务必收藏丨甲状腺功能解读

甲状腺疾病是一类具有严重危害的代谢性疾病，人群发病率超过5%，是仅次于糖尿病的第二大内分泌疾病，尤其在青壮年人群中和育龄期妇女中甲状腺疾病的发病率高于其他群体。采用合理、有效的检测方法评估患者甲状腺的功能、对于诊断与治疗甲状腺疾病具有非常重要的意义。人体血液中甲状腺激素水平的变化标志着甲状腺功能的改变，但是检验结果形形色色，其中以甲亢、甲减为常见诊断。甲状腺功能检查又被称为甲功检查，是种通过抽血化验进行的内分泌检查。甲状腺功能检查主要包括：

TT3、TT4、TSH、FT3、FT4、TGAb、TPOAb、TRAb。

平时说到的“甲功三项”、“甲功五项”和“甲功八项”就是选取其中几项重要数值来进行检查。 

如果只是做甲状腺功能早期筛查和体检，只需要检查甲功三项就已经足够了，因为这三项指标就足以反应甲状腺功能的情况。但是对于已经存在甲状腺功能异常且在服药的患者，建议检查五项或八项。      

促甲状腺激素（TSH）  

TSH是由垂体前叶产生，呈昼夜节律和脉冲式分泌，傍晚最低，睡眠最高，每天在均值的50%左右波动，是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标，其水平受三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）负反馈调节和神经调节。

TSH的临床应用和分析：    

判断甲状腺功能异常的发生部位（垂体？甲状腺？）。

反映甲状腺功能状况最敏感，但有时落后于游离T4（FT4）的变化，用敏感促甲状腺激素（sTSH）监测正在治疗中的甲亢或甲减，当甲状腺功能（如FT4）恢复到正常时（甚至过量时），TSH水平恢复到正常可能需要更长时间。

不适当TSH分泌：FT4和或游离T3（FT3）增高伴TSH增高，可见于垂体TSH瘤、异源性肿瘤（分泌TSH）和甲状腺激素抵抗综合征（全身或垂体性抵抗）等。

药物影响：多巴胺、皮质醇可显著减少TSH的释放，在使用这些药物时TSH水平可抑制到甲亢水平，生长抑素和5-羟色胺也可使TSH分泌减少。  

疾病状态：在某些非甲状腺疾病和急性精神疾病状态，TSH水平可急剧波动，常使结果难以分析（急性疾病时，TSH值可在0.1~20 mIu/L变化），应待病情稳定后重新评价或连续观察TSH的动态变化。

TSH目标的个体化：左甲状腺素（L-T 4 ）是甲减替代治疗临床常用的药物，不同甲状腺疾病（主要指原发性甲减）需要TSH治疗的目标并不相同，靶向TSH治疗目标也需个体化（表1）。

表1. L-T4替代治疗：个体化靶向TSH治疗目标

不同生理阶段，TSH解读存在差异，其中包括：

新生儿：为适应宫外环境，其出生时TSH释放增加，血TSH可明显升高，出生后2天TSH可升至40 μU/ml，3~4天大部分降至20 μU/ml以下，少数高TSH可持续2~3周；血T3、T4水平出生后很快升高，数小时内升高达正常的3~6倍，1~2天达高峰（T3 300 ng/dl，T4 16μg/dl），1~2周后逐渐下降，约4周后至成人水平。其中，小于胎龄儿的血TSH偏高，T3、T4偏低。测定足跟血TSH（试纸法）是筛查新生儿甲减的最可靠方法，可疑病例的标准是TSH 20~25 mU/L，对可疑病例需进一步测定血清TSH和总T4（TT4）。新生儿甲减诊断标准是：新生儿1~4周期间，TSH>7mU/L，TT4<84 nmol/L（6.5 μg/dl）。采集标本时间应当在产后3~5天内。

妊娠期：受胎盘分泌人绒毛膜促性腺激素（HCG，与TSH有相似结构，具有刺激甲状腺作用）增加的影响，妊娠初期TSH呈下降趋势。妊娠中期血清TSH逐渐升高，妊娠晚期甚至会高于普通人群。高危女性一旦确认怀孕，需进行TSH检测，如果TSH水平为2.5~10 mU/L则检测抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb），根据TSH水平的不同进行相应处理（图1）。

图1. 妊娠期甲状腺功能异常诊治流程

老年人：关于老年亚临床甲减的管理，可参考美国甲状腺协会（ETA）指南，根据年龄是否超过70岁、TSH是否超过10 mU/L来决定不同的治疗策略（图2）。

图2. 老年亚临床甲减管理路径推荐 

总三碘甲状腺原氨酸(TT3)  

TT3大部分在外周组织由T4转化，小部分在甲状腺产生，与甲状腺激素合成有关。

增高：甲亢，T3 型甲亢，高 TBG 血症，医源性甲亢，甲亢治疗中及甲减早期 TT3 呈相对性增高，亚急性甲状腺炎等。

降低：甲减，低 T3 综合征 (见于各种严重感染，慢性心、肾、肝、肺功能衰竭，慢性消耗性疾病等)，低 TBG 血症等。　

四碘甲状腺原氨酸（TT4）

TT4由甲状腺产生，与甲状腺激素合成有关，在血清中以与蛋白结合的方式存在，其中大部分与甲状腺激素结合球蛋白(TBG)结合，但是血清中TBG和蛋白与激素结合力的变化均会影响测定的结果。如妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎等可引起TBG升高，进而引起TT4升高.

