晚期胃癌TP53突变型vs野生型，谁更获益纳武利尤单抗？

纳武利尤单抗疗效较好，但需要可靠的生物标志物来预测疗效。本研究纳入了GI-SCREEN项目中的晚期胃癌患者，根据TP53突变情况评估了纳武利尤单抗疗效。从GI-SCREEN数据库获取了2015年4月至2017年3月间入组的913例晚期胃癌患者的肿瘤标本测序数据和临床病理信息。获取了266例接受纳武利尤单抗治疗的患者的随访信息。在接受纳武利尤单抗治疗的266例患者中，TP53野生型（wt）患者的客观缓解率（ORR）为24.6%，高于TP53突变患者（14.8%）。在TP53突变患者中，移码型的ORR趋向于高于转换型和颠换型（分别为23.1%、13.6%和13.0%）。TP53 wt患者的中位无进展生存期（PFS）显著长于TP53突变患者（3.3 vs 2.1个月，HR 1.4，95% CI 1.1–1.9）。在TP53突变患者中，移码型的PFS长于颠换型。本研究表明，纳武利尤单抗在TP53 wt患者中的疗效优于TP53突变患者。在TP53突变患者中，移码型可能从纳武利尤单抗治疗中获益。

研究背景

免疫检查点抑制剂（ICI）已成为多种癌症类型的标准治疗，包括晚期胃癌。纳武利尤单抗是一种靶向PD-1的全人源IgG4单克隆抗体，在晚期胃癌患者中，联合化疗用于一线治疗，单药用于三线或后线治疗，可显著延长总生存期（OS）。最近，III期KEYNOTE-811研究显示，在曲妥珠单抗和化疗中加入帕博利珠单抗（另一种PD-1抗体），提高了HER2阳性晚期胃癌患者一线治疗的缓解率。然而，很多晚期胃癌患者对ICI表现出耐药性，突出了识别与疗效相关的生物标志物的重要性。在实体瘤中，微卫星不稳定性（MSI）和肿瘤突变负荷（TMB）与ICI疗效相关，但MSI-H和TMB-H在胃癌中的发生率较低。有研究发现，ICI疗效与一些分子变异以及PD-L1表达存在相关性。应为晚期胃癌寻找额外的分子标志物。

TP53被称为基因组守门人。TP53编码的p53蛋白被细胞毒性应激激活，修饰下游基因的转录，主要参与细胞周期调节、凋亡和DNA修复。大约50%的人类癌症携带TP53突变，TP53也是胃肠道癌症中突变发生率较高的基因之一。大约30%的TP53突变聚集在DNA结合域（DBD）六个突变热点：R175、G245、R248、R249、R273和R282，表现出功能获得（GOF）特征，获得不属于野生型（wt）p53蛋白的新功能。此外，TP53突变类型（缺失、插入、颠换和转换）可以反映特定致癌因子的DNA损伤，有助于确定生化机制。插入和缺失是常见的移码突变。免疫组化分析显示，这些突变导致p53蛋白完全缺失。相比之下，颠换和转换突变是错义突变的常见类型，是TP53突变的主要类型。既往一项研究显示，ICI对携带TP53突变的晚期实体癌患者有效。此外，有研究报道，p53通过microRNA-34调节PD-L1表达参与肿瘤免疫应答。

GI-SCREEN是SCRUM-Japan的一个全国性胃肠道癌症生物标志物筛查项目，旨在将全国癌症人群与靶向治疗试验相匹配。在GI-SCREEN中，晚期胃肠道癌患者在全身治疗前和治疗期间接受全面的组织DNA测序，进展后纳入匹配的试验。

本研究纳入了GI-SCREEN项目中的晚期胃癌患者，评估了TP53突变谱的差异。此外，根据TP53突变状态、突变类型和GOF评估了纳武利尤单抗治疗的疗效。

研究结果

913例不可切除胃癌患者的TP53突变状态

在1114例符合纳入标准并在2015年4月至2017年3月期间入组GI-SCREEN的晚期胃癌患者中，有913例成功获得NGS结果和OS数据（图1）。排除无TP53数据、无义突变、非移码突变或同义突变的患者。符合研究纳入标准且在治疗开始前获得肿瘤组织样本的患者纳入基因分析。在913例患者中，597例为男性（65.4%）。本研究中患者的中位年龄为66岁（范围23-86）。关于肿瘤位置，胃上部328例（36.0%），胃中部321例（35.2%），胃下部262例（28.8%）。

