【麻海新知】全凭静脉麻醉与吸入麻醉对外科患者结局的影响

全球每年进行约3.21亿例手术，其中接受全身麻醉者可通过丙泊酚为基础的全凭静脉麻醉(TIVA)或挥发性麻醉药为基础的全身麻醉来实现。在维持全身麻醉方面，丙泊酚输注(与阿片类药物联合使用)可由麻醉科医师手动管理，也可通过靶控输注进行输注，以达到血浆或作用部位浓度的目标。

对部分患者而言，丙泊酚为基础的TIVA具有优势，以吸入麻醉来维持全身麻醉仍是最常用技术，这主要由于挥发性麻醉药更易在麻醉机上获取，可在浓度领域内进行药物输注，不需要额外设备，且引起术中知晓的风险较低。但与吸入麻醉相比，以丙泊酚为基础的TIVA有许多潜在优势，包括降低术后恶心呕吐(PONV)发生率，降低术后谵妄和认知功能障碍的发生率，改善恢复质量，改善远期肿瘤学结局，以及减少麻醉废气所致大气污染。

2023年8月，来自美国MD Anderson癌症中心麻醉和围手术期医学科的Tong J. Gan教授在Curr Opin Anesthesiol刊发综述，探讨了丙泊酚为基础的TIVA的优缺点。此外，该综述还探讨了麻醉技术的选择是否改善外科患者术后短期结局(PONV、术后疼痛、恢复质量)和长期结局(术后认知功能障碍、癌症生存和无复发生存率)。

一、术后恶心呕吐

PONV是指术后24h~48h内出现恶心、呕吐、干呕或以上三种症状的经历。PONV是全身麻醉最常见且令人不愉快的不良反应之一，预防PONV与改善患者满意度有关。尽管预防性使用了抗恶心药物(图1)，PONV发生率仍然很高，PONV在所有术后患者中的发生率在20%~30%，在高危人群中可高达70%。与PONV相关的风险因素可分为患者相关因素：女性、非吸烟者、有PONV或晕动病史、年轻成年人；麻醉相关因素：使用挥发性麻醉药、术中使用阿片类药物、笑气和大剂量新斯的明；手术相关因素：手术持续时间和手术类型(腹腔镜、减重手术和妇科手术)。

解决PONV不仅对患者的满意度很重要，也是手术恢复的重要结果，PONV与罕见但严重的并发症(如肺内误吸、缝线松弛和食管破裂)相关。此外，由于围手术期恶心呕吐导致PACU出院延迟和非计划住院手术，也会带来成本考虑。

除预防性使用抗恶心药物(图1)外，与挥发性麻醉药相比，丙泊酚为基础的TIVA使用已被证明可将PONV的发生风险降低19%。有趣的是，亚催眠剂剂量的丙泊酚(10mg推注，随后以10ug/kg/min速度输注)可降低PONV的风险。丙泊酚为基础的TIVA的抗恶心作用尚不完全清楚，已提出的机制包括激活GABA-A受体、与化学感受区多巴胺受体的相互作用以及抑制5-HT3受体。为达到最大疗效，丙泊酚应用于麻醉诱导和维持。术中小剂量输注或使用“三明治技术”(丙泊酚用于麻醉诱导，挥发性麻醉药用于麻醉维持，手术结束时再次使用丙泊酚)的效果不如全程TIVA。据估计，丙泊酚对麻醉效果的Cp50为343 ng/ml，远低于用于丙泊酚镇静或全身麻醉所需浓度。

最近一项系统综述和meta分析纳入14项RCT共2000多例患者，得出结论如下：当无法选择TIVA来降低PONV风险时，使用挥发性麻醉药作为全身麻醉时，通过添加一种预防性抗恶心药物即可达到与使用丙泊酚为基础的TIVA时减少PONV风险的效果。令人惊讶的是，进一步分析显示，接受丙泊酚为基础的TIVA患者，其PONV的延迟发生风险更高(定义为手术后2h~6h开始的PONV)。其背后的原因是，一旦丙泊酚被机体代谢，其保护性残留效应就会消失。作者得出结论，丙泊酚为基础的TIVA、挥发性麻醉药联合单一预防性抗恶心药物，并不足以预防高危人群PONV，建议在高危人群中使用多种预防性药物以最小化PONV风险。

总之，对有高PONV风险的患者，丙泊酚为基础的TIVA是一个很好的麻醉选择，但证据表明，使用挥发性麻醉药联合单一预防性抗恶心药物可以提供与丙泊酚为基础的TIVA相似的抗恶心效果。此外，当TIVA与多种预防性抗恶心药物联合使用时，PONV的风险进一步降低。

图1 引起恶心和呕吐的中枢化学感受区刺激物和抑制物 

化学感受区受挥发性麻醉药、笑气、阿片类药物和新斯的明刺激。多巴胺、5-羟色胺、乙酰胆碱、组胺和神经激肽的受体是PONV治疗的常见靶点。丙泊酚为基础的全凭静脉麻醉以多巴胺能和5-羟色胺能途径为靶点。

