如何解决DRG实操及入组常见问题？

国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》要求到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。那么，DRG入组常见问题有哪些？如何做好病案质量管理......7月25日，湘潭市中心医院病案统计室主任陈明嘉在“金豆公开课”上，以《DRG工作实践及病案质量管理》为主题，与大家分享了多年来的实战经验。下面带大家回顾精彩内容。

一、DRG相关概念及应用

（一）医保支付方式对医院的影响

传统支付模式下，医院是以外拓和增加病源为目标的“外拓式”粗放式管理；DRG支付模式下，医院是以控制成本和提高效率为目标的“内控式”精细化管理。

（二）DRG基本概念

疾病诊断相关组（Diagnosis Related Groups，DRG）即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。DRG实质上是一种病例组合分类方案。目前，国际普遍认同DRG是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。

（三）DRGs应用场景

DRG一方面是一种医疗费用支付与管理的方法，另一方面是一种相对医疗质量分析评价相对客观的方法，它不但可以对医疗质量进行评价与管理，也能有助于医院绩效管理的改革与发展。

（四）DRGs评价

1.DRGs评价的优势

将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则，将不同的病例分门别类；利用DRGs可以进行不同服务提供者之间同质病例服务绩效的比较。

2.DRGs评价的特点

DRGs综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认为是一种“以病人为中心”的病例组合系统。

3.传统评价

传统指标无标杆，单纯用业务量评价。以某医院一季度全院科室和科内主治医师的绩效评价为例：

4.DRG的评价内容和指标

DRG推行后，指标明确，可进行多维度评价。

5.DRGs评价

以某医院一季度全院科室和科内主治医师的质控和绩效评价为例，DRG下各指标情况如下：

6.传统评价和DRGs评价对比

（五）疾病诊断相关组-预付费（DRG-PPS）概念

疾病诊断相关组-预付费（DRG-PPS）是对各疾病诊断相关组制定支付标准，预付医疗费用的付费方式。在DRG付费方式下，依诊断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同，每个病例会对应进入不同的诊断相关组。在此基础上，保险机构不再是按照病人在院的实际费用（即按服务项目）支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。

（六）病组支付标准

权重：不同病组的难度系数

费率：标准化之后的次均费用

病组支付标准=权重×费率

以FB29心脏瓣膜手术伴心导管检查、GE15腹股沟及腹疵手术，不伴合并症与伴随病为例，其病组支付标准如下：

二、DRG分组方案和入组逻辑

（一）DRG分组理念

DRG分组采用病例组合（Case-mix）思想，疾病类型不同，应该通过诊断区分开；同类病例但治疗方式不同，亦应通过操作区分开；同类病例同类治疗方式，但病例个体特征不同，还应该通过年龄、并发症与合并症、出生体重等因素区分开，最终形成DRG组。

（二）DRG分组方案

DRG分组流程如下图所示：

（三）CHS-DRG方案的数据需求

（四）DRG分组方案1.1

1.病组命名和编码规则

CHS-DRG所有的DRG编码由4位码组成。

第一位码为英文字母，A-Z分别表示26个MDC。

第二位码为英文字母，表示DRG组的类型。其中A、B、C、D、E、F、G、H、J共9个字母表示外科部分；K、L、M、N、P、Q共6个字母表示非手术室手术部分；R、S、T、U、V、W、X、Y、Z共9个字母表示内科部分。

第三位码为阿拉伯数字（1~9 )，为DRG组的顺序码。

第四位码为阿拉伯数字，表示是否有并发症与合并症。其中“1”表示伴有严重并发症与合并症；“3”表示伴有并发症与合并症；“5”表示不伴并发症与合并症；“7”表示死亡或转院；“9”表示未作区分的情况。

2.ADRG

依照“临床过程相似性”和“资源消耗相似性”的分组原则进行核心疾病诊断相关组（ADRG）分组，分别设立166个外科手术操作组、24个非手术室操作组及186个内科诊断组，总共376个核心疾病诊断相关组。可覆盖所有危急重短期（60天以内）住院病例。

3.MCC/CC

按照黄金分割原则，将对医疗费用的影响最大的前38.2%的疾病列为“严重并发症或合并症（MCC）”，另外的61.8%列为“并发症或合并症（CC）”。将计算结果提交专家组进行讨论，并根据专家意见进行修订。最终，共形成4678个MCC和16595个CC。

