肠道内惊现蜘蛛痣？

作者/周娟，邵鸣，肖玉珍  

单位/山西省永济肝胆胃病专科医院

蜘蛛痣是由于肝脏对雌激素的灭活作用降低，导致血中雌激素升高或机体内血管扩张物质水平升高，引起皮肤小动脉末端分支性扩张形成的血管痣，形似蜘蛛。常见于在急、慢性肝病、肝硬化患者上腔静脉分布的区域：面颈、手背、上臂、前胸和肩部等处，大小不等，也少见于口腔、鼻腔黏膜及咽部，下肢皮肤罕见。今天让我们跟随笔者看看惊现肠道的蜘蛛痣是什么情况。

病历资料

患者张某，女，54岁，河南三门峡人。

主因“腹胀、双下肢水肿1月”于2022-06-17就诊于我院；入院1月前无明显原因出现腹胀、双下肢水肿，并感活动后乏力、间断眼睑肿胀、心慌、烧心、反酸、上腹部不适，就诊于当地县医院给予利尿药：呋塞米20mg、螺内酯40mg口服，效果欠佳，为求进一步诊治，来我院就诊，自发病以来精神差，饮食欠佳，夜间睡眠欠佳，大便基本正常，小便黄，尿量基本正常。

既往史：5年前因“皮肤发黑”就诊于当地县人民医院查出肝纤维化；3年前年于江苏某武警医院查出肝硬化；2年前因皮肤瘙痒、肝功能异常：（ALT、AST：700 U/L左右）就诊于当地县医院，行相关检查、治疗后肝功能指标升高，遂转院当地某医科大学附属医院，入院后行相关检查后诊断为肝硬化、原发性胆汁性胆管炎，给予熊去氧胆酸胶囊（250mg、3次/天）口服及保肝等对症治疗，肝功能指标好转出院；1年前就诊于当地市中心医院，查出肝硬化失代偿期 门脉高压 食管胃底静脉曲张；脾功能亢进；低蛋白血症；自发性腹膜炎；原发性胆汁性胆管炎，给予卡维地洛、熊去氧胆酸片、水飞蓟宾胶囊等药物治疗；近1年体重增加约15kg。

月经史、生育史及家族史：无特殊记载。

体格检查：肝病面容，肥胖体型，全身皮肤轻度黄染，未见蜘蛛痣及肝掌；全身浅表淋巴结未触及；巩膜轻度黄染，双侧甲状腺未触及肿大；心肺未闻及明显异常；腹部膨隆，上腹部压痛（+），反跳痛（-），Murphy征（-），腹部未触及肿块；肝、脾肋下触诊不满意，肝区叩击痛（+）；双下肢凹陷性水肿（+）。

辅助检查

肝功能：TB 41µmol/L；DB 21.20µmol/L；IB 19.80µmol/L；ALT 32U/L；AST 49U/L；ALP 123U/L；GGT 36U/L；ChE 5933.2U/L；Alb 38.2g/L。