二、术后疼痛

临床前数据表明，丙泊酚为基础的全凭静脉麻醉可能具有镇痛作用。其潜在抗伤害感受机制包括：抑制炎症介质；抑制自由基和低氧诱导因子；抑制NMDA受体；抑制脊髓背角神经元；抑制大麻素受体CB1和CB2。鉴于实验研究显示丙泊酚能影响疼痛的调节和处理，有研究人员让健康志愿者接受持续丙泊酚输注，并评估其疼痛评分。结果表明，在丙泊酚输注期间，健康志愿者报告的疼痛评分明显降低，并且出现了痛觉过敏和触觉过敏区域。随后在肝脏、胃和脊柱手术中进行的临床研究表明，与吸入麻醉相比，使用丙泊酚为基础的TIVA维持麻醉明显减少术后疼痛(尤其是术后第一天)，表现为较低的疼痛评分和较低的术后阿片类药物使用量。但是，在甲状腺手术中，丙泊酚为基础的TIVA与术后疼痛强度以及术后阿片类药物的使用量增加相关。其他临床研究则发现，丙泊酚为基础的TIVA在子宫切除术和结肠手术中没有发挥镇痛的额外益处。

目前，最大的一项Meta分析和系统综述纳入39项RCT和4500多例患者，与吸入麻醉相比，未发现接受丙泊酚为基础的TIVA在术后镇痛和术后阿片类药物使用方面存在差异。需要指出的是，该Meta分析分析存在多个不足，包括研究在手术类型、挥发性麻醉药类型和多模式镇痛方案等方面的高异质性。

综上所述，临床前研究表明，丙泊酚可能在围手术期发挥镇痛作用。尽管许多比较丙泊酚为基础的TIVA与挥发性麻醉药的研究显示术后镇痛效果改善，但其他研究结果相互矛盾。最新系统综述未能证明丙泊酚为基础的TIVA可能具有镇痛效果。以丙泊酚为基础的TIVA在手术期间和术后提供的镇痛作用，可能是由于阿片类药物和/或其他静脉辅助药物(如地西泮、氯胺酮、利多卡因)的使用。因此，需要进行大规模RCT来进一步探索麻醉技术与术后镇痛之间的关系。

三、恢复质量

术后患者报告的结果，例如麻醉恢复质量(QoR)，已成为美国不少医院的首选。QoR-40评分作为其中一种，从五个维度提供了患者整体健康状况的概述，包括情绪状态(9个项目)、身体舒适度(12个项目)、心理支持(7个项目)、疼痛(7个项目)和身体依赖(5个项目)。每个维度都有评分。QoR-40评分范围从最低的40分(恢复质量差)到最高的200分(恢复质量优秀)。

麻醉类型对QoR-40评分的影响通常在术后早期(术后1d~2d)进行评估。低QoR-40评分与术后并发症和住院时间延长有关。更重要的是，术后恢复质量差可预测手术后三个月时生活质量差。低QoR-40评分与经济负担、长期病残率和死亡率有关。

在比较丙泊酚为基础的TIVA与挥发性麻醉药对患者恢复质量的差异时，现有数据存在冲突。例如，在胰腺、甲状腺、眼科和鼻窦内窥镜手术中，丙泊酚为基础的TIVA与QoR-40评分改善相关。相反，在腹腔镜胆囊切除术、耳鼻喉和妇科手术中，QoR-40评分不受麻醉方式的影响。最新的系统综述评估丙泊酚为基础的TIVA和挥发性麻醉药对术后恢复质量的影响，纳入9个RCT和922例患者。结果表明，丙泊酚为基础的TIVA可能改善术后QoR-40评分，但证据可靠性较低。因此，应谨慎对待该研究结果，因其存在多个不足，包括研究数量较少、样本量较小以及对QoR-40评估的不同时间点。

THRIVE(静脉丙泊酚输注与吸入挥发性麻醉药后恢复轨迹)是一项正在进行的多中心随机对照试验，将评估接受择期非心脏手术患者在丙泊酚为基础的TIVA与挥发性麻醉药下的恢复质量。

总之，QoR-40等患者报告的结果在过去几十年中得到了可，并与手术后的生活质量相关。部分证据显示，丙泊酚为基础的TIVA可能改善恢复质量，但数据并不具有说服力，目前不支持使用丙泊酚为基础的TIVA来改善恢复质量。

四、术后认知功能障碍

术后认知功能障碍(POCD)被定义为患者从手术和住院急性阶段康复后出现的认知能力下降。2018年，一个共识工作组重新定义了POCD，将其定义为手术后和手术后30d内出现认知能力下降的延迟神经认知恢复，或手术后30d至手术后一年内出现认知神经障碍。

需要注意的是，由于POCD的定义和诊断方法的高度异质性，文献中POCD的患病率有所不同。POCD的患病率范围从10%到63%不等。此外，发生POCD的风险与手术类型直接相关。例如，与普外科手术(13%)或耳鼻喉手术(12%)相比，心脏和腹部大手术患者发生POCD的风险为50%。POCD的病因是多因素的，但其共同特点包括高龄、神经炎症(来自手术或麻醉)、围手术期药物使用和既往认知障碍。