4.排除表

分组方案的第五部分和第六部分分别展示了MCC列表和CC列表，其中，每一个MCC或CC都对应着一个排除表的表号；每个排除表中都包含若干疾病诊断，表示当这些疾病诊断作为主要诊断出现的时候，相应的MCC或CC应该被排除，即不被视为MCC或CC。

5.DRG

CHS-DRG分组方案共包括628个疾病诊断相关分组，其中235个外科手术操作组，34 个非手术室操作组及359个内科诊断组。

（五）DRG入组逻辑

1.先期分组（Pre-MDC）

依据《医疗保障基金住院结算清单》，将器官移植、呼吸机使用超过96小时或ECMO的病例分入MDCA（先期分组疾病及相关操作）；年龄小于29天的病例分入MDCP（新生儿及其他围产期新生儿疾病）；主要诊断或其他诊断为HIV的病例分入MDCY（HIV感染疾病及相关操作）；发生二处及以上严重创伤的病例分入MDCZ（多发严重创伤）。入组优先顺序为MDCA、MDCP、MDCY、MDCZ。其余病例依据《医疗保障基金住院结算清单》的主要诊断，参照各MDC的主诊表分入不同MDC。生殖系统诊断需按性别差异分入MDCM（男性）或MDCN（女性）。

2.其他病例入DRG组

除符合先期分组要求的病例，优先进入先期分组（Pre-MDC），其他病例按入组逻辑入组。

（1）确定主要诊断大类（MDC）

以解剖和生理系统为主要分类特征，参照ICD-10将病例分为主要诊断大类（MDC）。

（2）确定核心疾病诊断相关组（ADRG）

在各大类下，再根据治疗方式将病例分为“手术”、“非手术”和“操作”三类，并在各类下将主要诊断和或主要操作相同的病例合并成核心疾病诊断相关组（ADRG）。

（3）确定诊断相关组（DRG）综合考虑病例的其他个体特征、合并症和并发症，将相近的诊断相关分组细分为诊断相关组，即DRG。

三、DRG实操及入组常见问题

（一）00病组

出现00病组主要是因为医保灰码的使用、无效主诊的使用、数据提取失败等。

（二）QY病组

出现QY病组主要是因为分组器规则存在一定的逻辑关联弊端、使用的手术、操作字典库不够全面、医保结算清单主要诊断或主要手术/操作填错等。

（三）极高、极低、超60天病例及特殊结算组

导致极高、极低、超60天病例及特殊结算组出现的原因包括主观和客观原因。

（四）数据传送发生错误

数据传送发生错误主要是因为信息系统接口维护和各类数据的提取有误差。

（五）DRG入错组

出现DRG入错组主要是因为主要诊断选择错误、主要手术及治疗性操作的漏填或错编、其他诊断漏填、诊疗规范问题、主观套高因素等。

四、DRG实操及入组问题案例分析

案例1：

患者，女，31岁，因“孕39+周，不规则腹痛1小时”入院，产检示宫颈消失80%，宫口开大两横指，产程顺利，经阴道头位顺产一活女婴，羊水清亮，量约500mL，无脐带绕颈，胎儿娩出20分钟后胎盘未剥离娩出，立即行人工剥离胎盘术，术中发现部分胎盘粘连于子宫后壁，剥离胎盘过程出血550mL。新生儿Apgar评分1分钟-10分，5分钟-10分，体重3100g，身长48cm。予以阴道常规护理，医嘱离院。

临床诊断：1.孕2产1孕39+周头位顺产；2.胎盘粘连

分析：

需注意在患者分娩过程中进行了人工剥离胎盘术。

案例2：

患者，女，50岁，因“发现左眼角长膜状物1年”入院。查体示：双眼结膜囊清洁眼鼻侧球结膜下纤维血管组织增生，右眼侵入角膜缘约1mm，左眼侵入角膜缘4mm，遮盖瞳5mm，头部肥厚，病人几年前于当地医院就诊诊断为“左眼翼状胬肉”，行“左眼翼状胬肉除术”；今左眼翼状胬肉复发来院治疗，于局部麻醉下行“左眼复发性翼状胬肉切除+羊膜移植局部组织活检”，病理结果符合翼状胬肉，术后给予抗感染、促角膜修复等对症治疗。