图1. 纳入流程

在913例患者中，727例（79.6%）存在TP53突变（mt）。TP53突变类型包括移码突变（缺失和插入）、转换[嘌呤（A > G 或 G > A）或嘧啶（C > T 或 T > C）的替换]和颠换（嘌呤与嘧啶间的互换）。表1展示了TP53突变状态与临床病理特征的相关性。TP53 wt和TP53 mt患者的年龄、性别和肿瘤位置没有差异，TP53 wt肿瘤中，未分化型发生率显著较高（表1）。TP53 wt患者和TP53 mt患者的OS没有差异（HR 1.1，95% CI 0.9-1.3，P = 0.45）（图2a）。

表1. 根据TP53突变分层的患者特征

图2. 根据TP53突变分层的OS

胃癌TP53突变谱和GOF

分析727例TP53 mt胃癌患者的TP53突变谱和GOF，探索这些突变的意义。80例（11.0%）发生移码突变，312例（42.9%）发生转换突变，335例（46.1%）发生颠换突变。在男性患者中，移码突变的发生率高于其他突变类型（表1）。不同类型TP53突变患者的OS没有显著差异，移码型的中位OS为20.6个月（95% CI 17.6-28.9），转换型为22.6个月（95% CI 20.0-25.8），颠换型为20.6个月（95% CI 18.8-23.6）。

此外，121例患者（16.6%）为GOF。GOF组和非GOF组的临床病理因素没有差异（表1）。此外，GOF组和非GOF组的OS没有差异（中位22.6 vs 20.7个月；HR 1.1，95% CI 0.9-1.4；P = 0.49）（图2c）。

纳武利尤单抗治疗患者的TP53突变状态、突变谱和GOF

在913例患者中，266例接受纳武利尤单抗作为三线治疗。有166例男性患者（62.4%），中位年龄为65.5岁（范围24-83岁）（表2）。患者特征如表2所示。

表2. 接受纳武利尤单抗治疗的患者特征

分析纳武利尤单抗治疗疗效、TP53突变谱和GOF的相关性。在255例患者中，225例有最佳反应数据。TP53 wt患者的客观缓解率（ORR）高于mt患者（24.6% vs 14.8%，P = 0.10）（表3）。在TP53 mt患者中，移码型（23.1%）的ORR趋向于高于其他突变类型（表3）。GOF患者和非GOF患者的ORR没有差异。排除移码型时，结论相同。

表3. 纳武利尤单抗治疗的缓解率，根据TP53突变分层

在接受纳武利尤单抗治疗的患者中，TP53 wt患者的中位PFS为3.3个月，TP53 mt患者为2.1个月（HR 1.4，95% CI 1.1-1.9，P = 0.01），差异有统计学意义（图3a）。在TP53 mt患者中，移码型的中位PFS为2.3个月（95% CI 1.3-3.9），转换型为2.3个月（95% CI 1.6-3.0），颠换型为1.8个月（95% CI 1.6-2.1）（图3b）。移码型的PFS长于颠换型（HR 1.6，95% CI 1.0-2.5，P = 0.05）。GOF和非GOF患者的中位PFS没有差异（HR 1.2，95% CI 0.9-1.7，P = 0.27，图3c）。排除移码型时，GOF患者的PFS趋向于更长，但差异无统计学意义（HR 1.4，95% CI 0.9-1.9，P = 0.07）。

图3. 纳武利尤单抗治疗的PFS，根据TP53突变分层

在接受纳武利尤单抗治疗的患者中，TP53 wt患者的中位OS为9.2个月，TP53 mt患者为8.0个月（HR 1.3，95% CI 0.9-1.8，P = 0.16）。移码型的中位OS为7.0个月（95% CI 4.8-20.1），转换型为7.1个月（95% CI 4.9-9.1），颠换型为11.0个月（95% CI 6.5-13.3）。不同突变类型的OS没有显著差异。GOF和非GOF患者的中位OS相似（HR 1.2，95% CI 0.8-1.7，P = 0.46）。排除移码型时，GOF和非GOF患者的OS没有显著差异。

讨论

本研究发现，在不可切除或转移性胃癌患者中，TP53突变，如移码突变，可能与纳武利尤单抗治疗疗效有关，而在TP53 mt胃癌患者中，GOF与纳武利尤单抗治疗疗效无关。

纳武利尤单抗在TP53 wt患者中的疗效优于TP53 mt型（图3a和表3）。TP53被称为基因组守门人。TP53突变在多种癌症类型中很常见。当TP53突变导致p53蛋白功能失活时，下游基因的转录激活受损。细胞周期控制困难，导致癌症发生和进展。已知染色体不稳定（CIN）和MSI-H癌症是互斥的。MSI-H癌症患者对帕博利珠单抗等ICI反应更好。由于TP53突变与CIN型有关，TP53突变癌症可能无法从纳武利尤单抗治疗中获益，这与我们的结果一致。相比之下，TP53 wt癌症不是CIN，而是代表MSI-H型，这些类型的胃癌获益于纳武利尤单抗治疗。