考虑到丙泊酚的抗炎特性，丙泊酚为基础的TIVA被提出作为减少POCD风险的可行选择。临床前和临床研究一致表明，相较于挥发性麻醉药，使用TIVA时患者血浆炎性细胞因子(IL-6、TNF-α和S-100β)水平下降。

尽管一些临床研究显示使用丙泊酚为基础的TIVA可降低POCD发生率，但也有些研究得出相反结果。2018年的一项Cochrane系统评价纳入7项RCT共800多例患者，低可靠性证据表明丙泊酚为基础的TIVA可能减少POCD的发生风险(OR 0.52；95%CI 0.31-0.87)。Negrini等最近的系统综述和Meta分析表明，与挥发性麻醉药相比，丙泊酚为基础的TIVA可能与术后30d内较低的POCD发生率相关。然而，作者承认该研究存在多个不足，包括POCD定义缺乏同质化、不适当的神经认知测试用于诊断POCD、被测试组的基线特征差异以及样本量较小。

总之，丙泊酚为基础的TIVA在POCD中的作用尚不清楚。丙泊酚已被证明可减少手术应激的神经炎症反应，可能有助于减少术后功能障碍。目前，有大量研究探讨麻醉技术与POCD的关联，但证据强度还不足以对临床实践做出具体建议。研究POCD的一个最大挑战是，POCD的定义和诊断方法的高度异质性。需要进一步研究以充分理解麻醉技术对POCD的影响。

五、癌症结局

麻醉技术在癌症手术和远期结局(如癌症复发、癌症生存)中的影响一直存在争议。临床前研究一致表明，挥发性麻醉药可能与较差的肿瘤学结局相关，因其可能促进癌细胞迁移、侵袭和增殖。此外，挥发性麻醉药会促进免疫抑制，并抑制自然杀伤细胞功能，而自然杀伤细胞是抗肿瘤反应的关键组成部分。相反，使用丙泊酚为基础的全凭静脉麻醉的临床前数据显示，它可通过抑制癌细胞迁移、侵袭和增殖，并增强自然杀伤细胞的作用来减缓癌症的进展(图2)。Makito人进行的最大规模的回顾性分析纳入196303例胃肠恶性肿瘤患者，发现使用丙泊酚为基础的TIVA和挥发性麻醉药后患者总生存率和无复发生存率相似。此外，一些关于肝癌、胃癌、结肠癌和乳腺癌患者的回顾性研究显示，丙泊酚为基础的TIVA在癌症生存和癌症复发方面有益，但其他回顾性研究未能得出类似结果(表1)。

图2 丙泊酚为基础的TIVA抗肿瘤效应潜在机制

表1 丙泊酚为基础的TIVA对患者癌症生存和癌症复发影响的回顾性研究

Sessler等最新的随机对照试验纳入7个国家、13家医院共2108例乳腺癌患者，结果表明，无论接受丙泊酚为基础的TIVA还是挥发性麻醉药，其肿瘤学结局相似。同样，其他评估麻醉技术与癌症远期结局关联的随机对照试验(表2)，也没有显示出TIVA或挥发性麻醉药的益处。

表2 TIVA或吸入麻醉对肿瘤患者远期结局影响的随机对照研究

来自实验室的证据表明，挥发性麻醉药可能通过促进癌症侵袭、迁移和增殖来促进癌症进展，使用丙泊酚为基础的TIVA与抗肿瘤效应相关。但是，支持丙泊酚为基础的TIVA在癌症复发方面的“潜在”益处的现有文献，主要来自临床前和回顾性研究；来自随机对照试验的数据则提示，这种“潜在”益处不再存在。在改善肿瘤患者术后远期结局方面，目前证据不足以推荐丙泊酚为基础的TIVA优于挥发性麻醉药。造成这一结果的一个解释是，实体肿瘤仅短暂暴露于挥发性麻醉药或丙泊酚。

六、结论

尽管丙泊酚为基础的全凭静脉麻醉某些患者(例如PONV)中具有优势，但目前仍普遍采用挥发性麻醉药作为全身麻醉的常见技术。使用丙泊酚为基础的TIVA而非挥发性麻醉药来改善外科患者术后结局的临床证据仍存在争议。目前几项RCT提供了低可信度证据，例如支持使用丙泊酚为基础的TIVA来改善POCD、恢复质量和癌症复发等临床结局。但是，鉴于研究存在的局限性，这些数据应谨慎评估。近年来，人们越来越关注麻醉对全球气候的影响。丙泊酚为基础的TIVA可减少二氧化碳排放，但低流量吸入麻醉和/或区域麻醉也可以作为减少碳足迹的替代方法。总之，TIVA及吸入麻醉这两种全身麻醉技术都安全有效，选择哪一种将取决于医师偏好、手术类型以及丙泊酚为基础的TIVA监测设备的可用性。

编译：刘金海

校订：薄禄龙

原始文献：

Ramirez MF, Gan TJ. Total intravenous anesthesia versus inhalation anesthesia: how do outcomes compare? Curr Opin Anaesthesiol. 2023;36(4):399-406. doi: 10.1097/ACO.0000000000001274. 

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