详解凝血七项的临床意义

凝血七项

01凝血酶原时间（PT）

02活化部分凝血活酶时间（APTT）

03凝血酶时间（TT）

04纤维蛋白原（FIB）

05纤维蛋白（原）降解产物（FDP）

06D－二聚体（D-Dimer）

07抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)

图片来源：沃芬

（一）凝血酶原时间（PT）

正常参考值：11~14秒，建议建立各个实验室的参考范围。

临床应用：术前筛查凝血功能；INR口服华法林监测；外源凝血因子缺陷筛查；可作为肝脏合成蛋白质功能检测

延长：>3秒有临床意义

1. 广泛而严重的肝脏实质性损伤，如急性重症肝炎及肝硬化。 

2. 先天性外源凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅹ减少及纤维蛋白原的缺乏。

3. 获得性凝血因子缺乏，如：急性DIC消耗性低凝期、原发性纤溶亢进、阻塞性黄疸、维生素K缺乏。

4. 血循环中有抗凝物质存在：如服用口服抗凝剂、肝素、FDP和香豆素等抗凝剂。

缩短：

1. DIC早期呈高凝状态。

2. 血栓栓塞性疾病和其它血栓前状态（凝血因子和血小板活性增高及血管损伤等）。

3. 口服避孕药。

4. 先天性凝血因子V增多。

INR正常参考值范围为0.8~1.24。

抗凝治疗监控：口服抗凝剂“华法林”，用药维持范围2.0~3.0（指南推荐最佳抗凝强度）。

PT-INR与华法林监测：

（二）活化部分凝血活酶时间（APTT）

正常参考值：27~45秒。建议建立各个实验室的参考范围。

临床应用：活化部分凝血活酶时间（APTT）是检查内源性凝血因子的一种过筛试验，是用来证实先天性或获得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在它们相应的抑制物，主要筛查的是血友病甲、乙，也就是8因子、9因子，以及比较少见的11因子缺乏；若无出血表现的话，可能考虑12因子，及PK（激肽释放酶原）和HMWK（高分子量激肽原）是否缺乏，由于APTT的高度敏感性和肝素的作用途径主要是内源性凝血途径，所以APTT成为监测普通肝素的首选指标。

延长：>10秒

1. 凝血因子Ⅷ、Ⅺ、Ⅻ缺乏症。

2. 血友病甲、血友病乙（Ⅸ）部分血管性假血友病患者。

3. 严重的凝血酶原（因子Ⅱ）及凝血因子V、X减少和纤维蛋白原缺乏：肝脏疾病、阻塞性黄疽、新生儿出血症。肠道灭菌综合征、吸收不良综合征、口服抗凝剂及低（无）纤维蛋白血症等。

4. 血循环中有抗凝药物存在：如抗凝因子Ⅷ或因子Ⅸ抗体等。

5. 系统性红斑狼疮及一些免疫性疾病。

缩短：

1. 凝血因子Ⅷ、Ⅹ活性增高。

2. 血小板增多症。

3. 高凝状态：如促凝物质进人血液及凝血因子的活性增高等情况；DIC高凝期、不稳定性心绞痛、脑血管病变、糖尿病血管病变、脑梗死。

4. 妊娠高血压综合征和肾炎综合症，静脉穿刺不顺利混入组织液。

5. 血栓前状态和血栓性疾病：如心肌梗死、不稳定型心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成。