Glu：4.92mmol/L。

肾功能：Cr 35.6µmol/L；β-2微球蛋白 4.23mg/L。

血常规：WBC 1.81×10^9/L；RBC 3.36×10^12/L；HGB 107g/L，PLT 68×10^9/L；NEUT% 27.60%；NEUT# 0.50×10^9/L；HCT 30.60%。

凝血全套：PT 16.75(Sec)；INR 1.39；PTR 1.39。 

甲乙丙丁戊庚型肝炎病毒标志物均阴性。

AFP、CEA：未见异常。

甲状腺功能：未见异常。 

自身免疫性肝病抗体八项：抗线粒体抗体亚型-2抗体阳性；抗gp210抗体阳性，余未见异常。

IgA 4.01g/L，IgG 14.37g/L，IgM 9.26g/L。

铜蓝蛋白：19.2mg/DL。

铁蛋白：阴性。

抗线粒体抗体：阴性；抗核抗体：＜1:80；抗平滑肌抗体：阴性。 

尿微量白蛋白：36.50mg/L。

尿11项：亚硝酸盐：+，蛋白质：+1，尿胆原：+1，余未见异常。

心电图示：窦性心律 正常心电图。

胸部CT：右肺上叶实性结节考虑良性结节。

腹部彩超示：1.肝硬化脾大无腹水；2.继发性胆囊改变。

心脏彩超示：各心腔大小及大血管内径未见异常；左室收缩、舒张功能正常；彩色血流：未见异常。

胃镜示：食管静脉曲张（Lemi，D0.3，RF0）胃多发息肉。

肝脏瞬时弹性硬度值及脂肪变检测：脂肪含量：174 【DB/m】提示脂肪变＜10%，组织病理分期：13.3【kPa】提示F3-F4。 

脾脏瞬时弹性硬度值及脂肪变检测：脂肪含量：144【DB/m】提示脂肪变＜10%，组织病理分期：75【kPa】提示F4。

全腹部平扫及全腹部增强CT：1.肝硬化；2.脾大；3.胆囊继发性改变；4.降结肠管壁增厚持续强化，考虑结肠CA（建议进一步检查肠镜）；5.左肾静脉扩张及腹腔内迂曲扩张的静脉相通；6.门脉主干及左右支栓塞；7.左肾囊肿。

肠镜检查示：慢性乙状结肠；直肠黏膜炎；结肠蜘蛛痣；外痔。

肠镜显像

排除病毒性肝炎、脂肪肝、酒精性肝病、血色病、肝豆状核变性等因素所致的肝功能异常，诊断为原发性胆汁性胆管炎、食管静脉曲张、低蛋白血症、脾功能亢进、轻度贫血、胃息肉、肾囊肿、门脉高压性胃肠血管病、外痔。

分析

此患者：

1.有门静脉高压的表现：食管静脉曲张、脾大、脾功能亢进。

2.皮肤粘膜未见肝掌、蜘蛛痣，结肠镜检可见蜘蛛痣。

治疗：给予熊去氧胆酸胶囊（优思弗500mg、2次/天）、托伐普坦片（3.75mg、1次/天）口服、卡维地洛片（12.5mg、1次/天）、输注人血白蛋白、补钾、改善睡眠等治疗，治疗后下肢水肿症状呈逐渐减轻趋势，腹胀症状明显减轻，患者带药出院。

随访：2022-09-16于我院复查腹部增强CT：

1. 1.肝硬化；

2. 2.脾大；

3. 3.继发性胆囊改变；

4. 4.左肾囊肿；

5. 5.胰腺颈部囊肿；

6. 6.左肾静脉增粗、与腹部迂曲的血管相通；

7. 7.门脉主干及左右支栓塞。

8. 排除结肠癌诊断，目前患者精神、饮食、睡眠、大、小便等一般状况基本正常，继续随访，定期复查，动态观察。
   

讨论

蜘蛛痣在儿童、妊娠妇女可见，产后数月内可自行消失；也可见于健康成人；少数风湿、类风湿性关节炎、B族维生素缺乏的嗜酒者、系统性红斑狼疮、硬皮病、肾上腺皮质功能亢进、营养不良者可见到。

此患者皮肤黏膜未见蜘蛛痣可能与治疗后肝功能好转有关；肠道蜘蛛痣与门脉高压性胃肠血管病有关，最主要的病理基础和形成条件是门脉高压，临床上遇到门脉高压患者内镜下出现此类胃肠道表现：血管病变，非炎性病变或炎症轻微，可考虑本病。主要的治疗方法：口服药物：β受体阻滞剂、生长抑素及其类似物降低门脉压力、TIPS分流或断流术、外科门脉减压术有一定的疗效。

小结

肠道蜘蛛痣多见于门脉高压性肠病患者中，直肠、肛管静脉曲张，门脉高压性直肠静脉曲张往往引起下消化道出血；内镜下见多发性樱桃红病变，血管呈蜘蛛样血管扩张以及退行性改变；蜘蛛痣与肝肺综合征、酒精性肝病、肝炎肝硬化、门脉高压性胃肠病、食管胃静脉曲张破裂出血等都有相关性，我院曾收治过因肠道血管病变导致消化道出血的患者，所以临床上仍应高度警惕此类并发症，出现肠道蜘蛛痣时应根据病史、生化检查、影像、内镜等检查综合分析评估，动态观察，谨防出血。

参考文献

【1】唐训球 门脉高压性胃肠血管病的研究进展 现代实用医学2002，14（9）：456，458.

【2】杨峰 蔡晓萍 王辉红 门脉高压性胃肠病的内镜特点 中国医药科学2012，<null>(15):41-42.

作者简介

周娟医生

现任全国疑难及重症肝病攻关协作组成员、中华消化心身联盟山西省联盟会员、山西省医师协会消化分会委员、山西省医师协会肝病分会委员、运城市肝病专业委员会会员、运城市医师协会消化分会会员。

荣获2021年度肝胆相照平台“爱问达人”。

指导专家

END

本文仅供医疗卫生专业人士为了解资讯使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解资讯以外的目的，平台及作者不承担相关责任。

打赏