本研究还发现纳武利尤单抗对不同突变类型的TP53 mt患者的疗效存在差异。移码型的ORR优于转换型或颠换型（表3）。转换是指嘌呤之间，或者嘧啶之间的替换；颠换是指嘌呤和嘧啶之间的替换。对突变谱的分析阐明了突变的生物学过程及其相关的背景特征。C>T突变由一氧化氮诱导，已知一氧化氮是幽门螺杆菌感染期间产生的一种物质。食物中发现的N-甲基-N′-硝基-N-亚硝基胍和N-亚硝基胍化合物也特异性诱导G>C和A>T转换，这些化合物是参与胃癌变的致癌物质。幽门螺杆菌诱导激活诱导的胞苷脱氨酶（AID）的异常表达，AID通过IκB激酶依赖性核因子-ĸB激活途径充当DNA和RNA编辑酶。幽门螺杆菌介导的AID上调导致体外胃细胞中抑癌基因TP53核苷酸改变的积累。在转基因小鼠中AID的组成型表达诱导与高突变频率相关的各种器官肿瘤发展。AID的组成型激活表达主要产生C>T突变。

外显子4、9和10移码突变（如小片段插入和缺失）比单核苷酸变异更常见，外显子4、9和10不编码p53蛋白的核心区域。因此，移码突变的功能可能与错义突变不同。免疫组化分析表明，移码突变导致p53蛋白表达完全缺失，与wt相似。这可能是移码突变胃癌对纳武利尤单抗治疗有反应的原因。移码型的ORR为23.1%，wt型为24.6%。相比之下，突变型、转换型和颠换型的ORR分别为14.8%、13.6%和13.0%，均低于wt型和移码型（表3）。

此外，GOF与纳武利尤单抗疗效无关（图3c和表3）。高频热点错义突变是癌基因GOF的关键特征，而抑癌基因功能缺失突变通常均匀分布于失活基因。这意味着TP53突变可能只是去除了wt蛋白的功能，而热点突变可能获得了新功能。TP53 GOF突变具有序列特异性DNA结合的缺失，但其也具有癌基因的特征。然而，GOF水平与纳武利尤单抗疗效无关。由于GOF是错义突变，无法预测疗效。

目前，纳武利尤单抗的特异性预测生物标志物很少。根据ATTRACTION-2研究的结果，即使在PD-L1阴性患者中，与对照组相比，纳武利尤单抗组也表现出OS较长的倾向，尽管差异无统计学意义。根据ATTRACTION-2研究的事后分析，在晚期胃癌或胃食管交界部癌患者中，年龄、腹膜转移和血清钠水平相结合可以预测纳武利尤单抗作为挽救性治疗的疗效，尤其是对具有所有三种危险因素的患者。在本研究中，TP53 wt和TP53突变谱可以预测胃癌患者纳武利尤单抗治疗疗效。另外，TP53 wt和移码突变导致p53蛋白完全缺失，这些胃癌患者可能获益于纳武利尤单抗治疗。未来，p53免疫组化染色可能是纳武利尤单抗治疗的预测生物标志物。

本研究有几个局限。首先，这是一项回顾性研究。需要前瞻性研究来评估TP53突变与纳武利尤单抗疗效的相关性。其次，我们使用的panel无法分析MSI和TMB。由于这些因素在预测ICI疗效方面很重要，因此应评估其与TP53突变的相关性。

总之，纳武利尤单抗在TP53 wt不可切除或转移性胃癌患者中的疗效优于TP53突变患者。在TP53突变患者中，TP53突变类型可能与纳武利尤单抗的疗效相关。当不可切除或转移性胃癌患者存在TP53突变时，应关注突变类型，这有助于预测纳武利尤单抗治疗疗效。

参考文献：

Ando K, Nakamura Y, Kitao H, Shimokawa M, Kotani D, Bando H, Nishina T, Yamada T, Yuki S, Narita Y, Hara H, Ohta T, Esaki T, Hamamoto Y, Kato K, Yamamoto Y, Minashi K, Ohtsubo K, Izawa N, Kawakami H, Kato T, Satoh T, Okano N, Tsuji A, Yamazaki K, Yoshino T, Maehara Y, Oki E. Mutational spectrum of TP53 gene correlates with nivolumab treatment efficacy in advanced gastric cancer (TP53MUT study). Br J Cancer. 2023 Aug 2. doi: 10.1038/s41416-023-02378-9. Epub ahead of print. PMID: 37532830.