监控肝素用药：肝素抗凝治疗中APTT常用控制范围为正常对照的1.5~2.5倍。

（三）凝血酶时间（TT）

参考值：<20秒

临床应用：TT实验的目的是尽可能地检测出血浆中的异常干扰因素，主要出血筛查：排除抗凝物质的干扰，比如肝素、蛇毒、达比加群等。可用于肝素用量的检测。

延长：>3秒

1. 低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症，其中更多见于获得性低纤维蛋白原血症。

2. 肝素或类肝素抗凝物质，如肝素治疗，肿瘤和系统性红斑狼疮等。

3. 原发性或继发性纤溶亢进时（如DIC），由于FDP增多对凝血酶有抑制作用，可导致TT延长。

缩短：

1. 高纤维蛋白血症。

2. 离子存在时或标本有微小凝结块及pH呈酸性。

监控：可用于粗略检测肝素抗凝治疗。

（四）纤维蛋白原（FIB）

参考值：2~4 g/L

临床应用：由肝脏合成，是血浆浓度最高的凝血因子，FIB浓度或功能异常均可导致凝血障碍。因此，FIB是出血性疾病与血栓性疾病诊治中常用筛选指标之一。主要出现在急性感染、烧伤、动脉粥样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、糖尿病、妊高症及急性肾炎、尿毒症等，FIB减少主要见于DIC、原发性纤溶亢进、重症肝炎、矸硬化和溶栓治疗时。

增加：

1. 机体感染：毒血症、肝炎、轻度肝炎、胆囊炎及长期局部炎症。

2. 无菌性炎症：糖尿病、肾病综合症、尿毒症、风湿热、恶性肿瘤、风湿关节炎。

3. 糖尿病酸中毒。

4. 心血管疾病：动脉硬化症、脑血栓、血栓静脉炎、心肌梗塞、放射治疗。

5. 妇女经期、妊娠晚期、妊娠高血压综合症及剧烈运动后。

6. 化疗后，灼伤，休克，外科大手术后，恶性肿瘤等。

减少：

1. 肝脏疾病：慢性肝炎、肝硬化、急性肝萎缩。

2. 砷、氯仿、四氯化碳中毒均可使纤维蛋白原减少。

3. DIC：因纤维蛋白原消耗及继发性纤溶活性亢进纤维蛋白原呈进行性下降。

4. 原发性纤维蛋白原缺乏症（低纤维蛋白原血症、异常纤维蛋白原血症）。

5. 原发性纤溶活性亢进。

6. 恶性贫血及肺、甲状腺、子宫、前列腺手术。

监控：溶栓治疗的监控范围：1.2 g/L~1.5 g/L，1.2 g/L时引起患者出血。

常用新生儿参考区间:1.25~3.00g/L。

（五）

纤维蛋白（原）降解产物（FDP）

正常参考值：0~5 μg/mL

在凝血过程中，纤维蛋白原在被凝血酶水解后，相继释放出纤维蛋白肽（FPA）A和肽B（FPB），剩余的可溶性纤维蛋白单体（FM），形成可溶性纤维蛋白单体聚合物，经凝血因子XIIIa和钙离子的作用后，形成不溶性稳定的纤维蛋白，继而血液凝固。其过程是在经过一系列交联后完成，此后所形成的纤维蛋白性质稳定，为稳固血栓。但可被纤溶酶所降解，纤溶酶对纤维蛋白的降解产生多种复合物，这种多种复合物总和称为纤维蛋白（原）降解产物（FDP）。它是原发性纤溶亢进的标志物。

（六）D-二聚体（D-Dimer） 

参考值：正常参考值：0-0.55mg/L FEU（60岁以下人群）。随年龄增高，D-二聚体有增高趋势，一般每增长十岁，D－二聚体增加0.1 mg/L。D－二聚体有超过30种检测方法和20多种单抗被使用，目前尚无统一的国际标准，不同厂商的正常参考范围可能不同。报告方式有FEU（纤维蛋白原当量）和DDU（D-Dimer），FEU是将D-二聚体的量用降解前纤维蛋白原分子的量来表达，用FEU表达的D-二聚体的量相当于用DDU表达的1.7倍。

新鲜血栓被纤溶酶降解以后，会有一些特定片段的产物，也就是交联纤维蛋白被降解的特定产物，被称为D-二聚体。包括DD、DD/E单体和DD/E多聚体级分；检测二次纤溶物可以判断机体是否有血栓形成。