升高:常见于甲状腺功能亢进

降低:常见于甲状腺功能减退

雄激素、低蛋白血症、糖皮质激素等可引起TBG降低、使TT4降低。

FT3、FT4

FT3、FT4 是 T3、T4 的生理活性形式，是甲状腺激素代谢状态的真实反应，比 TT4、TT3 更灵敏。FT4 水平代表了血清中 T4 代谢活性部分，反应了激素产生「甲状腺分泌，甲状腺外 T4 向 T3 的转化」和激素清除「血管外转运代谢」的真实状态。     

FT3 与 TT3 的关系不如 FT4 和 TT4 那样密切，由于机体可通过增加 T4 向 T3 转化以维持血清 FT3 水平，因此 FT3 对于甲亢的诊断价值不如 FT4。  

TgAb

甲状腺球蛋白（Tg）是甲状腺滤泡上皮细胞合成和分泌的可溶性的碘化大分子糖蛋白（600 Ka），主要是以胶体形式贮存于甲状腺滤泡腔中，正常人血清中含量极微 (10~40 ng/mL)。  

在致病因素作用下，Tg 从甲状腺滤泡内溢入血液，则可作为抗原产生 TgAb。TgAb 是人的各种自身抗体中最典型的器官特异性抗体，以 IgG 为主，IgA 和 IgM 占少数。

90~95% 的 HT 患者、65% 左右的原发性甲减以及 40~90% 甲亢患者 TgAb 阳性（TgAb 的滴度及阳性率在 Graves 甲亢初发和复发的患者中会显著升高）。另有 20~30% 的结缔组织病患者以及 42.86% 的甲状腺癌患者 TgAb 亦为阳性。

（1）TgAb 也是 AITD 的标志性抗体，多伴随 TPOAb 同时出现；

（2）在 GD 中 TgAb 的阳性率低于 TPOAb；

（3）TgAb 阳性可能作为预测甲状腺结节良、恶性风险的指标。研究发现，在 TgAb ≥ 500 IU/mL 的甲状腺结节患者中，甲状腺癌患病率是 TgAb 阴性的 2.5 倍，提示 TgAb 滴度越高，甲状腺结节为恶性的可能性越大;

（4）TgAb 与分化型甲状腺癌（DTC）：

① TgAb 阳性是 DTC 的独立危险因素；

② TgAb 阳性的 DTC 患者 131I 治疗效果差；

③ 预测 DTC 的复发。在手术联合 131I 治疗后的早期（6~12 个月），TgAb 浓度变化可用来预测疾病复发，在 6~12 个月 TgAb 下降超过 50% 的患者预后最好，而升高者预后最差；

④ 预测 DTC 远处转移：在 TgAb 阳性的 DTC 患者中，淋巴结转移更为多见。

TPOAb

TPO 是一种糖基化血红素蛋白，是甲状腺激素合成的关键酶。一般情况下 TPO 位于甲状腺的滤泡上皮细胞膜上，当各种因素引起细胞结构破坏时，可促使甲状腺组织合成 TPOAb。  

90~95% 的自身免疫性甲状腺疾病（AITD）患者、70~80% 的 Graves 病（GD）患者和 10~15% 的非 AITD 患者可检测到 TPOAb。

（1）TPOAb 是 AITD 的标志性抗体，是诊断桥本甲状腺炎（HT）不可或缺的临床指标。HT 中 TPOAb 参与甲状腺组织破坏的过程，与甲减的发生相关。

（2）TPOAb 是诊断无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎（PPT） 等重要依据。

（3）70~80% 的 GD 患者 TPOAb 阳性，其可作为 GD 诊断的佐证，特别是对于 TRAb 阴性的病例。GD 患者存在高滴度的 TPOAb 提示并存 HT（桥本甲亢  GH)。

（4）预测药物治疗引起甲功异常的危险性：可预测应用 α-干扰素、IL-2、锂制剂和胺碘酮等药物治疗期间出现甲减的风险；

（5）是桥本脑病发生的原因；

（6）TPOAb 在慢性荨麻疹、白癜风、银屑病、系统性红斑狼疮、干燥综合征等自身免疫性疾病中检出率较高。因此，有专家建议将 TPOAb 等甲状腺抗体纳入自身免疫疾病的常规检查；

TRAb

TRAb是诊断GD的主要指标。TRAb主要有3种抗体亚型，与甲状腺功能相关的抗体包括TSH受体刺激性抗体(TSAb)和阻断性抗体(TBAb)。TSAb与TSH受体(TSHR)结合，促进甲状腺激素合成、甲状腺滤泡细胞增殖。95%未经治疗的GD患者TSAb阳性。TSAb激活眼眶成纤维细胞和前脂肪细胞表面TSHR，可致透明质酸合成和脂肪生成增多，引起GO。TBAb与TSHR结合，阻断TSH对甲状腺滤泡细胞的刺激作用，导致甲状腺功能减退症(甲减)。

参考文献：

[1]姜绯.临床实验室检查结果解读甲状腺功能的临床检测意义[J].中国实用乡村医生杂志.

[2]中华医学会检验医学分会《甲状腺疾病诊断治疗中实验室诊断项目的应用建议》

[3]中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会等．甲状腺功能减退症基层诊疗指南（2019年）．中华全科医师杂志. 2019, 18 (11):1022-1028.

[4]《中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南》中华内分泌代谢杂志,  2022,38(8) : 700-748

本文综合自：医学文献、中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）叶山东 、丁香园内分泌时间 ，如果侵害了您的合法权益，请及时联系我们进行删除。

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