低风险死亡率等，制定一套适用于DRG的绩效考核指标体系。运用DRG数据进行科室及医疗组之间的横向对比，结合院、科、组三级二次分配，确保绩效考核更加科学、合理、有效，从而进一步控制人力成本。

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