医患关系（2023.8.18）：无法想像！国内某省最顶级医院对肺磨玻璃结节的手术积极如斯！

网络咨询病例，仅代表个人观点理念：

前言：

现在，我怀着无比心痛的心情在码字，心有揪着的感觉，手有点抖，也许是过于激动。思想斗争了好久，要不要写这篇病例分析文章。真的怕自己在所选择的医疗专业领域被排挤、被孤立、甚至有可能在看不见的时候被打击！但专注肺结节这么多年，从初识、到再识，再到对肺结有自己的见解，眼看肺结节诊疗的乱象，无能为力。总想为这纷乱的世界做点什么。肺结节大量检出的初期，我们也有许多病人做了手术是良性的、是原位癌的、是不典型增生或肺泡上皮增生的，但随着经验和积累，我们要不断总结并回顾分析，有错误的地方要纠偏。比如10来年前原位癌都是肺叶切除加淋巴结清扫的，但现在如果还有医生这么做，那便要么良心坏，要么根本不学习。也同理，现在越来越多的研究表现，不典型增生、原位癌、微浸润性腺癌都是风险低，完整切除即治愈的，即使浸润性腺癌贴壁型为主，实性成分不大于0.5厘米的，也基本不会有淋巴结转移，也就是说真要手术能楔形切除的位置也是楔切即可以。这在10来年前是不可想象的，我还在公众号上专门写过最合适的手术方式：不典型增生或原位癌楔形切除；微浸润性腺癌肺段切除；浸润性腺癌肺叶切除。听着非常合理，但那是当时认知水平下的意见，现在我已经不这么认为，指南也不是这么推荐。一样的，现在的临床上肺多发磨玻璃结节是多原发早期肺癌的比例非常高，但只要是磨玻璃密度为主，风险就是低、随访就是进展慢，过早的手术干预切除，尤其是肺段切除或肺叶切除不单影响日后的生活质量，也影响后续其他病灶再需处理的治疗措施的选择。

所以我曾经多次在病例分析中指出为什么考虑肿瘤范畴仍建议随访，下面是当时文章的截图：

因为自己所处的医院平台不是省级或国家级大的医疗中心，自己的能量也不足以影响规范或指南的出台。所以好在现在自媒体发达，国家也允许大家发表意见。我就想着通过扩大科普宣传肺结节，理清医生对肺结节认知的变迁，分享具体的病例实际来普及“以磨玻璃为表现的早期肺癌是不同于传统实性肺癌的一类新的疾病”这个理念，并不断呼吁“不要纠结于最后病理是什么，而是根据影像特征的风险大小来考虑干预的时机”。基于这样的理念与认识，我是非常反对手术指征过宽的，也反对针对多发结节的一网打尽，虽然早年我自己的公众号病理分析中也洋洋得意的宣传一次切了多达几处的结节，但当对疾病的认识有了改变，我们的行为也要与时俱进。仍死守传级指南或观念，认为肺癌一定要早发现、早诊断、早治疗，那么带来的不一定是生存率的提高，而是全民皆恐磨的氛围。所以我也反对针对惰性未进展的纯磨玻璃结节进行消融等局部治疗，因为放开这个口子，将是千千万万，甚至数以亿计的肺结节患者被实施消融。肺结节检出率那么高、多发比例那么大，都在几无风险情况下过早干预，切除或消融，那将是怎样的恐怖场景！

病史信息：

患者，女性、54岁。

问题/病情详细描述：

叶主任好，这次向您咨询的是我家亲戚，她发现肺结节数年，一直在随访，这次复查医生建议动手术，昨天本省某医院（省内最大、最著名的医院）已准备入院。我想麻烦您帮看下，谢谢您！

影像展示与分析：

下面展示的分别是2022年9月和2023年8月两次的对比图像：

病灶1：右上叶磨玻璃结节，持续存在，轮廓较清，靠前侧有贴边密度略高，像条状，可能是微小血管贴着走。但总体上没有明显进展，风险较低，应该是不典型增生可能性较大些。

病灶2：右中叶磨玻璃结节，小而密度稍不均，边缘略糊，不平整。但对比无明显进展，以不典型增生或原位癌可能性较大，尤其是前者，也可能是慢性炎伴肺泡上皮增生。微浸润性腺癌的可能性较小，至少还能随访。

病灶3：左上叶磨玻璃结节，轮廓较清，边缘略模糊，表面不平，纵隔窗上可见的实性成分不明显，局部密度稍高于周围。有小棘突或毛刺样征，但同样随访无明显进展，最坏是微浸润性腺癌，更可能还没到这程度。肿瘤当然是肿瘤范畴的。随访不会有风险。