临床诊断：1复发性翼状胬肉（左眼）；2.翼状胬肉（右眼）

分析：

需注意本次主要手术及操作、其他手术及操作对应的编码按照合并编码的规则，需要进行合并。

案例3：

患者，男，46岁，住院8天。患者因“发现肛周包块伴不适感4个月”入院，有血小板减少症病史21年。专科检查：膝胸位，指检2点至5点方向距肛门2cm处有一条索状硬物，大小约2cm×7cm，指检肛管直肠未见明显异常。肛周彩超示：右侧肛周皮下异常回声。血液检查：血小板数77.0x10’/L+。在腰硬联合麻醉下行“肛周包块切除术”。术后病检示：包块为慢性炎性改变的纤维照组织，术后予以抗感染，伤口换药等对症支持治疗。

临床诊断：1.肛周炎性包块；2.血小板减少

分析：

部分00码不宜作为主要诊断，00码是以00结尾的编码，在CHS-DRG体系中，有部分00码是无效诊断。如图所示：

该病例编码时需注意属于无效诊断的00码。

案例4：

患者，男，81岁，病人因“胆总管探查术后2个月余，要求拔管”收住院。既往史：全麻行胆总管切开取石术+胆道镜检查+T管引流术。入院后行T管造影：肝内胆管可见，胆总管充良好，轻度扩张，胆总管下端扩张度好，未见狭窄。行“去除T型管术”，对症治疗好转出院。

临床诊断：胆道术后

分析：

胆道术后可表示多重含义，包括胆道术后出血、术后感染等，术后情况不明确。

延伸阅读：

在日常的编码工作中，要注意以下几类编码不能作为主要诊断编码：

一是细菌、病毒和其他感染因子相关编码（B95-B97）；

二是烧伤累及的体表范围编码（T31）；

三是分娩结局（Z37-Z38）；

四是恶性肿瘤个人史（Z85）；

五是其他疾病个人史（Z86-Z87）；

六是人工造口状态（Z93）；

七是术后状态（Z98）；

八是疾病的临终状态（如呼吸衰竭、循环衰竭）原则上不能作为主要诊断；

九是大量孕周、术后、病史三类代码，如图所示：

总之，DRG实操出现问题主要与呼吸衰竭作主要诊断、心衰作主要诊断、操作错填、死亡病历的填报、心跳呼吸骤停、冠心病、合并编码等有关。

五、病案质量管理

（一）落地实施痛点

1.DRG/DIP相关理论知识掌握不足，理解不到位。

2.长期的病案学科建设不足，导致专业编码员不足甚至缺失。

3.临床医生对病案书写内涵及病案首页填报原则理解不到位，如主要诊断、手术操作填写或选择错误导致入错组别。

4.编码员对编码及分组规则掌握不足，如编码错误导致入错组别。

5.病案信息系统有待进一步完善，包括病案的信息化质控，医保结算清单的嵌入和预分组等功能。

（二）病案质量管理关键点

病案质量管理关键点包括病案首页填写准、编码人员编的对、信息系统传的全、医院管理制度健全等。

（三）具体实施

1.院领导重视

成立并充分发挥院内病案质量管理委员会的职能作用。把持续改进病案质量作为主要任务和目标。

2.加强病案信息化建设

①完成信息接口更新，保证数据准确上传；

②做好信息系统质控；

③按国家标准做好编码库的更换和映射工作；

④建设院内数据平台；

⑤积极顺应DRG医保支付方式改革，完善医保信息系统。

3.发展病案学科，培养专业的编码人才

主要通过全院招聘、科室报名、培训与考核、一对一指导等方式进行实现。

4.建立病案质量数据评价体系

从系统筛查和人工检查两方面入手，建立病案数据质量评价体系，并将质量评价结果量化。

5.组织培训

通过开展病案信息填报及信息质量问题分析、诊断和手术操作编码应用等相关培训，进一步规范病案信息填报标准，提高病案管理质量。有需要情况下可邀请其他城市的高水平病案专家进行线上检查。

6.搭建工作流程，完善监管措施

建立长效病案质量管理流程，并将病案信息质量纳入年度考核指标。以DRG运营数据为依据修订绩效分配，形成激励与约束机制。

7.医院保持与医保的良性互动

包含QY、00组支付认证、权重谈判、DRG支付政策支持、培训和交流等多方面。

8.加强各试点单位之间的学习交流

搭建试点单位乃至全国DRG支付改革试点城市之间沟通交流的平台，按照国家、省要求，学习先进经验，加快推进DRG付费改革工作。

声明：以上图文整理自金豆公开课；作者：湘潭市中心医院病案统计室主任 陈明嘉。本文已获得原作者转载授权。其他账号如需转载请联系原作者，未经许可，不得以任何形式摘编、复制及建立镜像等任何使用。

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