小工具大智慧|使用HFMEA将不良事件扼杀在摇篮里（附案例）

何降低导管相关感染发生率？

如何降低住院患者跌倒发生率？

如何降低住院患者2期及以上院内压力性损伤发生率？

如何降低儿童抗菌药物使用强度？

如何降低置管患者非计划拔管率？

……

等等一系列问题，都是医务人员日常工作中重点关注的问题。要想将各种不良事件“扼杀在摇篮里”，首先要学会“防患于未然”！

失效模式与效应分析（HFMEA）正是一种预防性的质量改善工具。简单来说，HFMEA能在医疗事故发生之前对未造成伤害的意外事故进行改善，采取预防性措施谋求改善对策，降低事件/事故发生的概率或减弱不良影响，保障患者安全。

HFMEA是什么？

HFMEA起源于FMEA分析方法。最早FMEA在国外工业生产中主要应用于汽车工业和航空航天方面。目前，FMEA已在中国航空航天、兵器、舰船、电子、机械、汽车、家用电器、医疗器械、软件等工业领域得到了较为广泛的应用。

HFMEA传承了FMEA的内核，仍然坚持以流程为中心，主要针对与医疗照护相关的临床、护理、医技、行政等流程。另外，HFMEA引入了决策树，用于确定改善行动的优先次序的决策。

HFMEA的核心可以概括为以下几点：

·    HFMEA强调的是“事前的预防”而不是“事后的追悔”，及时性是成功实施FMEA的最重要因素之一；

·    要有“轻重缓急”的概念，并不是所有的问题都具有相同的重要程度，要解决最迫切的问题；

·    实施HFMEA必须具有持续改进的理念作为工作的驱动力，它不是被动的满足客户和市场的需求，而是一种主动追求的精神。

如何进行HFMEA？

简单来说，HFMEA主要五个步骤：

1.选好题

一个好的主题最好满足四个条件，即伤害程度大、发生概率高、改善效果好、投入成本低。前瞻性的风险管理在确定选题时可参考医疗机构内部的品质管理资料，以及患者经常反映的问题。同时，对主题界定的范围应尽可能详细，并包括流程的定义。

2.组好队

该团队应为跨部门团队，团队成员来自医疗、护理、医技、行政后勤四大重要部门，相关人员至少应有三年的工作经验，确保他们熟悉所选定的流程，团队还要纳入信息科的专业人员。

3.绘制流程图

流程包括主流程和子流程，主流程用1、2、3……表示，子流程以A、B、C、D……表示，失效原因用a、b、c、d……表示将失效模式编号。团队成员可开展头脑风暴，尽量将流程图绘制完整。

4.失效模式与危害分析

首先，对所有的失效模式进行整理，根据严重度和发生可能性对其打分并记录；

其次，根据公式（危害得分=严重性得分×可能性得分）计算出每个失效模式的危害得分，分数较高的项目即为主要改善项；

接着，根据危害得分对失效模式进行决策树分析；

最后，团队需通过头脑风暴、鱼骨图等列出可能的失效原因和潜在影响。

5.制定改善措施

改善方案一般可分为三类：

消除型：事件发生的可能性和严重程度都将减少甚至消除，使其危害变得微乎其微。

控制型：事件发生的可能性和严重程度两个维度中的其中之一降低，但不一定能够减到最低分。

接受型：暂不执行改善，因为团队目前暂时找不到好的改善方案。

消除型方案当然是最好的方案，但仍需医院衡量具体情况，若投入巨大却效果不高或者找不到最好的方案，有时候控制型方案或许能达到更优效果。

实操案例：用HFMEA改善败血症治疗品质

2018年医院急诊败血症患者抗生素使用正确率仅19.4%；2018年医院急诊败血症患者住院率为80.6%，住院后动向统计中，改门诊治疗占比72.2%，转院率7.4%，死亡率20.4%；2018年医院急诊败血症患者平均住院天数为13.6天，平均医疗费用约为29720元。为提高医疗质量，减少平均住院天数，医院遂选定急诊败血症治疗质量作为改善主题。

团队组建完毕后，绘制流程图。

绘制急诊简易流程：

分解主流程：

失效模式分析：

失效模式危害分析及决策树分析：最后，团队根据分析结果制定并实施改善行动。

*本文综编自《HFMEA与RCA操练手册》一书。

《HFMEA与RCA操练手册》深入浅出地介绍了HFMEA和RCA的理论、循序渐进地教授具体实施步骤、循证实践地示范10个经典案例，层层深入，更有18种常用工具和手法详解，是一本值得医务工作者、医院管理者以及从事相关课题工作的研究者仔细品读的佳作。

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