上图是2023年8月影像报告。

我的意见：

我开始没看报告时都从胸顶往下找到膈面都没找到病灶，因为我想即使省级医院建议手术的，肯定是比较明显，风险较大的病灶。结果居然没有发现，所以很意外，再回头逐张图像仔细寻找，找出红色和蓝色圈的这些。再回头对着影像报告看，发现报的是红色这些。不能这么积极，真的！红色圈起来的是按今年8月的报告所描述的位置找出来的结节，绿色圈起来的是去年7月的，几乎没有任何变化，而且密度低、又小，虽考虑肿瘤范畴，但近期没有危险。而且其中最大的位于左上叶，也不是能楔形切除的地方，若要段切除，可能要前段加部分尖后段的亚段，在风险不大时过于积极干预不划算的。意见供参考！

后续解释：

细心的读者会发现，其实报告所说的层面与我截图的略有差别，前后会有相差，那是不是我截图的不是最大的层面呢？下面是重新按报告的层面截的：

红色圈起来的是病灶，右下红色箭头所指的所在的层面。影像的表现是一样的，不能改变之前的判断。

上面这两处是报告没描述，我自己找的，大概也算是磨玻璃结节。只是更小、风险更低而已。

感悟：

这种病灶切了化验当然也会是报肿瘤性质的，我的意思也不是说永远都不需要开刀，而是随着对肺结节认识的深入，较10多年前更了解它的惰性以生物学行为之后，如何选择最佳的介入时机，这是今天要表达的关键问题。当然不同医生理念可以不同，但我想：肺结节也好，其他疾病的治疗也好，要合适不要过度，头牌医院的引领作用非常重要！如果引领全身医疗方向的医院都在过度治疗之路上狂奔，都计算着手术量排名、绩效收入、科研成果、讲课站台，难怪国家要医疗反腐！我一直认为，大医院的过度扩张是导致过度医疗重要的原因，因为运营成本、人力成本、设备投入都很多，医院的服务对象是病人，所以只能多收病人、多检查、多治疗才能挣更多的钱来维护运转与再投入。而药品的零差价使得药品没有利润后，更导致手术数的攀升以及内科病人治疗的外科化，都是为了追求更多收益。在本例中，影像科的报告虽是正常的，但个人真以为报“高危结节”要慎重，怎样做到既让病人重视，又不吓到病人才是最好的。因为高危分两种：一种是只要不是良性，考虑肿瘤范畴的，就是高危结节；另一种是不处理可能转移或有不良后果的高危。影像科很多时候报的其实只为了表明病灶要考虑肿瘤性质，并不是说马上得手术了。但病人不知道，临床医生会顺着病人的思路引导她接受手术。

后记：

写这篇文章非常忐忑，不知道该不该发，但书写时一气呵成，都是真实心理活动的写照。自己坚持科普与分享，不就是为了想为肺结节的诊疗出力吗？推广自己的肺结节诊疗理念，让老百姓更了解肺结节，更理性面对肺结节，并拒绝过度治疗、过度手术，难道有真实事例摆在面前又畏首畏尾，那不是忘记初心了吗？眼睛一闭，霍出去了，点击发布！

延伸阅读：

《叶建明说结节》对以磨玻璃为表现的多原发早期肺癌的理念：

总体处理12字策略：敌不动、我不动；敌若动、我先动；

外科处理12字策略：能楔不段、能段不叶、能熬再熬；

消融与SBRT策略：有转移扩散风险而又“真”不能耐受手术、坚决拒绝手术的可考虑。

《叶建明说结节》认为：

以磨玻璃为表现的早期肺癌是不同于传统实性密度肺癌的一类新的疾病，它们具有以下特点：相对惰性、发展缓慢、不易转移、容易多发、原因复杂未明多因素综合作用。媒体或医务人员不能将其传统肺癌混为一谈，从而误导扩大磨玻璃肺癌的危险性，导致过度干预。但结友们必要重视、关注、随访，注意其变化。因当其发展后也可达传统肺癌程度的。

《叶建明说结节》认为：

肺多发磨玻璃结节考虑多原发早期肺癌的以后的局部处理方向：外科+消融+SBRT综合运用。

肺多发磨玻璃结节考虑多原发早期肺癌的以后的临床总体12字策略：与磨共舞、有限躺平、重点打击！

肺多发磨玻璃结节考虑多原发早期肺癌的以后的研究方向：局部治疗绝非终极手段，从致病原因或基因缺陷上找原因，并阻断致病因素的作用才能治根。

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