临床应用：

1. 排除肺栓塞（PE）：大量研究表明，定量检测D-二聚体对PE的敏感性和阴性预期值均为100%，当D-二聚体检测值<0.55 mg/L时，可排除PE。

2. 弥漫性血管内凝血（DIC）：

   D-二聚体含量与患者机体的纤溶状况呈正相关，D-二聚体含量随病程的进展而逐渐增高，经有效治疗后，D-二聚体含量逐渐降低。

   D-二聚体含量>0.5 mg/L，对DIC高危患者有极高的预报价值。

3. 深静脉血栓（DVT）的筛查：DVT单凭临床症状不能完全确诊，必须依赖静脉造影术，但静脉造影属有创伤性检查。因此，D-二聚体检测作为DVT筛选的有效手段尤为重要。静脉造影确诊为DVT的患者D-二聚体含量均升高。所以，临床上怀疑DVT的患者如果D-二聚体含量正常，可完全排除DVT的诊断，从而避免静脉造影对患者带来的痛苦和危害。

4. 溶栓的监测及评估：

   在溶栓治疗后，D-二聚体短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效。

   D-二聚体持续上升或下降缓慢，提示存在新发血栓，溶栓药物用量不足。

   D-二聚体变化不大，则可能为陈旧机化的血栓。

5. 恶性肿瘤：肿瘤可引起 D-二聚体浓度升高，并可作为分期、预后等判断标准。姜烜星等对 150 例晚期结直肠癌患者及 150 例健康体检者进行了 D-二聚体检测，比较发现化疗前患者 D-二聚体水平明显高于健康体检者，化疗有效者化疗后 D-二聚体较化疗前明显降低，化疗无效者化疗后 D-二聚体较化疗前明显升高。研究结果于 2019 年发表在《中国肛肠病杂志》，显示化疗前后 D-二聚体水平变化可作为初步预测晚期结直肠癌患者预后的指标。推测肿瘤患者中高凝血状态，与组织因子依赖的外源性途径以及非组织因子相关的肿瘤促凝作用有关。如急性早幼粒白血病，肿瘤细胞破坏后释放大量嗜天青颗粒，消耗凝血因子，促进纤溶，导致弥漫性血管内凝血，D-二聚体异常升高，临床表现出大范围、难以纠正的出血，死亡率非常高。

（七）抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）

正常参考值(活性)：80%~120% ◆ AT-Ⅲ的遗传性缺乏，是中国人群易栓症的常见原因之一。

AT-Ⅲ的获得性缺乏，在临床上主要分为合成减少和丢失消耗增多。

AT-Ⅲ属于丝氨酸蛋白酶抑制物，它能灭活Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ等，是最主要的生理性血浆抗凝物质，肝素和AT-Ⅲ结合可明显放大ATⅢ的抗凝效果。AT-III的减少、缺乏与异常可引起凝血酶灭活减少，凝血功能亢进，增加血栓形成的风险，在临床上是发生静脉血栓与肺栓塞的常见原因之一。血液中AT-III浓度或活性降低，主要原因有合成障碍、消耗过多、丢失增加等获得性AT-III缺乏，也有遗传性AT-III缺陷或异常，临床上血浆中AT-III是血浆中抑制凝血酶的关键物质，AT-III的增多或减少是出血、血栓的关键，它在肝病、肾病、肺病、肿瘤、DIC、妊娠高血压综合征等上述疾病的诊断中具有重要意义，对脑梗、心梗等突发疾病的协助诊断方面尤显重要。因此，AT-III的检测越来越受到检验界及临床医生的重视，AT-Ⅲ的活性作为对于此类疾病的监测、病态分析、预后判定以及肝素治疗的指标具有重要意义。

（八）标本的采集、制备、保存等注意事项（分析前质量控制）

1、采血：防止组织损伤,避免外源因子进入、尽快送检、避免从输液管取血,以防稀释,用药、抽血时的压力、时间长短会影响局部血液的浓缩，可影响血小板释放和某些凝血因子的活性。

2、收集管要求：塑料管或聚乙烯试管。

3、抗凝剂选择：推荐用3.8%的枸橼酸钠,能有效阻止Ⅴ和Ⅷ降解、抗凝剂与血液的比例为1:9。

4、血浆的保存：取血后应立即做或血浆放冰箱(2-8℃)，塑料试管影响最小。

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