最新指南：AHA和ACC发布慢性冠状动脉疾病新临床指南

美国心脏协会和美国心脏病学会新发布的临床指南强调了慢性冠心病患者诊断、治疗和管理风险和症状的建议。更新后的建议侧重于症状缓解和健康习惯，作为20万受影响美国人的首要目标。

根据美国心脏协会和美国心脏病学会最新的慢性冠状动脉疾病联合指南，对于美国2000多万慢性冠状动脉患者来说，利于心脏健康的饮食和生活方式是防止健康恶化的最佳方法。

2023年7月20日，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）等六个学术组织联合在线发布《2023AHA /ACC /ACCP /ASPC /NLA /PCNA 慢性冠状动脉疾病患者管理指南》。该指南将应用术语从“稳定型缺血性心脏病”转变为“慢性冠状动脉疾病”。这一变化反映了冠状动脉疾病患者从急性到慢性的连续过程，也反映了欧洲心脏病学会(ESC)最近做出的改变。这些建议集中在慢性病的管理上，即护理团队在很长一段时间内要与患者保持多次互动。在每次临床医生与患者的互动中，由于慢性冠心病管理治疗持续时间的变化，护理团队重新评估药物治疗就变得尤为重要。

根据最新的科学数据，该指南7月20日发表在美国心脏协会的旗舰期刊《循环杂志》和《美国心脏病学会杂志》上，肯定了健康饮食、定期体育锻炼和不吸烟的重要作用，并更新了一些药物建议，包括使用SGLT-2抑制剂（SGLT-2 inhibitors）、GLP-1受体激动剂（GLP-1 receptor agonists）、β受体阻滞剂（beta blockers）、贝派地酸（bempedoic acid）和英克西兰（inclisiran）。

慢性冠状动脉疾病（CCD）是一个总括性术语，用于描述各种长期的心脏供血不足的血管和心脏疾病。它适用于描述那些患有慢性心脏相关胸痛的患者；心脏病发作、冠状动脉支架或搭桥手术的患者；以及根据诊断测试有证据表明流向心脏的血流量减少的人群。 

“自2012年发布的指南和随后的2014年更新以来，为慢性冠状动脉疾病患者的护理管理提供信息的科学已经发生了重大变化。” 美国心脏协会和美国心脏病学会联合指南编写委员会主席、巴基斯坦阿加汗大学研究副教务长、得克萨斯心脏研究所的心脏病专家和休斯顿贝勒医学院的兼职教授Salim S.Virani（M.D., Ph.D., FAHA, FACC）这样说道， “好消息是，慢性冠状动脉疾病现在是一种非常容易控制的疾病。随着健康的生活习惯和医学治疗的巨大进步，CCD患者的预后显著改善。”

美国心脏协会和美国心脏病学会为CCD患者的管理提供了三项原则：

根据患者未来心血管事件的风险确定治疗的优先顺序；

症状缓解和生活质量极其重要；

建议对CCD患者进行团队护理，包括初级保健临床医生与心脏病学专家共同协作。

生活质量是一个重要的考虑因素，包括从患者的角度评估治疗方案。该指南建议临床医生在每年的随访中进行全面的风险评估，以评估与CCD患者心脏健康相关的所有医疗和社会因素。 

建议临床医生仔细审查患者的风险评估，并教育他们症状管理和治疗方案，以便他们积极参与有关护理的决策。在某些情况下，根据风险评估和与患者的交谈，临床医生可能会推荐症状缓解的疗法，这些疗法可能不会延长寿命或降低心血管事件的风险。 

该指南强调心血管专家和初级保健专业人员之间的共同协作护理，因为护理团队在很长一段时间内多次与CCD患者互动，应该不断进行评估治疗。 

Virani说：“CCD的管理是一项团队运动。” “初级和专科护理的临床医生应充分利用心血管护理团队的所有成员，包括医生、执业护士、医生助理、护士和护理助理、药剂师、营养师、运动生理学家、物理治疗师、职业治疗师和言语治疗师、心理学家和社会工作者，以最大限度地为CCD患者带来利益。”

指南中的其他药物和生活方式建议包括：

降糖药——传统上用于治疗2型糖尿病的两类药物，SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂，除了控制血糖外，还具有潜在的有利于心血管的益处。这两种药物都有助于减肥，减少肾脏疾病的进程，并降低心血管事件的风险，即使是在没有2型糖尿病的CCD患者中也是如此。 

β受体阻滞剂药物——β受体阻滞剂是一类降低心率和心脏收缩力的药物，从而降低血压。本指南提出的一个新的意见是，不建议在过去一年内没有心脏病发作的CCD患者或左心室射血分数达到或超过50%的患者（即心脏有效地泵血以满足身体需求）常规使用β受体阻滞剂超过一年。 

新的降胆固醇药物——他汀类药物仍然是降低胆固醇的首选药物。然而，可以考虑使用新的药物来治疗胆固醇水平仍然很高或不耐受他汀类药物的CCD患者。这些药物包括依折麦布（ezetimibe）、PCSK9抑制剂、贝派地酸（bempedoic acid）和英克西兰（inclisiran）。 

使用抗血小板药物的时间缩短——抗血小板药物有助于预防心脏病发作、中风、胸痛或其他心血管疾病患者的凝血。第二种抗血小板药物可以添加到一些患者的治疗方案中，称为双重抗血小板治疗。该指南建议在许多情况下缩短双重抗血小板治疗的持续时间。 

不推荐补充剂——没有足够的证据表明非处方营养或膳食补充剂——包括ω-3脂肪酸、维生素C、D或E、β-胡萝卜素或钙——是否对CCD患者有益。 

当不需要测试时——对于接受指导治疗且症状或功能状态没有任何变化的患者，不建议使用压力测试或计算机断层扫描进行常规随访筛查。 

戒烟——对于经常吸烟的慢性冠状动脉疾病患者，建议结合尼古丁替代疗法进行行为干预，以帮助戒烟。在选定的经常吸烟的慢性冠状动脉疾病患者中，可以在咨询医疗专业人员后考虑短期使用电子烟戒烟。然而，应该警告使用电子烟戒烟的患者长期依赖电子烟的风险，并鼓励他们及时戒烟，以避免潜在的长期风险。由于缺乏长期安全性数据和持续使用的风险，不建议将电子烟作为慢性冠状动脉疾病患者戒烟的一线治疗。

Virani说：“我们对健康的社会决定因素的作用、共同决策以及充分利用基于团队的护理方法的必要性的理解，已经根据新的证据得到了发展和改进。” “该指南整合了最新循证建议的新信息，以指导CCD患者的护理。” 

40多年来，美国心脏协会和美国心脏病学会一直在合作，将科学证据转化为临床实践指南，并提出改善心血管健康的建议。本指南是与美国临床药学学会、美国预防性心脏病学会、国家脂质协会和预防性心血管护士协会合作制定并获得其认可的。该指南也得到了心血管造影和介入学会的认可。编写小组成员包括以上各合作组织的代表。

参考文献：   Virani SS, Newby LK, Arnold SV, etc. 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2023 Jul 20. doi: 10.1161 /CIR.0000000000001168. Epub ahead of print. PMID: 37471501.